1、病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.急性或亞急性起病，病前13周有/無病毒感染史。2.主要表現為發熱、頭痛、癲癇發作、精神改變、意識障礙和/或神經系統定位體征等腦實質受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。腦脊液壓力正常或升高，白細胞和蛋白質正常或輕度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結核菌和真菌感染依據。（三）治療方案的選擇。根據臨床診

2、療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.抗病毒治療；2.糖皮質激素治療；3.抗生素治療；4.對癥支持治療。（四）標準住院日。重癥或并發癥嚴重者68周，輕癥34周。（五）進入臨床路徑標準。必須病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時或治療過程中出現昏迷者進入重癥病毒性腦炎路徑，否則進入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項目。的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據病情復查；（4）腦電圖；（

3、5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤全項及相關免疫學檢查；（2）并發其他感染患者行分泌物或排泄物細菌/真菌培養及藥敏試驗；（3）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據癲癇發作類型選用。4.糖皮質激素：地塞米松或甲基強的松龍等。5.抗菌藥物：經驗性用藥或根據病原學結果合理用藥。6.對癥治療和防治并發癥相關藥物。 （八）出院標準。，神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復。2.并發癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。患者出

4、現呼吸肌麻痹，需機械通氣治療；頻繁癲癇持續發作；嚴重感染等并發癥須進入ICU治療。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：34周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善輔助檢查 評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或復查時間 初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療 完成上級醫師查房記錄 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相

5、關檢查結果重點醫囑長期醫囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據病情下達臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、血氣分析，痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項） 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強）主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執行醫囑 嚴密觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 上級醫師查房 書寫病程記錄 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 患者復查抽血項目中異常的檢查 腰穿檢查（首次或復查） 病情穩定者預約康復科評估，并制

6、訂康復計劃 三級醫師查房 根據患者病情調整治療方案和檢查項目 完成上級醫師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 相關科室會診 復查結果異常的化驗檢查 上級醫師查房 根據患者病情調整治療方案和檢查項目 神經科查體，評價神經功能狀態 完成上級醫師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 相關科室會診 復查結果異常的化驗檢查重點醫囑長期醫囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據病情下達臨時醫囑： 腦脊液檢查 復查異常化驗 依據病情需要下達長期醫囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據病情下達臨時醫囑： 復查異常化驗 依據病情需要下達長期醫囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據病情下達臨

7、時醫囑： 復查異常化驗 依據病情需要下達主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要診療工作 三級醫師查房、神經功能評估 根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目 完成上級醫師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 相關科室會診 復查頭顱CT或頭顱MRI 復查腰穿 主管醫師

8、查房、了解患者治療反應 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項 患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 一級護理 用藥依據病情下達臨時醫囑： 必要時復查血常規、生化及異常化驗項目 復查腰穿長期醫囑： 依據病情下達臨時醫囑： 通知明日出院 出院帶藥 囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時

9、間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：68周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及常規體格檢查 昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分 向患者家屬告知病情、檢查結果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知 簽署授權委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書 評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，

10、確定首次或復查時間 氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣 上級醫師查房，初步確定治療方案 完善輔助檢查 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療 完成上級醫師查房記錄 必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑： 特級護理 留置鼻胃（腸）管 腸內（外）營養支持治療 用藥依據病情下達臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 動脈血氣分析 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項） 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強）主要護理工作 入院宣教及護理評估 向家屬交待重癥病房各

11、項制度及注意事項 正確執行醫囑 嚴密觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 主管醫師查房 書寫病程記錄 昏迷量表評分 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 根據血氣及病人情況調整呼吸機參數 復查抽血項目中異常的檢查 腰穿檢查（首次或復查） 上級醫師查房 根據患者病情調整治療方案和檢查項目 完成上級醫師查房記錄 根據血氣及病人情況調整呼吸機參數 氣管切開或拔管評估 向患者家屬介紹病情及相關檢查結果 相關科室會診 復查結果異常的化驗檢查 三級醫師查房 根據患者病情調整治療方案和檢查項目 神經科查體，評價神經功能狀態

12、 完成上級醫師查房記錄 向患者家屬介紹病情及相關檢查結果 氣管插管拔管或氣管切開 相關科室會診 復查結果異常的化驗檢查重點醫囑長期醫囑： 特級護理 留置鼻胃（腸）管 根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療方法 氣道管理 用藥依據病情下達臨時醫囑： 腦脊液檢查 動脈血氣分析 復查異常化驗 依據病情需要下達長期醫囑： 特級護理 留置鼻胃（腸）管 根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療方法 氣道管理 用藥依據病情下達臨時醫囑： 復查異常化驗 動脈血氣分析 依據病情需要下達長期醫囑： 特級護理 營養支持治療 氣道管理 用藥依據病情下達臨時醫囑： 復查異常化驗 必要時查動脈血氣分析 依據病情

13、需要下達主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第1528天住院第2934天住院第3540天主要診療工作 三級醫師查房、神經功能評估 根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目 完成上級醫師查房記錄 氣道管理（如氣管切開患者，繼續調整呼吸機參數） 鼻胃（腸）管拔管評估 抗癲癇藥物方案調整 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

14、相關科室會診 復查腦電圖 復查頭顱CT或頭顱MRI 復查腰穿 必要時行相關檢查除外其他原因引起的腦炎 主管醫師查房、了解患者治療反應 鼻胃（腸）管拔除 根據病情調整呼吸機使用并評估 氣道管理 向患者及家屬告知病情，作好出院前期準備 氣道管理重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 特級護理或一級護理 營養支持治療 用藥依據病情下達臨時醫囑： 復查腦電圖 復查頭顱CT或頭顱MRI 復查腰穿長期醫囑： 依據病情下達臨時醫囑： 必要時撤除鼻胃（腸）管長期醫囑： 依據病情下達臨時醫囑： 必要時撤除鼻胃（腸）管主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前

15、按時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措施到位 特殊心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4155天住院第4256天主要診療工作 主管醫師查房、了解患者治療反應 通知患者及其家屬明天出院 向患者家屬交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 再次向患者及家屬介紹病情、出院后注意事項 患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑： 依據病情下達臨時醫囑： 通知明日出院 出院帶藥 囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作 觀察病情變化同前 按

16、時評估病情，相應護理措施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫生簽名成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑（2010年版）一、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續狀態）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-癲癇病分冊（2007年）和國際最新癲癇持續狀態指南（2010年）。經典癲癇持續狀態定義為癲癇發作超過30min或兩次/兩次以上間斷發作，發作間期無意識恢復。但GCSE按實際操作定義執行，即發作超過5mi

17、n以上或兩次/兩次以上發作，發作之間無意識恢復。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內環境穩定，注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實驗室檢查：血常規、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析、心電圖、X線胸片等。（3）病因檢查：根據病史和體格檢查進行相應臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負荷劑量10mg20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發作未終止者，15-30min

18、后重復注射一次。發作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負荷劑量15mg/kg30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min6mg/kg/min；發作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時后口服丙戊酸鈉替換；發作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負荷劑量10mg/kg20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發作仍持續者可追加5mg/kg10mg/kg，此時須進入具有監測與救治條件的重癥監護病房；發作終止者可予維持劑量2mg/kg/d4mg/kg/d，24小時后口服苯巴比妥替換；發作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達唑侖/異丙酚

19、。咪達唑侖首次負荷劑量，靜脈推注；維持劑量，若有條件應當以EEG出現爆發抑制模式至少24h為目標。異丙酚首次負荷劑量1mg/kg3mg/kg，根據發作情況和EEG結果，必要時追加1mg/kg2mg/kg；維持劑量4mg/kg/h10mg/kg/h，以EEG出現爆發抑制模式至少24h為目標；24小時后改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥物治療治療期間，持續監測呼吸、心電，并在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協助。治療：根據患者具體請況選擇合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標準住院日為714天，難治性癲癇持續狀態和需要病因治療可適當延長住院時

20、間。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續狀態疾病編碼。2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：血常規、尿常規、便常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功能、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頭顱影像學檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監測。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續狀態。注意事項：注意說明書的禁忌證和不良反應，特別是老年

21、群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當減少AEDs劑量。（3）過敏體質患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導作用。（5）應用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（6）用藥過程中可能出現異丙酚輸注綜合征，表現為嚴重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰竭，甚至死亡。因此，須密切監測乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。（八）出院標準。1.GCSE終止，病因明確，病情穩定。2.抗癲癇藥物的不良反應糾正，

22、進一步治療方案確定，神經功能評估完畢。（九）變異及原因分析。癲癇發作可能為非癇性發作，經住院檢查和觀察后排除GCSE。二、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續狀態（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：714天時間住院第1天主要診療工作 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫） 基礎生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫） 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案 糾正內環境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查體 查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖、血藥

23、物濃度等 初步診斷，包括SE發作類型、發作特點，查尋潛在病因及誘發因素 開化驗單（血常規、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析）及相關檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等） 完成病程記錄等病歷書寫 難治性SE 準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監測及呼吸機床旁準備 發作控制后進行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價 及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃重點醫囑長期醫囑： 神經科重癥護理常規 特級護理 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）臨時醫囑： 生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫） 靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE 迅速糾正內環

24、境紊亂 檢查：血常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功能、心電圖 服抗癲癇藥物者行血藥濃度測定 腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療 補液：生理鹽水 難治性SE有條件的轉NICU 難治性SE有條件的行腦電圖實時監測 難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機械通氣主要護理工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況） 書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作起始部位、持續時間、發作間隔；發作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁） 做好防御措施（床檔保

25、護套、準備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度） 做好發作護理：扶持患者側臥，頭偏向一側以防誤吸，發作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單 協助做好檢查前準備疾病變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第34天主要診療工作 三級醫師查房，書寫查房記錄 明確癲癇持續狀態分類及病因診斷 記錄并分析發作特點 根據患者病情、輔助檢查結果等確認或修正治療方案，進行藥物調整，SE控制后予以AEDs維持用藥 復查相關化驗結果，及早發現和逆轉藥物不良反應 不明原因患者必要時行腰穿檢查 發作不對稱或病因不明者，行頭顱CT 肺部感染患者根據病情查胸片

26、、血常規，予以抗生素治療 及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關檢查結果 上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄 記錄臨床發作，發作終止后行意識及神經功能評估 必要時修正診斷和治療方案 必要時行頭顱MRI和發作間期腦電圖檢查 根據發作情況及檢查結果進行藥物調整 逆轉可能出現的藥物不良反應 及時與家屬溝通，向家屬介紹相關檢查結果及下一步診療計劃重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 一級護理 盡早腸道營養 SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效 肺部感染患者根據病情予以抗菌素治療臨時醫囑（必要時）： 頭顱影像學檢查頭顱CT 腦電圖實時監測 不明原因者行腰穿腦脊液檢查 復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分

27、析、凝血功能等 胸片 痰培養 發熱患者物理降溫 發作控制患者擬行脫機長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 口服抗癲癇藥物臨時醫囑（必要時）： 腦電圖監測 復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能 復查痰培養 發熱患者行物理降溫 發作控制患者擬行脫機主要護理工作 運用安全流程，進行安全護理 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作持續時間、發作間隔；發作后立即評估定向力、言語、四肢運動及有無損傷） 協助做好檢查前準備 書寫護理記錄 做好安全護理 記錄發作情況 書寫護理記錄 針對具體情況做個體化調整疾病變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護

28、士簽名醫師簽名時間住院第512天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作 三級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察癲癇發作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物 NICU患者脫機成功或意識好轉，擬轉普通病房 向家屬介紹相關檢查結果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計劃 上級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄 根據發作類型調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 復查肝腎功能、電解質、血常規 書寫病程記錄及出院小結 向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項 轉科病人書寫轉科錄 向患者及家屬介紹出院后注意事項 患者辦理出院手續，出院 轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑：

29、 神經科護理常規 一/二級護理飲食 口服藥物臨時醫囑： 轉科（由NICU轉普通病房者）長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 口服藥物臨時醫囑： 明日出院或轉科出院醫囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 做好安全護理 督導服藥，避免自行用藥、減藥及停藥 記錄發作情況 書寫護理記錄 健康教育：針對具體情況做個體化指導 做好出院指導遵醫囑進行用藥指導選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害指導定期癲癇門診隨診 完成出院護理病歷書寫 健康教育 出院帶藥及服藥指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期癲癇門診復診病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，

30、原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名肌萎縮側索硬化臨床路徑（2010年版）一、肌萎縮側索硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肌萎縮側索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，縮寫為ALS，ICD-10：G12.2）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）；中華醫學會神經病學分會-肌萎縮側索硬化診斷標準（草案）（中華神經科雜志2001,34（3）:190-193;3）。1.必備神經癥狀和體征：（1）下運動神經元病損特征（包括目前臨床表現正常而肌電圖異常者）。（2）上運動神經元病損特征。（3）病情逐

31、步進展。診斷：（1）肯定ALS：4 個區域（腦、頸、胸、腰骶神經支配區）中，3 個區域有上、下運動神經元病損的癥狀和體征。（2）擬診ALS：3 個區域有上、下運動神經元病損的癥狀和體征。（3）可能ALS：1 個區域有上、下運動神經元病損癥狀和體征，或在23個區域有上運動神經元病損的特征。2.其他輔助檢查：血肌酶譜正常或輕度升高；血免疫球蛋白和補體在正常范圍。腦脊液常規檢查正常或蛋白輕度增高。肌電圖提示廣泛神經源性改變，但神經傳導速度正常。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。本病目前尚無特效治療方法，但對癥治療可減輕患者病痛和改善生活質量。吞咽

32、困難者須加強營養，必要時管飼喂養。肢體活動受限者須適當增加體療或理療。呼吸肌麻痹者須機械通氣維持呼吸。（1）機械通氣。（2）營養支持。主要對球麻痹的吞咽困難和飲水嗆咳患者予以管飼（鼻胃管/鼻腸管/經皮內鏡下胃造口）喂養。（1）口服維生素E和輔酶Q10等。（2）有條件者可服用利魯唑等。（四）標準住院日為1421天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G12.2肌萎縮側索硬化疾病編碼。2.具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶、感染

33、性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片、肌電圖（常規、分段傳導速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI。2.選擇檢查項目：（1）腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡；（2）免疫及代謝指標篩查：免疫五項、風濕三項、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補體、血沉、抗“O”、 甲狀腺功能；（3）頭顱MRI；（4）腰穿腦脊液檢查：常規、生化。（七）選擇用藥。1.口服或肌注大劑量維生素B12，口服肌酐等。2.有疼痛者服用加巴噴丁。3.延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。 （八）出院標準。1.臨床診斷明確，暫時排除其他疾病。2.沒

34、有需要住院治療的并發癥。（九）變異及原因分析。1.合并惡性腫瘤，或伴有嚴重并發癥患者，轉入相應臨床路徑診治。2.發生呼吸肌麻痹需機械通氣治療，由此延長住院時間，增加住院費用患者轉入相應臨床路徑。二、肌萎縮側索硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肌萎縮側索硬化（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 評估患者的吞咽和呼吸功能 完善輔助檢查 做出初步診斷 初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹） 完成首次病程記錄和病歷資料 上級醫師查房 肌力檢查 實施檢查項

35、目并評估檢查結果 根據患者病情制定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案 主任醫師查房 肌力檢查重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 根據病情一/二級護理 藥物臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查 心電圖、胸片、頸椎或腰椎MRI 預約肌電圖 必要時預約頭顱MRI 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣。長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 藥物臨時醫囑（必要時）： 腰穿 根據檢查結果，選擇腫瘤相關篩查，免疫及代謝指標篩查 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 藥物臨

36、時醫囑： 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣主要護理工作 觀察患者一般狀況 營養狀況 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執行醫囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執行醫囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第46天住院第713天住院第1421天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 肌力檢查 觀察治療后有病情有無變化 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 向患者交代出院注意事項

37、通知出院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后注意事項及治療方案重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 藥物長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 藥物臨時醫囑： 復查異常化驗指標 輔助藥物治療 通知患者明日出院出院醫囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 嚴格執行醫囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執行醫囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名急性橫貫性脊髓

38、炎臨床路徑（2010年版）一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。（二）診斷依據。根據2002年急性橫貫性脊髓炎的診斷標準和分類（橫貫性脊髓炎工作組）。1.診斷標準：（1）急性發病的脊髓運動、感覺和自主神經功能障礙。（2）癥狀和體征累及雙側，但不一定對稱。（3）有明確的感覺平面。（4）神經影像學檢查排除脊髓壓迫癥（MRI/脊髓造影術）。（5）腦脊液白細胞正常/增多或IgG指數降低/增高；脊髓MRI陰性/釓增強改變。若發病早期無炎性證據者,可于發病后27天重復腰椎穿刺和MRI檢查。（6）病情在發病4小時

39、至數天達到高峰。2.排除標準：（1）近10年脊髓放射治療病史。（2）脊髓前動脈血栓形成臨床表現。（3）脊髓動靜脈畸形的MRI表現（脊髓表面顯示異常流空現象）。（4）結締組織病的血清學或臨床證據。（5）感染性疾病的神經系統表現。（6）多發性硬化的頭顱MRI表現。（7）視神經炎的病史和表現。完全符合上述診斷標準，且不具備任一排除標準患者可明確診斷為急性橫貫性脊髓炎。不完全符合上述診斷標準，但高度懷疑急性橫貫性脊髓炎患者，可診斷為可能急性橫貫性脊髓炎。（三）治療方案的選擇。根據第6版神經病學（賈建平主編，人民衛生出版社，2008）。1.一般治療。2.藥物治療。3.康復治療。（四）標準住院日為46周。

40、（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G37.3急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的檢查與治療。3.發病28天的脊髓炎或可能為橫貫性脊髓炎患者不再進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、便常規、心電圖、X線胸片；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）血抗核抗體、ENA、類風濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等；（4）頭顱及脊髓MRI平掃與強化；（5）腰穿腦脊液檢查：常規、生化、細胞學檢查、IgG

41、指數,寡克隆區帶、24小時IgG合成率；（6）誘發電位（視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位）；（7）視力、視野和眼底檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）腰穿腦脊液檢查：TORCH、萊姆抗體等；（2）必要時行脊髓血管造影檢查；（3）視覺誘發電位異常時行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。（七）選擇用藥。1.首選甲基強的松龍或地塞米松沖擊治療，同時予以鈣劑預防骨質疏松。甲基強的松龍沖擊治療，500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3-5天，或應用地塞米松治療，10-20mg靜脈滴注，每日一次，連用7-14天。之后改用潑尼松口服，60mg/d，維持4-6周逐漸減量停藥。2.必要

42、時可予丙種球蛋白靜脈輸注。可按每公斤體重0.4g計算，靜脈滴注，每日一次，連用3-5天。3.可選用維生素B族等神經營養藥物。4.可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療。5.可選用血管擴張藥物。6.并發感染者，合理應用抗菌藥物。7.預防治療應激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護劑。（八）出院標準。1.病情改善或平穩。2.MRI復查病變穩定或比治療前改善。3.沒有需要繼續住院治療的并發癥。（九）變異及原因分析。1.某些疾病（視神經脊髓炎、多發性硬化、播散性腦脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管畸形、結締組織病和特殊感染類疾病等）在發病早期可有急性橫貫性脊髓炎的表現，但隨著病程的進展，出現各自特征性表現，因此入院時

43、初步診斷為急性橫貫性脊髓炎的患者可進入路徑（寬進），但入院12周內應對不符合該診斷的患者進行修正診斷（嚴出），并退出路徑/轉入其他相應疾病路徑。2.危重癥患者因呼吸肌麻痹而需機械通氣，或因嚴重感染等并發癥而需特殊治療時，需轉入重癥監護病房，進入相關路徑。二、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性橫貫性脊髓炎（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：2842天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI 醫患溝通 完善檢查 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記

44、錄 上級醫師查房 實施檢查項目并追蹤檢查結果 預約康復治療師會診，確定康復治療方案 向家屬交待激素治療的利弊并征得家屬知情者同意后開始激素治療 根據病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉入其他相應疾病路徑。重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 二級護理 可以留置導尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療 維生素B族等神經營養藥 可選用血管擴張藥臨時醫囑： 血、尿、便常規、心電圖、胸部正側位片、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 查視力、視野、眼底 預約康復治療 預約誘發電位（視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位） 預約

45、頭顱及脊髓MRI平掃+強化 可選擇預約脊髓血管造影 可選擇血抗核抗體、ENA、類風濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等長期醫囑： 神經科護理常規 二級護理 可以留置導尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療 應用甲基強的松龍沖擊治療 必要時可予丙種球蛋白靜脈輸注 可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療 繼續維生素B族等神經營養藥、血管擴張藥 預防治療應激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護劑 預防骨質疏松，加用鈣劑臨時醫囑： 腰穿腦脊液檢查 對癥處理 可選擇誘發電位異常時行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。 必要時脊髓血管造影除外脊髓血管畸形主要護理工作 入院評估 病情觀察 正確執行醫囑 病情觀察

46、 正確執行醫囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天住院第4-14天主要診療工作 上級醫師查房 初級神經康復治療 根據病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉入其他相應疾病路徑 三級醫師查房 評估患者治療效果 藥物及神經康復治療 根據病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉入其他相應疾病路徑重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 二級護理 留置導尿等對癥處理 繼續應用激素或丙種球蛋白治療 繼續抗病毒治療 繼續維生素B族等神經營養藥、血管擴張藥 繼續預防激素不良反應用藥臨時醫囑： 對癥處理 根據病人全身狀況決定補充

47、檢查項目長期醫囑： 神經科護理常規 二級護理 留置導尿等對癥處理 調整激素或繼續丙種球蛋白治療 繼續抗病毒治療 繼續維生素B族等神經營養藥、血管擴張藥 繼續預防激素不良反應用藥臨時醫囑： 必要時可復查腰穿 必要時可復查血常規及血肝腎功能、電解質、血糖、血脂等主要護理工作 病情觀察 正確執行醫囑 護理措施到位 病情觀察 正確執行醫囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第15-41天住院第42天（出院日）主要診療工作 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院（如激素治療效果不佳等），在“病程記錄”中說明原因和繼續治療方案 根據病情以及輔助檢查回報進行修正診斷，并退出路徑/轉入其他相應疾病路徑 向患者家屬交待出院注意事項 通知住院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知患者出院后激素減量方案以及如果復發或出現新的其他癥狀時及時就診重