1、業務院長行政查房考核細則（外科）業務院長行政查房醫療質量考核細則（外科）科室：考核內容 新入院病歷（48小時內，不包括急癥與危 重搶救）1、2、3、4、病人姓名考核指標在24小時內完成住院病歷。 首次病程記錄8小時內完成。入院48小時內有主治醫師首次查房記錄。入院48小時內應完成血、尿、便三大常規，生化檢查時間住院號主管醫師考核方法扣分入院記錄病程記錄及x線、心電圖檢查等。5、住院病歷和首次病程中要有初步診斷。1、主訴、現病史描述有缺陷。2、主訴與現病史不符。3、既往史、個人史、婚育史、家族史有漏項。4、入院記錄格式陳舊。5、?？魄闆r（包括主訴、查體、輔助檢查）沒詳細描述。6、入院72小時無入

2、院知情同意書或不完整7、 缺病歷記錄者簽字 （有本科內有執業醫師證者）。1首次病程需記述病情和摘要，提出診斷及依據，鑒別診 斷、診療計劃及實施的治療措施，醫生簽名清晰可認。2、病程對患者癥狀、 體征、輔助檢查及醫囑更改的描述, 能體現病情的轉歸，治療的反映及效果。3、住院72小時仍無確診患者，須有副主任以上醫師查房。4、對重要新癥狀的出現及體征的改變，重要并發癥的發 生，病程須有記錄，并同患者溝通、并有知情簽名。5、大型檢查或病情相關重要檢查（如心臟彩超、 共振、胃鏡、病理檢查等結果）病程須有分析。CT、磁6、重要醫囑的執行、更改病程須記錄理由。7、會診意見及執行情況病程須記錄。8、臨床診斷的

3、補充、修正及依據，病程須記錄。9特殊診療措施（如經驗性治療或診斷性治療、化療）向 患者或家屬說明情況并簽字，知情協議書簽寫為本科內 有執業醫師證者。10、 首次病程與入院記錄內容描述前后矛盾，癥狀和體征 與輔助檢查結果明顯不一致。11、病程記錄不全或醫療文書書寫提前完成。1-3項均為單項否 定項，每查出一項為丙級病 歷扣5分；4.項內容每缺一項扣1分；5.項內容每缺一項扣 2分1- 2項內容缺陷或不符各 扣2分；3項內容每漏項扣 1分；4項表格每缺一項扣 0.5分；5 6項缺項扣2分；7項缺漏為單項否定項扣 5 分；1項內容中對每缺一項或內容不完整扣 2分；2-9項沒記錄或描述不全 各扣2分；

4、10項為單項否定項扣 5分 11每缺一次病程記錄扣1分，醫療文書書寫提前完成 為單項否定項扣5分最后診斷/修正診斷業務院長行政查房考核細則（外科）1、非急、危重、疑難病例在72小時內明確診斷；未明確， 病程須注明原因（如患者不配合檢查、診療儀器故障等）。1 5項有缺項各扣2分;考核內容特殊檢查嚴格落實醫 療質量和醫 療安全的核 心制度，做到 人人知曉，落 實到位。2、一周內完善修正診斷；3、 疑難復雜病例在10天內有較為明確的診斷， 但還需進 一步確診的，病程須注明。4、在病程記錄中能反映更改診斷的理由和依據。5、診斷名稱、項目書寫規范，上級醫師簽名清晰可認。考核指標1、有創檢查目的、檢查指征

5、明確，了解其適應證、禁忌 證及操作流程，須向患者說明檢查的必要性及并發癥， 簽字協議書或病程中記錄并有患者簽名知情協議書醫師 簽名為術者醫師。2、病重或病?；颊叱隹茩z查，須向患者說明檢查的必要 性，更要講明途中的危險性，并派專人護送，做好記錄 并簽字。考核方法1 2項內容記錄不完善各 扣2分；醫療質量核心制度主要是首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度查對制度、（11）病歷書寫基本規范與管理制度、（12）交接班制度、（13）技術準入制度、（14）臨床用血審核制度等。1.病情涉及到兩科以上的患者應

6、按照“專病專治”原則根據患者 的主要病情進行治療，任何科室 不得拒收患者，以無床位等理由 推諉扣3分。在未確定接受科室 前，首診科室醫師要對患者全面 負責。由醫務科組織會診根據病 情決定。2.抽查急會診未在 10分鐘 內到場的，每例扣2分；常 規會診未在48小時內完成 的，每例扣2分；會診醫師 或申請醫師為主治醫師以 下資質的，每次扣1分；會 診記錄項目填寫不全、病歷 摘要過于簡單、會診目的不 明確，扣1分；會診前未進 行常規輔助檢查或?？苹?本檢查（急會診除外），扣2 分。會診意見病程未記錄、 醫囑未執行扣2分扣分業務院長行政查房考核細則（外科）手術治療1、診斷、手術指征明確，術前必要檢查齊

7、備，手術時機選擇恰當。1 3項內容中每缺項或記錄有2、有術前小結、手術前總結，項目齊全，內容詳細。缺陷每項扣2分；3、有術前，術后3日內麻醉醫師查看病人詳細記錄。4 6項缺項為單項否定項扣24、有完整的手術、麻醉、輸血同意書及患者或家屬簽字，手術知分；情同意書應由主刀醫師簽字。7項缺陷扣1分；5、手術記錄在24小時內由術者完成，符合操作程序，記錄詳細，8 10項內容中有缺陷各扣 2分；并簽名。情況特別，由助手完成，但術者應及時簽字。6、重大手術科主任把關，有討論，病程記錄內容到位。7、圍手術期處理妥當，手術安全核查認真執行并簽字。8、有手術前術者查看病人的病程記錄。9、有術后3天的連續詳細的病

8、程記錄。10、有手術后3天內上級醫師或術者查房紀錄。11、醫用置入性材料術前有知情同意書并簽字。12、術后首次病程記錄應在術后 6小時完成11項缺項為單項否定項扣 3分；考核內容抗菌藥物臨 床應用管理（分級管理）考核內容考核指標考核方法扣分介入治療三級查房臨床醫師按照抗菌藥物分級管理 相關規定，分級使用 抗菌藥物。ji.初級專業技術職務任業務查房考核細并考核外科）格后，方可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。22中級及以上專業技術職務任職資格的醫師,經培訓并考核合格后，療方可授予，限制使用級抗菌藥有術前小權及手術者查房 3記臨床使用特殊使用級抗菌藥物， 應當由經培訓并考核合 格的介入治療后觀專業技

9、術職務任職資格的醫師開具，門診處方不病情知具特殊使用級屬同藥物包括圍手術期并發癥）并簽字。4 .緊急醫師下所醫師可以越級使用抗菌藥物處但，僅限于時請1夫用量。示上級，每天至少查房 2次，病程記錄前三天每天必須記錄。2. 主治醫師每天至少查房 1次,病程記錄每周不少于 2次。3. 副主任以上醫師每周至少查房 2次，病程記錄每周不少于 1次。簽抗菌藥物臨 床應用管理， 預防性應用 疑菌藥物討論t類手術 切口抗生素 管理）-415、下級靜脈分流術或斷流術、脾切除術，骨折內固定物取出1、有入院時經皮膚內窺鏡的胃造痿口術、腹腔鏡膽囊切除2、有討論時窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外3、有主持人的清潔

10、及職稱手術管理。24、參般情姓名及普外手術外單位清潔明切療手術不需預防用5、經治醫在下列普外科提預防清潔疑難冋題。6、有詳細記錄每范圍大人姓名賣時間超7、類清潔mfe手、乳，科（含甲狀腺）術、門體重大疑難手術術前討論死亡病歷討論臨床輸血管理'過該類手術的特定時斤2小時、污染機會多；8、有主持人手記涉簽重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重 后果者，如大血管手持人姓名體靜脈分流術或斷錄者術、。 參加切論醫等人數及職稱（包括各級醫師） 。 主管醫師簡物植入前診斷腹外疝 有明的的血管外彳科手術等； 手術方式及感染高危因素者；如高齡、糖尿病、惡性腫10、瘤十免疫功能后陷或低下勺意外如艾滋病患者、腫瘤

11、放化 11痔患者總結并具器官移植者、長期使用糖皮質激素者 仁入院診營養不良等；死亡原因經監亡診斷定在病區內某種致病菌所致手術部位3、死亡后一病率異常增高；4、死亡病歷經皮膚內主任主持討造痿口術、內窺鏡逆行膽胰5、有造影術有感染高危因素及發言人皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽6、討論記除術者有對診治經過及死亡原因，經驗教訓的分析。3、主持人（清潔有明手術一般首選床診代頭孢菌素作為預8、記錄死者'。豕進入腹腔空檢臟器的手術，建議第二代頭孢 菌素持人對記錄者簽胺類過敏者,可選用克林霉素預防葡 菌的醫生具可規定的資質南預防革蘭陰性桿菌感染；.物術前小 二書。2、4、5、6、9、2、9、1.申人工材料修補術

12、、異物 無手術禁忌。8術前準備充分。1. 對出現抗菌藥物超常醫囑每份病歷每使用一天扣1分，對檢查發現 3次以上且 無正當理由的核方法提出警 告-，并降低缺陷扣生素使用 物項有缺項為單項否定項扣 5分；2. 限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正 當理由的，取消其抗菌藥物 處方權，扣-5分mS征不消其主治醫 藥物處方權，刀扣5分 4項上級醫師查房未簽字扣分- iSSHt預防5 出藥品說明不者1 分，分一指證應一特殊級抗菌藥 物，病程無合理解釋者，每份病歷扣2分3. 圍手術期預防性應用喹諾 酮類抗菌藥物，病程無合理 解釋者，每份病歷扣 2分4. 更換或增加抗菌藥物應無病程記錄-25- 預防

13、性應一抗生素超出術 后- g/噪缺陷各程未給出合理解釋者 -2分6. 預防性應用抗生素超出術后48小時-3分7. 聯合應用抗生素病程記錄作出說明。1項缺陷扣1分；2項缺陷扣2分；3項為單項否定項扣 2分；4-5項缺陷扣1分；6- 7項缺陷扣2分；8項為單項否定項扣 2分；9項缺陷扣2分；2-4指證應用不合格每項扣1分介入治療生素或 確，或一項扣分4、J血適應合應確抗菌藥物前無應檢查特殊級抗菌I有病程記錄必分析、輸血品種、輸血|規圍手術期預防用藥抗生素結要描述原5. 喹諾酮類3輸血記及更換7量、抗無輸血反應有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手4、對有輸血后應4勺小時，。填若手術時間超過單并小輸或失血量5、1次過叫50備血超過2應補充一報批批量續必要時還可用價等。6、既三