1、 護 理 病 歷 題目： 肺部感染的護理 學生姓名 學生學號 指導老師 實習醫院 一、病情介紹 姓名： 性別： 年齡：73歲 科室：呼吸一區 床號：17床 病案號： 211805 入院時間：2014年7月28日 出院時間：2014年8月04日 住院天數：8天 入院診斷:1、肺部感染 2、肺間質纖維化 現病史：患者3天前受涼后出現咳嗽咳痰氣促胸悶頭暈癥狀，咳嗽咳痰3天，發熱半天門診擬“發熱查因、咳嗽、咳痰”收住院治療。入院查體：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 體溫：38ºC 體重：44KG診斷為1、肺部感染2、肺間質纖維化體格檢查：體溫 38.4ºC脈搏 12

2、0次/分 呼吸 24次/分 血壓 107/73mmHg發育正常，惡病質，自動體位，急性面容，表情憂慮，神志清，查體合作。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部：胸廓無畸形，無局部膨隆或凹陷，無壓痛。 肺部：呼吸急促，節律不規則，雙側語音震顫對稱，雙肺清音，雙肺呼吸音增粗，可聞散在干濕性啰音。心臟：心率120次/分，心律不齊，未聞及早搏，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。治療方案：完善三大常規、血沉、血氣、ENP、生化、ECG、痰培養+藥敏、等相關檢查 予抗感染、解痰、平喘、化痰、營養支持等治療。護理方案：1、監測病人的體溫變化，注

3、意熱型，發熱的持續時間，身心反應。 2、協助病人有效咳嗽、排痰，告訴病人呼吸道道有痰時及時排出，及時清理呼吸道內的痰液。應用祛痰藥：可必特及氯化鈉以霧化吸入稀釋痰液，促進痰的排出； 3、指導患者服藥的療效、用法、療程、副作用，防止自行停藥或減退；根據病人的心肺功能及血壓、中心靜脈壓監測結果等調整補液速度，準確記錄輸液的種類、數量、時間及滴數，詳細記錄24出入量。 4、指導患者相關的合理飲食病情轉歸：患者精神好，無氣促胸悶，步行出院。 廣州市花都區人民醫院 首次護理記錄單（內科）姓名： 性別： 女 年齡： 73歲 科室： 科 呼吸一區 床號： 017 住院號/ID號： 211805 資料來源：患

4、者 家屬 朋友 其他 聯系電話院診斷：1、肺部感染2、肺間質纖維化3、胃腸功能紊亂 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車過敏史：無 有（過敏源：食物，種類： 藥物： 其他： 不明確一、護理評估意識狀態：呼之 能應 不應； 對答 切題 不切題；飲食： 自行進食 協助進食 經鼻胃管 經鼻腸管 胃腸造瘺管；咀嚼困難：無 有口腔黏膜：完整 潰瘍 白斑 紅腫 其他： ； 吞咽困難：無 有睡眠：正常 難入睡 易醒 早醒 多夢 使用輔助藥物： ：醒后疲勞感無 有排尿：未發現異常 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他： 排便：次數： 1 次/天（1次/ 天）；

5、便秘 腹瀉 失禁 造瘺 其他： 四肢活動：自如 無力 偏癱;（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）截癱 全癱自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理： 皮膚狀況：完整 蒼白 黃疸 潮紅 發紺 干燥 出血點 壓瘡 破損 水腫 詳細描述： 語言溝通：最常用語言/語種 廣州話 ，語言表達： 清楚 含糊 失語生活習慣：吸煙： 無有， 支/天； 嗜酒：無 有， 兩/天留置引流管：無 有，部位 ： , 類型 ： ，引流通暢：是 否 引流物性狀： ，顏色： 其他癥狀和體征：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、頭暈二、住院告知住院須知 物品管理 作息 探陪 訂餐 介紹主管醫生 介紹主管護士 醫/農保須知本院為無煙醫院記錄時

6、間：2014年 7月 28日20時45分 責任護士簽名：周芋莉審核時間：2014年 7月 29日09時00分 審核人簽名：溫秀珍第 1 頁14 廣州市花都區人民醫院護理記錄單病區 呼吸一區 姓名 性別 女 年齡 73 歲 床號 17 住院號 211805 日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg意識咳嗽咳痰胸悶 氣促頭暈吸氧（L/分）SPO2()HR次/分入量出量特殊情況記錄護士簽名項目量ml項目量ml2014-7-2821:1538.412024107 73白粘痰 活動后 活動后2飲水200ml行入院宣教，指導臥床休息，囑留陪人江敏紅21:1538.1112 飲水100ml江敏紅22:1

7、537.6 飲水100ml江敏紅23:1536.9 江敏紅7-2916:0036.3892196 68少量白粘痰活動后 活動后好轉高級責任護士溫秀珍 查房：注意觀察咳嗽、咳痰、胸悶、氣促 廣州市花都區人民醫院護理記錄單病區 呼吸一區 姓名 性別 女 年齡 73 歲 床號 17 住院號 211805情況，監測體溫。溫秀珍/周芋莉10:48予行心電監護黃靜嫻/周芋莉12:00363832088 70少量白粘痰活動后活動后298 83黃靜嫻/周芋莉15:30白粘痰活動后活動后2指導有效咳嗽黃靜嫻/周芋莉15:31指導進食含鉀豐富的水果，如橘子等。黃靜嫻/周芋莉16:0036.6792287 60白粘

8、痰活動后活動后299 79溫桂萍20:0036.7822296 60 白粘痰活動后活動后298 82溫桂萍 廣州市花都區人民醫院護理記錄單病區 呼吸一區 姓名 劉潤甜 性別 女 年齡 73 歲 床號 17 住院號 2118057-3000:0036.68020101 78白粘痰活動后活動后29780吳凱迪04:0036.7891993 61白粘痰活動后活動后吳凱迪08:0036.4921990 63白粘痰活動后活動后29892黃靜嫻/周芋莉11:11指導患者多進食含鉀豐富的食物，如香蕉等。黃靜嫻/周芋莉12:0036.38321113 75白粘痰活動后 活動后 29983黃靜嫻/周芋莉16:0

9、036.684228858活動后活動后29884江敏紅第 2 頁廣州市花都區人民醫院護理記錄單病區 呼吸一區 姓名 劉潤甜 性別 女 年齡 73 歲 床號 17 住院號 211805 日期 時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg意識咳嗽咳痰胸悶氣促SPO2()HR次/分吸氧L/分入量出量特殊情況記錄護士簽名項目量ml項目 量ml2014-7-3020:0036.68622104 71白粘痰活動后活動后98862江敏紅7-3100:0036.57920112 75白粘痰活動后活動后98792肖小慶04:0036.78020105 7099 80肖小慶08:0036.68020118 8697

10、84黃靜嫻/周芋莉08:5136.58020105 80白粘痰活動后 活動后 停2停心電監護黃靜嫻/周芋莉8-111:59 白粘痰活動后活動后 2指導進行含鉀豐富 的食物，如香蕉。黃靜嫻/周芋莉 廣州市花都區人民醫院護理記錄單病區 呼吸一區 姓名 劉潤甜 性別 女 年齡 73 歲 床號 17 住院號 211805 8-310:0036.6681911278少量白粘痰活動后活動后2高級責任護士梁小球查房：注意觀察患 者咳嗽、咳痰情況，指導有效咳嗽、咳痰，多進食含鉀豐富的水多，如橙子等。梁小球/周芋莉 8-411:30無好轉好轉病人家屬已辦理出院手續，指導增加營養多進食含鉀豐富的食物，注意休息，防

11、受涼，保持 室內空氣流通，病人步行出院。黃靜嫻/周芋莉 第 3 頁廣州花都區人民醫院出院記錄姓名：劉潤甜 性別：女 年齡：73歲 科室：呼吸一區 床號：17 住院號：211805 入院時間：2014年7月28日 出院時間： 2014年8月4 住院天數：8天入院診斷：發熱查因出院診斷：1、肺部感染 2、肺間質纖維化 3、胃腸功能紊亂手術名稱： 無 手術日期：無患者目前情況：意識狀態： 清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它自主能力： 正常 全癱 截癱 偏癱 其它體格檢查： T 36.5 P 71次/分 R 22次/分 BP 112/59mmHg 陽性特征： 無 有重要輔助檢查： 無 有特殊陰性特征： 無

12、有出入院診斷： 符合 不符合痊愈情況： 痊愈 好轉 未愈 其它活動能力： 自理 部分自理 不能自理出院方式： 步行 輪椅 平車出院時情況：患者精神好，言語、意識清，稍咳嗽，間歇咳少量白痰，無頭暈、心悸、乏力、無發熱、頭痛、惡心嘔吐、肢體麻木抽搐、胸悶胸痛等不適，查體：神志清楚，反應自如，言語清楚；心肺查體未及明顯異常。肌張力正常；各生理反射存在，病理反射未引出。出院醫囑：指導患者多進食含鉀豐富的食物，如香蕉適當高鹽飲食，遵醫囑服用藥物，指導病人注意休息，不適門診隨診。 主管護士：溫秀珍/周芋莉護理體會肺部感染患者的護理體會 我的病人劉潤甜，是73歲的女性患者。因“發熱查因”坐輪椅入住我院治療，

13、2014年7月28日入院，入院查體：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 體溫：38 ºC 體重：44KG。給予行入院宣教，防跌倒護理，指導病人休息，囑咐留家屬陪人。入院當天進行全血細胞分析全套、生化全套。由于病人心率過快，照醫囑送患者做心電圖，心電圖顯示結果為竇性心律，心律失常。入院第二天，給予患者心電監護,巡房時發現病人的心電監護儀在報警，發現呼吸頻率達到40次/分，而立即請教帶教老師，觀察病人面部并沒有面色紫紺，也沒有呼吸急促，于是詢問患者有沒有不舒服，而患者回答沒有不舒服，于是查看了心電監護儀的電極，發現是電極導聯線連接皮膚雖說護士的工作非常繁重的，但我們要密切觀察病人的生命體征，勤到病房去查看病人，關心病人，不要憑我們的主觀意識去判斷病人，否則如果出現醫療事故，不但病人再次受到疾病的折磨，我們也將會后悔終生。難過終生。 畢業作業概況及進度安排一、選題背景及依據老年患者的肺部感染在臨床的發病已經越來越受到重視，其發病情況較多，患者疾病表現多樣，直接影響其他疾病的治愈。在呼吸一區實習過程中親身接觸和護理過肺部感染的病人，從護理病人的過程中自己增進了不少臨床知識，從而更深層的了解肺部感染這種疾病。還有對患者進行健康宣教，指導患者出院后注意休息以及飲食方面的知識從而為自身日后的臨床工作積累更多經驗。 二、