1、經腹行改良Heller手術治療賁門失弛緩癥64例         【摘要】  目的 總結經腹改良Heller手術和附加抗反流裝置治療賁門失弛緩癥的手術經驗及療效。 方法 全組采集我院19862006年病例64例。行單純改良Heller手術（以下簡稱單純組）16例，行改良Heller手術并附加抗反流裝置（以下簡稱抗反流組）48例。 結果 全組病例無食管及胃黏膜破裂，術后除單純組發生反流性食管炎7例，癥狀改善不明顯1例外，其余患者均癥狀改善，體重增加，抗反流組無反流性食管炎發生。 結論 經腹改良Heller手

2、術附加抗反流裝置治療賁門失弛緩癥，手術操作簡單易行，創傷小，并發癥少，可有效預防術后反流性食管炎、黏膜微小損傷及瘺的發生，手術療效滿意。 【關鍵詞】  抗反流裝置； 賁門失弛緩癥；改良Heller手術   1913年海勒（Heller）首倡食管下段雙側肌層切開治療賁門失弛緩癥。后改良為常用的食管下段賁門肌層切開術。此法操作簡單、效果好，但因有黏膜破裂致感染、憩室形成、術后食管狹窄致癥狀復發、反流性食管炎等并發癥，故不少學者2，3設計了多種新術式來克服上述并發癥，并取得了較好的效果。 我科從19862006年經腹行改良Heller手術及附加抗反流裝置治療賁門失弛緩癥

3、64例，體會如下。    1 資料與方法   1.1 一般資料 全組64例，男41例，女23例；年齡1256歲，平均34歲；病程半年20年；平均住院天數18天。   1.2 臨床表現 全組均有不同程度的吞咽困難和體重下降。其中23例伴有食后嘔吐、溢食，16例有胸骨后阻塞感或疼痛感。   1.3 食管鋇劑造影 全組64例均有鋇劑通過賁門受阻，賁門狹窄呈鳥嘴或鼠尾樣改變，上端食管明顯擴張。   1.4 纖維食管鏡檢查 全組有39例行術前食管鏡檢，賁門口受阻者36例，不同程度食管炎27例。&

4、#160;  1.5 食管測壓 我院采用的是合肥凱利光電科技有限公 司生產的SDJ-8D8型食管動力檢測儀。全組有18例行術前食管測壓，測得食管下段括約肌壓力（LESP）3040mmHg有7例，4060mmHg有11例，食管下段括約肌松弛率（LESRR）在60%70%之間，食管下段括約肌長度（LESL）為35cm。   1.6 手術方式 本組64例，行單純改良Heller手術16例、行改良Heller手術附加抗反流裝置48例。均取左上腹旁正中切口，上達劍突，探查后將肝左葉右翻，顯露胃賁門部及食管裂孔，顯露困難時可將肝左葉的三角韌帶予以離斷。切開膈食管裂孔處的腹膜返

5、折，手指經食管裂孔伸入縱隔內，游離食管并在賁門處繞一紗布條，邊向下牽拉邊游離食管下段，將賁門連同食管下段牽引至腹腔。小心切開食管及賁門部肌層，使黏膜向外膨出。仔細做黏膜外剝離，超過食管周徑的一半。切開食管下段肌層長度56cm為益，向上切至食管擴張段12cm，向下切開胃底漿肌層長約1cm，并做黏膜外剝離，使黏膜充分膨出。檢查黏膜是否有破裂，如見小氣泡溢出，則用小圓針細絲線間斷修補。將胃底切端上提與食管切端頂部行折疊縫合，胃底漿肌層與食管下段肌層行對邊間斷縫合（仿賁門成形術縱切橫縫法1），使胃黏膜與食管黏膜疊加形成一尖端向下的皺襞，即具有抗反流作用的活瓣裝置。   

6、2 結果   全組病例無食管及胃黏膜破裂，術后除單純組發生反流性食管炎7例，癥狀改善不明顯1例外，其余患者均癥狀改善，體重增加，抗反流組無反流性食管炎發生。3個月后復查食管鋇劑造影，鋇劑通過食管下段、賁門口順利，上端擴張食管恢復至正常管徑，取得了滿意的臨床療效（見表1）。術后隨訪半年7年不等，失訪6例（單純組2例，抗反流組4例），隨訪率為91%。表1 治療結果   3 討論   3.1 診斷 賁門失弛緩癥的診斷主要根據臨床表現，典型的食管鋇餐表現。食管鏡檢可鑒別炎性或腫瘤引起的狹窄。食管測壓對診斷有特異性。主要表現為吞咽時食管下段括約

7、肌（LES）松弛障礙，LESP增高，食管體部缺乏推進性蠕動波，代之以不同程度的自發收縮波，LESP高于胃內壓。            3.2 經腹手術優點 經腹手術有以下優點：（1）手術創傷小，對心肺功能基本無影響，避免了開胸術后的并發癥，適宜有心肺功能不全者。手術出血少，平均少于100ml，無需輸血。（2）本癥患者多為消瘦體型，經腹手術術野顯露清楚，不損傷膈肌，操作簡單易行，且不影響食管肌層的切開長度。（3）采取經腹手術，病人的精神壓力小，容易接受。   3.3 經腹手術要

8、點 （1）防止復發：因術前食管測壓顯示LESL最長為5cm，所以筆者認為食管肌層切開長度不少于5cm。一般以肌層切開至食管擴張段12cm為宜。能否避免復發主要取決于食管及賁門部肌層是否完全切開。黏膜外游離應達食管周徑1/2以上，使黏膜完全膨出。（2）防止反流：為避免切斷Helvetices環造成反流，胃底漿肌層切開長度一般不超過12cm。胃壁與食管下段肌層切開后，行漿肌層對肌層縱切橫縫。橫縫后胃黏膜與食管黏膜疊加形成一尖端向下的皺襞，該皺襞在賁門前構成一具有抗反流作用的活瓣裝置，可有效地防止反流，同時疊加縫合后可預防黏膜微小損傷及瘺的發生。   總結本組病例，筆者認為經腹改

9、良Heller手術附加抗反流裝置治療賁門失弛緩癥，手術操作簡單易行，創傷小，并發癥少，可有效預防術后反流性食管炎的發生，手術療效滿意。【參考文獻】  1 黃志強.外科手術學.北京：人民衛生出版社,1975,360-361.2 王長春.改良Heller手術治療賁門失弛緩癥.實用外科雜志,1987,9:469.3 楊捷生. 經腹腔行改良Heller手術治療賁門失弛緩癥. 腹部外科,1992,5:166.4 于永顯.Heller氏手術附加食管胃底固定術治療賁門失弛緩癥.中華外科雜志,1984,22:230-231.5 蔣耀光.賁門成形加胃底折疊治療食管失弛緩癥.胸心血管外科雜志,1986, 2:38-40.6 徐啟明.賁門失弛緩癥的外科治療.中華胸心血管外科雜志,1993,9:98-99.7 許國銘.現代消化病學,北京:人民軍醫出版社,1999,627-632.8 蔣儉, 李建業, 曾多,等. 經腹手術治療賁門失弛緩癥的探討. 北京醫學,2002,24:378-380.9 Dunphy JE, Way LW, Schaubert LV. Current Surgical Diagnosis Treatment,1981,5:367.10 Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS,et