1、偏癱的步態分析來源：劉傳雪的日志偏癱是指由于腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤術后引起的運動中樞受損導致對側軀體運動障 礙。許多患 者有明顯缺陷和畸形，表現為異常的步態、行走速度緩慢、費力、穩定性差等通過康復治療，患者的 步態可以得到改善。1步態分析步態分析由5個部分組成，包括觀察形成行走動作的特定變量和反映步態動力學所產生的效果兩部分。觀察形成行走動作的特定變量有:動作分析(motion analysis) 確定每個關節動作的大小和時值；動態肌電圖(dy namic electromyography)確定肌肉活動在步態周期中的發生時間和相對強度；測力板試驗(force plate)確定下肢承重所經受

2、的負荷變化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗測量(energy cost measurement) o后兩者用于反映步態動力學所產生的效果。每個患者步態異常的程度不同，分析的方法也不同，一般作觀察式步態分析(observational gait analysis)應檢選出主要的步態異常，然后確定進一步檢查的項目。觀察式步態分析時，一方面將所觀察的一側下肢在步態周期中按功能分為不同的期,通常為8個期，即開始觸地期(initial contact, IC) 、承重反應期(loading response,LR)、站立中間期(midstanee, mst)、站立終末期(termi

3、nal stanee, Tst) 、擺動前期(preswing, Psw)、開始擺動期(initial swing, Isw)、中間擺動期(Midswing, Msw)和終末擺動期(terminal swing , Tsw),前5個期為站立期的連續5個不同的階段，后3個期為擺動 期的連續3個不同階段；另一方面將偏癱患者與行走有關的身體部分，包括軀干、骨盆、骯、膝、踝、 足趾一一作仔細觀察，步態各期出現的異常動作，即病理性步態的外在表現，是直立行走的肌肉在上 運動神經元受到損害后，出現下運動神經元及其所支配的肌肉活動 失去控制，導致肌張力增加，肌協 調收縮功能障礙，并可由動態肌電圖證實。偏癱步態

4、具 體表現如下：開始觸地期：缺乏足跟著地， 而是前足、或整個足底、或足底外側緣著地，這是由于足背屈不足，伸膝不完全或足內翻所致。承重反應期：踝關節過度跖屈，呈馬蹄足，可能是由于跟腱攣縮，或由于持久而過度的小腿三頭肌活動，使前足首先著地，正常足跟著地的搖滾動作喪失，使步態不平滑。正常脛骨在足跟處搖滾 向前運動比大腿向前運動快，引起膝屈曲，而偏癱病人吸收緩沖體重沖力的膝屈曲消失。前足著地反 而給脛骨產生向后的推力，妨礙身體向前推進和利用下肢的動量向前，使能量消耗增加。足內翻多由 于脛前肌在擺動期過度活躍，或小腿三頭肌提前活動引起。足外側緣著地使負重面不穩定。當髓內收15。跖屈肌過度活動、共濟失調、

5、本體感覺受損時，可引起患足在健足前方著地，易致內翻損傷或不穩跌倒。中間站立期：由于攣縮、過度屈肌活動和強力的伸展模式，正常踝關節從位至大約10。背屈位的轉移動作消失，患者不能將體重從足跟轉移到前足，并出現兩種代 償方式。如果膝活動度良好，就會出現膝過伸；如果患者有充分的伸髓控制能力，或有手 杖支撐時，就會出現 軀干前傾。兩種情況均使骨盆后縮處于足跟的后上方，影響了身體向前的動量和步長終末站立期：由于攣縮、痙攣屈曲足趾的疼痛，體重轉移至前足會引起支撐不穩，故可表現為 整個站立期沒有足跟離地。擺動前期：患者因站立穩定不夠，常失去擺動前期。此時患者膝持久伸直而不能作擺動準備。正常步態擺動前期的被動膝

6、屈曲消失。開始擺動期：因屈膝不足，靠患肢向外側繞圈來代償，有時靠站立健肢的跳躍，或身體向健側傾斜來代償。代償不足便出現足趾拖曳向前。中間擺動期：因踝背屈肌力不足，不能使足離地，足趾繼續拖曳向前。另外由于屈肌的強力協同收縮，或伸趾肌活動不足，會有擺動時足內翻。終末擺動期：通常偏癱病人以踝跖屈、膝半屈的姿勢著地。這不僅縮短了步長，而且使開始承重時患足肌肉處于高度活動的姿勢下，增加能量消耗。正常步態時骨盆在三個平面內均有輕微運動。中間擺動期和終末擺動期，擺動腿一側 的骨盆向前旋轉，有助于增加步長。開始觸地前，該側骨盆又有稍許下降；承重反應期時向后傾斜，終末站立期時向前傾斜。這些動作均為被動的，并受骯

7、部肌肉活動所控制，與軀干動作一樣是極細微的。偏癱患者這些細微變化消失，出現像機器人一樣僵硬的外表，原因是髓部 肌群明確的隨時間變化的離心性收縮喪失。偏癱患者安全行走的明顯障礙是足趾拖曳(dragging toe)、足內翻(varus foot)、伸直無力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。產生的原因有痙攣、肌肉控 制 不足或不適當、攣縮、感覺喪失等。目前治療偏癱異常步態的方法2目前治療偏癱異 常步態的方法2. 1 物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過程。行走有4個先決條件：靜態和動態的直立平衡；能夠交替地將體重轉移至支

8、持腿；必要的下肢穩定性，至少能部 分承重；能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治療的重點是針對 提高控制的質量和運動的質量, 采取促進正常姿勢反應和正常運動模式的技術，增加對軀 干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融 入訓練整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平衡訓練，牽伸運 動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexionpattern)和伸展模式(extensi

9、on pattern)；嚴重偏癱(massive hemiplegia)特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始 的自主控制中樞。原始中樞常不受中風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模 式和伸展模式的可能的神經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有受損的皮 質殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的可塑性，通過再學習、腦部功能 的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種 實用的行走方式。大部分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。

10、屈曲模式由屈髓、 屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸骯、韻外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時，才能較好地 激活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要 的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用 高劑量肉毒桿菌毒素注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、語言，患者面對鏡子的視覺反饋信息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十分重要，而且應該是強化密集性的訓練(intens

11、ive training)。Batavia用擴音聽覺反饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。Thaut也用節奏聽覺刺激(rhythmic audit ory stimulation)輔助訓練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌 電圖(EMG振 幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的 害怕心理，有利于重建平衡對稱步態的功能。Svendsen也認為部分負重步態訓練方案(par tialweight

12、bearing gait therapy protocol)能使患者逐步過渡到全負重訓練，能促進肌肉有序活動和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態EM毋析，發現能產生一個類似對稱的步態動作并促進站立期承重。Bogataj用多導聯電刺激(multichannel electrical stimulation)幫助嚴重受損的偏癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿勢和耐力也 有改善。他對一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個月，患者仍然能夠獨立行走,認為成功原因是使用多導聯

13、電刺激輔助的步態訓練，避免了病理性步態模式的建立，另外患者有重建 行走功能的高度積極性。Oostra對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡 管從損傷到開始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Sharp對患者使用6周膝屈伸的等動(isokinetic)力量訓練，發現患者的力量和步速 均提高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收效甚微Mon tgomery認為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調節高度的床旁餐桌進行步態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的平

14、行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。冃前治療偏癱異常步態的方法2冃前治療偏癱異常步態的方法2. 1物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過程。行走有4個先決條件：靜態和動態的直立平衡；能夠交替地將體重轉移至支持腿；必要的下肢穩定性，至少能部 分承重；能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治療的重點是針對 提高控制的質量和運動的質量, 采取促進正常姿勢反應和正常運動模式的技術，增加對軀干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融 入訓練整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有

15、坐位和站立平衡訓練，牽伸運 動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexionpattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴重偏癱(massive hemiplegia)特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始的自 主控制中樞。原始中樞常不受中風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神

16、經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有受損的皮質殘 存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的可塑性，通過再學習、腦部功能的重 組，提供充分的位置和身體形彖的感覺刺激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種實用 的行走方式。大部分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈骯、屈 膝、踝背屈組成；伸展模式由伸骯、骯外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時，才能較好地激 活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要 的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，

17、再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、語言，患者面對鏡子的視覺反饋信息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十分重要，而且應該是強化密集性的訓練(intensive training)。Batavia用擴音聽覺反饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。Thaut也用節奏聽覺刺激(rhythmic audit ory stimulation)輔助訓

18、練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌 電圖(EMG振 幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的 害怕心理，有利于重建平衡對稱步態的功能。Svendsen也認為部分負重步態訓練方案(par tialweight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步過渡到全負重訓練，能促進 肌肉有序 活動和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態EM毋析，發現能產生一個類似對稱的步態動

19、作并促進站立期承重。Bogataj用多導聯電刺激(multichannel electrical stimulation)幫助嚴重受損的偏癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿勢和耐力也有改善。他對一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個月，患者仍然能夠獨立行走,認為成功原因是使用多導聯電刺激輔助的步態訓練，避免了病理性步態模式的建立，另外患者有重建 行走功能的高度積極性。Oostra對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡 管從損傷到開始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Sharp對患者使用6周膝屈伸的等動(isokineti

20、c)力量訓練，發現患者的力量和步速 均提高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收效甚微Mon tgomery認為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調節高度的床旁餐桌進行步態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。總之，偏癱步態的恢復離不開專業治療師的指導。目前治療偏癱異常步態的方法2目前治療偏癱異常步態的方法2. 1 物理治療是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動

21、的再學習和再訓練的過程。行走有4個先決條件：靜態和動態的直立平衡；能夠交替地將體重轉移至支持腿；必要的下肢穩定性，至少能部 分承重；能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治療的重點是針對提高控制的質量和運動的質量, 采取促進正常姿勢反應和正常運動模式的技術，增加對軀干、骨盆和受累下肢運動的感知，并將此融 入訓練整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平衡訓練，牽伸運 動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的步行訓練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制

22、，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexionpattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴重偏癱(massive hemiplegia)特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運動控制中心，即皮質運動中樞和腦干原始的自 主控制中樞。原始中樞常不受中風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的 粗大屈曲模式和 伸展模式的可能的神經學基礎。腦血管意外的范圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有受損的皮質殘 存運動功能和腦干原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的可塑性，通過再學習、腦部功能的重 組，提供充分的位置和身體形彖的感覺刺激、激活潛在的傳導通道，有可能最大

23、限度地達到一種實用 的行走方式。大部分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈骯、屈 膝、踝背屈組成；伸展模式由伸骯、骯外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時，才能較好地激 活粗大的模式動作。因此一開始糾正足卞垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要 的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶 技術即可糾正足下垂內翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動，早期步態訓練，用治療師的手、語言，患者面對鏡子的視覺反饋信

24、息，增加感覺刺激，對重建站立行走功能十分重要，而且應該是強 化密集性的訓練(intensive training)Batavia用擴音聽覺反饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。Thaut也用節奏聽覺刺激(rhythmic audit ory stimulation)輔助訓練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌電圖(EMG振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的 害怕心理，有利于重建平衡對稱步態

25、的功能。Svendsen也認為部分負重步態訓練方案(par tialweight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步過渡到全負重訓練，能促進肌肉有序活動和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態訓練器來刺激偏癱患者行走步態期相感覺，用錄像和動態EMG"析，發現能產生一個類似對稱的步態動作并促進站立期承重。Bogataj用多導聯電刺激(multichannel electrical stimulation)幫助嚴重受損的偏癱患者恢復步態，發現步態明顯改善，達到部分或完全的獨立步態，患者的姿勢和耐力也 有改善。他

26、 對一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個月，患者仍然能夠獨立行走，認為成功原因是使 用多導聯電刺激輔助的步態訓練，避免了病理性步態模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度積 極性。Oostra對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開始電 刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復了獨立行走功能。Sharp對患者使用6周膝屈伸的等動(isokinetic)力量訓練，發現患者的力量和步速均提高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland和Bradley均發現用肌電圖生物反饋的方法來作步態訓練，收效甚微。Mon tgomery認為患者用雙上肢扶持帶輪子

27、的可調節高度的床旁餐桌進行步態訓練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習持續平穩向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過早使用易致患者不將體重轉移至患側，忽略站立穩定性的建立和盡可能的對稱性行走。總之，偏癱步態的恢復離不開專業治療師的指導。O 2. 2踝足矯形器使用的指征：改善踝背屈不足，使中間擺動期足趾離地；改善踝背屈不足，使開始觸地期足跟著地；消除站立期距下關節向內、向外的不穩定性；消除站立期脛骨不穩定性；改 善由于運動覺損害而不能控制足的位置問題；提供肌腱轉移術后、跟腱延 長術后的保護對踝背屈不足，但沒有中度或重度跖屈肌活動引起的足下垂，輕質塑料AFC是適宜的 硬

28、質塑料 AFC和帶雙金屬桿的AF0能糾正距下關節內外的不穩定性。有中度或重度過度跖屈肌活動的患者需用 帶雙金屬桿和可調節的踝關節AF0用塑料AF0寸，患足的鞋需要加 大一碼。帶雙直立金屬桿AF0勺 鞋一般由皮革制成，有馬蹬與鋼板相連置于鞋底中，鋼板 直達跖骨頭，在兩側金屬桿下部有關節可供 治療師調節。調節該關節使矯形器具有踝關節 背屈和跖屈兩個方向的自由活動，或者限制一個或兩個 方向上的活動，將踝關節鎖在某個 位置上，或給踝背屈提供一個彈性輔助力。為矯正嚴重內翻，可在 鞋開始著地處加外側楔形墊。趾長屈肌痙攣的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮膚摩擦，并 使用抬高跖骨頭的鞋墊。Montgom

29、ery認為AFO基本能滿足偏癱患者的需要。只有需要控制偏癱患者嚴重膝過伸 時，才考慮裝配“膝踝足矯形器” (knee-ankle-foot orthosis, KAFO),僅作為獲得站立穩定的早期措施，不能作為長期使用的矯形器，因為膝關節鎖在伸直位，增加了患者行走的殘疾程度。但認為Morinaka制作的KAFOt實用價值。也有用long knee cage (knee orthosis)作為矯正膝屈曲攣縮或為了刺激伸展模式動 作的臨時輔助支撐物要使任何矯形器貼身合適，力線正確、個體測量定做和治療師調節都是不可忽略的步 驟，這樣才能發揮矯形器的最佳效果。2. 3手術Brunnstrom結合偏癱患

30、者臨床表現和運動模式的恢復過程，提出了針對偏癱患者的運動功能評級。一般恢復過程為：急性期錐體束休克，呈弛緩性癱瘓；出現協同運動(synergy);隨意運動出現并易引起協同運動和痙攣加重；協同運動和痙攣明顯減弱，選擇性單獨的隨意運動增加；獨立隨意運動占主導地位，痙攣明顯減弱；大致正常的 協調的隨意運動恢復, 協同運動和痙攣消失。這是一個從低級的粗大的異常運動模式向高 級的選擇性協調的正常運動模式轉 換過程。由于高級中樞發生的不可逆的損害，嚴重者不能恢復大致正常的隨意運動而停留于不同程度 的協同運動狀態。此時手術可以解決屈肌協 同運動(flexor synergy)和伸肌協同運動(extensor synergy)中痙攣肌肉妨礙步行功能恢AF0復引起的力學不平衡狀態。在屈肌協同運動時，有時脛前肌嚴重過度活躍，使足內翻不能被帶直立金屬桿的矯正，那么可以將脛前肌肌