1、宮腔鏡手術(shù)低鈉血癥病例分享宮腔鏡是一種微創(chuàng)內(nèi)窺鏡， 其在婦科手術(shù)中的應用日漸廣泛。 雖然宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率較低， 但有些并發(fā)癥可能會危及生命， 其中就包括液體過剩引起的稀釋性低鈉血癥（發(fā)生率 0.06%0.2%）。低鈉血癥也稱水中毒，通常被定義為血清鈉濃度低于 135mmol/L。宮腔鏡手術(shù)患者的低鈉血癥是因膨?qū)m液在短時間內(nèi)大量吸收引起的， 其臨床表現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主，嚴重時可引起低血壓，甚至非心源性肺水腫。現(xiàn)將臨床中遇到的 1 例典型病例報告如下。1. 患者資料患者，女， 30 歲，身高 163 cm，體質(zhì)量 57kg。因經(jīng)期延長伴經(jīng)量增多 2 年余入院，既往史無特殊，超聲提示：子宮多發(fā)肌

2、瘤（510 個），最大者 4.2 cm 3.3 cm ；宮頸息肉 2.2 cm 0.9 cm 。擬在全憑靜脈麻醉下行宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)及宮腔息肉切除術(shù)。 入室后患者生命體征處于正常范圍內(nèi)， 血壓（BP）130/76mmHg，心率（HR）72 次/min ，脈搏血氧飽和度（ SpO2）99%。常規(guī)誘導，喉罩通氣，初始氣道壓為13 cmH2O，手術(shù)進行約 35min時，氣道壓上升到 21 cmH2O，SpO2 下降為 93%，吸入氧濃度由 50%調(diào)整為 100%，5min 后，氣道壓上升至 30 cmH2O，SpO2 下降為 80%，BP 降低為 80/41mmHg，HR 為 40bpm，喉罩通

3、氣管中可見粉紅色泡沫樣痰。迅速加深麻醉、吸痰、靜注阿托品、調(diào)整喉罩位置等，氣道壓和SpO2 仍無明顯改善。急查血氣，提示血清鈉濃度為 99mmol/L，并與護士核對膨?qū)m液出入量，發(fā)現(xiàn)患者已正平衡約 5000mL 膨?qū)m液，擬診患者因膨?qū)m液大量吸收而發(fā)生了急性低鈉血癥。立即通知婦科醫(yī)生停止手術(shù)，予患者行緊急氣管插管、正壓通氣、呋塞米脫水、糾正電解質(zhì)紊亂及監(jiān)測血氣等治療措施后， 患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ ICU）繼續(xù)治療，隨訪患者無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2. 討論為了避免單極設備帶來的熱燒傷，在宮腔鏡診斷和治療性操作過程中，會使用大量的膨?qū)m液，例如5%甘露醇、 3%山梨醇等非電解質(zhì)溶液。如果膨

4、宮液大量進入體循環(huán)，會導致低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生。美國婦產(chǎn)科腔鏡協(xié)會發(fā)布的宮腔鏡術(shù)中膨?qū)m液管理指南提出，吸收500mL 低張膨?qū)m液即可引發(fā)CT 可見的腦水腫；對于健康個體，膨?qū)m液吸收量 1000mL 時，需提高警惕；而對于高齡或合并有嚴重系統(tǒng)性疾病的患者，膨?qū)m液吸收量500mL 時，就需提高警惕。低鈉血癥輕者可表現(xiàn)為惡心不適、頭痛、嗜睡、意識障礙等，重者可發(fā)生癲癇、昏迷、呼吸停止和非心源性肺水腫等。在全麻狀態(tài)下，低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀往往無法察覺，待非心源性肺水腫發(fā)生后， 低鈉血癥已較為嚴重。因此，早期識別宮腔鏡手術(shù)低鈉血癥的危險因素，有利于系統(tǒng)性防范低鈉血癥的發(fā)生。危險因素主要包括：（1）宮腔

5、重度粘連，多發(fā)子宮肌瘤且體積3 cm；（ 2）治療性手術(shù)，尤其是肌瘤剔除術(shù)，粘連松解術(shù)等；（3）手術(shù)時間 1h；（4）膨?qū)m泵流速過大導致壓力過高。按照析因分析步驟， 回顧本病例病史資料， 分別從膨?qū)m液出量和入量的影響因素方面尋找根本原因。 影響膨?qū)m液出量方面： 患者宮口較緊，易引起膨?qū)m液引流不暢，使出量減少，致使低鈉血癥的發(fā)生，是導致低鈉血癥的直接原因之一， 但并非最主要原因。影響膨?qū)m液入量方面：該患者具有多發(fā)子宮肌瘤及治療性手術(shù)這 2 個低鈉血癥危險因素， 易導致手術(shù)時間延長， 膨?qū)m液用量增加，但本例患者手術(shù)時間約 40min，不足以導致如此嚴重的低鈉血癥； 同時，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者宮腔粘

6、連，宮腔創(chuàng)面較大，增加了膨?qū)m液直接入血的可能，致使患者發(fā)生低鈉血癥，但也不足以導致患者發(fā)生嚴重的水中毒；最后，在檢查手術(shù)設備時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室灌流設備具有腹腔鏡和宮腔鏡 2 種工作模式，腹腔鏡模式下的灌注壓力為宮腔鏡模式的 2 倍，當安裝不同類型的膨?qū)m泵耗材時，灌流模式會自動匹配不同的耗材類型。正是因為術(shù)中膨?qū)m泵耗材的誤選，使灌流設備感應設置為腹腔鏡模式，灌注速度和壓力增加， 直接導致了膨?qū)m液入量增加，使其大量進入體循環(huán)，此為引起患者低鈉血癥的根本原因。 膨?qū)m泵耗材包裝無明顯標識提醒，此細節(jié)極易被手術(shù)室人員忽視， 如果在宮腔鏡手術(shù)過程中誤選耗材類型，直接默認為腹腔鏡灌注模式，膨?qū)m泵會加大流速，直接

7、導致宮腔壓力過高， 增加膨?qū)m液入量， 極易引起低鈉血癥。 此外，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護士溝通不足， 沒有隨時核對膨?qū)m液的出入量，未早期發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。 經(jīng)過析因分析， 最終發(fā)現(xiàn)術(shù)中對膨?qū)m泵耗材的誤選是引發(fā)患者水中毒的根本原因， 同時膨?qū)m液引流不暢加劇了這一過程。按照 PDCA（plan-do-check-act ）循環(huán)，擬定行動改善計劃。宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期需注意：（1）關(guān)注具有高危因素的患者，提高警惕；（ 2）關(guān)注膨?qū)m泵耗材類別，分開存放不同耗材，對耗材包裝和灌流設備工作模式進行醒目的標識；（3）及時記錄宮腔液體出入量，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護士應互相核對提醒；（4）必要時還應監(jiān)測電解質(zhì)；（ 5）定期進行相關(guān)內(nèi)容的繼續(xù)教育。同時，還應當定期檢查并評估上述行動改善計劃的實施效果，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的