1、1編輯pptn 醫院醫療質量管理體系醫院醫療質量管理體系 在醫院在醫院n 評審中的重要作用評審中的重要作用n 2編輯ppt前前 言言n云南省民營醫院即將要進行醫院評審追蹤檢查的工作！n本次講課內容為云南省民營醫院醫院評審提供實施思路，讓醫院不要走彎路！3編輯ppt本次培訓的目的本次培訓的目的n一、培訓云南省民營醫院的醫院評審管理干部n二、初步掌握在醫院評審中采用醫療質量管理工具追蹤檢查方法學對民營醫院醫療質量管理體系的正常運轉監控！n三、初步掌握在醫院評審中采用醫療質量管理工具追蹤檢查方法學對民營醫院醫療質量與安全管理體系的檢測指標的追蹤檢查！n三、為即將云南省民營醫院醫院評審追蹤檢打下基礎！

2、4編輯ppt4 4 45編輯ppt醫院評審中運用追蹤檢查的方法，是目前國際醫院評審中運用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現的一種先進醫院評審方法，是一種非常實上新展現的一種先進醫院評審方法，是一種非常實用醫療質量工具。用醫療質量工具。二、美國醫院聯合評審委員會二、美國醫院聯合評審委員會JCAHOJCAHO從從20042004年開始研年開始研究究“追蹤檢查法追蹤檢查法”的基礎上，在的基礎上，在20062006年用于美國醫年用于美國醫院聯合評審委員會國際部院聯合評審委員會國際部JCIJCI的醫院評審實踐活動的醫院評審實踐活動，獲得較好的效果，獲得較好的效果，6編輯ppt追蹤檢查步驟（掌握）追蹤檢查

3、步驟（掌握） 是一種關于過程管理的方法學，基本步驟包括是一種關于過程管理的方法學，基本步驟包括三方面：三方面：n一、訪談：一、訪談：n 評估者以面談以及查閱文件方式了解醫院是評估者以面談以及查閱文件方式了解醫院是否開展，以及如何進行系統性的風險管理。否開展，以及如何進行系統性的風險管理。n二、實地訪查：二、實地訪查：n 以個人或系統追蹤方式，實地訪查就診者、一以個人或系統追蹤方式，實地訪查就診者、一線工作人員及醫院各部門的執行狀況，計劃落實線工作人員及醫院各部門的執行狀況，計劃落實程度。程度。7編輯ppt三、會議討論：三、會議討論： 訪查中，評估者以會議形式討論和交換訪查中，評估者以會議形式討

4、論和交換追蹤情況，以確定需要進一步追蹤追蹤情況，以確定需要進一步追蹤.與核實與核實的部分。的部分。8編輯ppt8“個案追蹤個案追蹤”n“個案追蹤個案追蹤”體現醫院以病人為中心的理念體現醫院以病人為中心的理念89編輯ppt 是醫院評審中通過追蹤檢查的方是醫院評審中通過追蹤檢查的方法，發現尋找在醫院質量與安全管理法，發現尋找在醫院質量與安全管理系統中的系統中的裂縫或破裂處裂縫或破裂處，促進醫院在，促進醫院在質量與安全管理的持續改進活動質量與安全管理的持續改進活動10編輯ppt急診病人追蹤急診病人追蹤依法執業追蹤依法執業追蹤病歷質量追蹤病歷質量追蹤 營養追蹤營養追蹤藥物使用追蹤藥物使用追蹤 等等 等

5、等個案追蹤個案追蹤11編輯pptn應急管理追蹤應急管理追蹤n感控管理追蹤感控管理追蹤n不良事件追蹤不良事件追蹤n氺電氣追蹤氺電氣追蹤n消防安全追蹤消防安全追蹤n急救設備追蹤急救設備追蹤 系統追蹤系統追蹤12編輯pptn醫療質量與安醫療質量與安全管理委員會全管理委員會追蹤檢查追蹤檢查n醫院感染管理醫院感染管理委員會委員會感控管感控管理追蹤檢查理追蹤檢查n病案管理委員病案管理委員會會追蹤檢查追蹤檢查n輸血管理委員輸血管理委員會會追蹤檢查追蹤檢查n消防安全管理消防安全管理委員會追蹤委員會追蹤n.醫學裝備委醫學裝備委員會員會急救設備急救設備追蹤追蹤 醫院質量與管理委員會醫院質量與管理委員會 系統追蹤檢

6、查系統追蹤檢查13編輯ppt三級綜合醫院評審標準實施細則三級綜合醫院評審標準實施細則14編輯ppt一本書一本書n三級綜合醫院評審標準實施細則二級綜合醫院評審標準（二級綜合醫院評審標準（2012年版）年版）實施細則實施細則n當小學生 讀好這本書：n就是具體實施病人為安全的細則：n做到枕頭書、案上書n 一切都要一病人安全為中心首位。n讀20-30遍！15編輯ppt15住院患者個案追蹤的評價基本路徑及可涉及標準的范圍機 設備、設施、環境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實驗室檢查（病理學檢查）醫學影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術 ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權、繼教的到位程

7、度規章、制度、程序、臨床指南、操作常規、臨床路徑的執行力手術、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應用感染控制的執行力信息收集、記錄、傳遞、使用15病人16編輯ppt追蹤檢查方法學追蹤醫療體系管理目標追蹤檢查方法學追蹤醫療體系管理目標（掌握）（掌握）n衡量標準衡量標準 三級綜合醫院評審標準實施細則 n 一、追蹤第一層：問題、現象、缺陷等等一、追蹤第一層：問題、現象、缺陷等等行為行為！n 二、追蹤第二層：二、追蹤第二層： 各種員工培訓各種員工培訓 n 三、追蹤第三層三、追蹤第三層 醫院醫療質量體系醫院醫療質量體系 （一）（一） 1.科室質量安全小組工作科室質量安全小組工作n 2. 職能部門、職能

8、部門、n 3.質量安全管理委員會、質量安全管理委員會、n （二）質量安全管理制度全覆蓋：（二）質量安全管理制度全覆蓋：n （三）執行醫療質量管理制度：（三）執行醫療質量管理制度：四、追蹤第四層：四、追蹤第四層：n 醫院領導層面醫院領導層面17編輯pptn第一步追蹤：第一步追蹤：n云南省民營醫院醫院評審醫療質量云南省民營醫院醫院評審醫療質量n 體系現場追蹤檢查體系現場追蹤檢查18編輯ppt一、追蹤醫院評審中醫院醫療質量與一、追蹤醫院評審中醫院醫療質量與安全管理體系發揮作用嗎？安全管理體系發揮作用嗎？n醫院質量管理組織體系主要包括:n一、醫院質量與安全管理委員會n二、各質量相關委員會n三、質量管理

9、部門、各職能部門n四、科室質量與安全管理小組等。19編輯ppt追蹤案例：有醫院質量管理委員會及追蹤案例：有醫院質量管理委員會及各質量相關委員會各質量相關委員會n【C】1.院長作為醫院質量與安全管理第一責任n各相關委員會包括:n一、醫療質量管理委員會、一、醫療質量管理委員會、n二、倫理委員會、二、倫理委員會、n三、藥事管理與藥物治療學委員會、三、藥事管理與藥物治療學委員會、n四、醫院感染管理委員會、四、醫院感染管理委員會、n五、病案管理委員會、五、病案管理委員會、n六、護理質量管理委員會等。六、護理質量管理委員會等。20編輯ppt2020醫院感染管理委員會：醫院感染管理委員會：202021編輯p

10、pt21追蹤方法追蹤方法追蹤感染控制系統（追蹤感染控制系統（10個）個）n 1、 正確的洗手時機及操作正確的洗手時機及操作n 2、 員工的執行情況員工的執行情況n 3、 醫院對手衛生的監控和管理情況醫院對手衛生的監控和管理情況n 4、隔離患者的標識與處理、隔離患者的標識與處理n 5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置、隔離患者與生活垃圾的分類與處置n 6、醫療垃圾與生活垃圾的分類與處置、醫療垃圾與生活垃圾的分類與處置n 7、銳器盒的使用及處置、銳器盒的使用及處置n 8、發生針刺傷的上報、發生針刺傷的上報n 9、醫院對針刺傷的監控和處理、醫院對針刺傷的監控和處理n 10、重點單元的感控管理：、重點單

11、元的感控管理：n手術室、供應室、燒傷科、血液科、血透室、內鏡室手術室、供應室、燒傷科、血液科、血透室、內鏡室2122編輯ppt2223編輯ppt追蹤檢查：臨床路徑管理委員會。追蹤檢查：臨床路徑管理委員會。n【C】n1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。n外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。n3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。n4.指定部門負責上述工作。n【B】符合“C”，并n明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。n【A】符合“

12、B”，并n有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。24編輯ppt追蹤：追蹤：護理質量與安全管理委員會護理質量與安全管理委員會n5411n【】n1在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。n2有年度護理質量工作計劃。n【】符合“”，并n1護理質量與安全管理委員會定期召開會議。n2護理質量工作計劃落實到位。n3設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。n【】符合“”，并n對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。25編輯ppt有健全的質量管理體系，有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。院長是第一責任人。n【C】n1.醫院質量

13、管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。n2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。n醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。n4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。n5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。26編輯ppt醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發揮各自作用管理中發揮各自作用。n【C】n1.定期召開相關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。n2.各相關組織定期

14、向院長做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。n【A】符合“B”，并n1.各相關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。n2.各相關質量與安全組織分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進，效果明顯。27編輯ppt審核、評價、監督職能審核、評價、監督職能n【C】n1.醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。n2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫療質量管理職能，工作有記錄。n3.對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。n4.定期分析醫療質量評價工作的結果。28編輯ppt

15、審核、評價、監督職能審核、評價、監督職能n【B】符合“C”，并n1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。n2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。n3.有多部門質量管理協調機制。n4.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。29編輯ppt追蹤案例：職能部門履行指導、檢查、考核追蹤案例：職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能、評價和監督職能n【C】n2.對重點部門、關鍵環節和薄弱環節重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估n3.定期分析醫療質量評價工作的結果。n4.有履行指導、檢查、考

16、核的工作記錄。n【B】符合“C”，并n1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。n3.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。30編輯ppt30追蹤追蹤的的切入口切入口 追蹤醫院安全追蹤醫院安全路徑路徑11個個n1.門診病區巡視門診病區巡視n2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風口天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風口n3.電梯（安全表示）電梯（安全表示）n4.時鐘（準確？）、呼叫面板時鐘（準確？）、呼叫面板n5.垃圾桶垃圾桶n6.防火通道門（防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）小時燈）所有門（閉門

17、器）n7.消防設施、緊急按鈕消防設施、緊急按鈕 安全出口標識安全出口標識n8.配電箱配電箱n9.打掃衛生車（拖把、抹布、消毒液）打掃衛生車（拖把、抹布、消毒液）n10.禁煙標志禁煙標志n11.平車和輪椅位置、氧氣設備平車和輪椅位置、氧氣設備3031編輯pptn二、追蹤醫院醫療質量監控的項目二、追蹤醫院醫療質量監控的項目32編輯ppt十大患者安全目標十大患者安全目標n一、確立查對制度，識別患者身份n二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟n三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤n四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求n五、特殊藥物的管理，提高用藥安全n

18、六、臨床“危急值”報告制度n七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生n八、防范與減少患者壓瘡發生n九、妥善處理醫療安全（不良）事件n十、患者參與醫療安全33編輯ppt十大醫療質量安全管理信息數據庫十大醫療質量安全管理信息數據庫n1.合理使用抗生素和其他藥品n2.合理使用血和血制品n3.圍手術期管理與手術分級n4.各類手術與介入操作、并發癥n5.麻醉操作n6.醫院感染的控制、監測和報告n7.病歷內容的缺陷n8.急危重癥管理n9.醫療護理缺陷與糾紛n10.患者滿意度34編輯ppt九大授權檔案九大授權檔案 n1、手術授權、手術授權n2、介入授權、介入授權n3、腔鏡授權、腔鏡授權n4、麻醉授權、麻醉

19、授權n5、抗菌藥使用授權、抗菌藥使用授權n6、激素使用授權、激素使用授權n7、化療藥物使用授權、化療藥物使用授權n8、高風險操作授權、高風險操作授權n9、儀器設備操作授權等、儀器設備操作授權等35編輯ppt九個評估九個評估n1.1.病情評估管理制度病情評估管理制度n2.2.手術風險的評估制度手術風險的評估制度n3.3.術后病情再評估的結果術后病情再評估的結果n4.4.感染風險的評估感染風險的評估n5.5.麻醉前病情的評估制度（手術風險評估）麻醉前病情的評估制度（手術風險評估）n6.6.壓瘡風險壓瘡風險 評估評估n7.7.跌倒、墜床風險的評估跌倒、墜床風險的評估n8.8.急診創傷急診創傷“危重程

20、度危重程度”的的 評估評估n9.9.疾病嚴重的評估等等疾病嚴重的評估等等n注：輸血評估注：輸血評估 手術用血評估手術用血評估 用血療效評估用血療效評估36編輯pptn 三、追蹤醫院科室質量與安全小組醫療三、追蹤醫院科室質量與安全小組醫療質量監控的項目質量監控的項目37編輯ppt追蹤案例：科主任是科室質量與安全管追蹤案例：科主任是科室質量與安全管理第一責任人理第一責任人n【C】n1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。n2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。有科室質量與安全管理工作計劃并實施。n3.有科室質量與安全工作制度并落實。有科室質

21、量與安全工作制度并落實。n4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。有科室質量與安全管理的各項工作記錄。n 【B】符合符合“C”，并，并n1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。進措施。n2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析n3.能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。n 【A】符合符合“B”，并科室質量與安全水平持續改進，成效，并科室質量與安全水平持續改進，成效明顯。明顯。38編輯ppt醫院對科室有明確的質量與安全指標醫院對科室有明

22、確的質量與安全指標n4572【】（八項指標）一、醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：n1.住院重點疾病的總例數、 2.死亡例數、n3.兩周與一個月內再住院、n4.非預期手術例數等；n5.患者安全類指標；n6.單病種質量監測指標；7.合理用藥監測指標；n8.醫院感染控制質量監測指標。n二、定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。39編輯ppt醫院對手術科室有明確的質量與安全指標醫院對手術科室有明確的質量與安全指標n4682醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。院與科室能定

23、期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（）（）n【】1醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（立手術質量管理的數據庫。（5項目）項目）n（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。再次手術例數。n（2）手術后并發癥例數手術后并發癥例數。n（3）手術后感染例數（按手術后感染例數（按“手術風險評估表手術風險評估表”的要求分的要求分類）類）。n（4）圍術期預防性抗菌藥的使用圍術期預防性抗菌藥的使用。n（5）單病種過程（核心）質量管理的病種單病種過程（核心）質量管理的病種

24、。n2定期分析定期分析本科室手術質量本科室手術質量與安全指標的與安全指標的變化趨勢，變化趨勢，衡衡量本科室的手術治療能力與質量水平。量本科室的手術治療能力與質量水平。40編輯ppt急診科有明確的質量與安全指標急診科有明確的質量與安全指標n4862n【】1醫院對急診有明確的質量與安全指標。醫院對急診有明確的質量與安全指標。n2科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改進效果的記錄。持續改進效果的記錄。n3有相關工作統計指標：有相關工作統計指標：n（1）接受急診診療總例數與死亡例數。）接受急診診療總例數與死亡例數。n（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。

25、）進入急診搶救室總人數與死亡例數。n（3）急診分診與急診就診患者例數之比。）急診分診與急診就診患者例數之比。n（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道綠色通道”停留時間。停留時間。n（5）急診高危患者收住院比例（）急診高危患者收住院比例（%）。）。n（6）對急診創傷患者實施）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估嚴重程度評估”。41編輯ppt追蹤檢查：麻醉科質量與安全管理小組追蹤檢查：

26、麻醉科質量與安全管理小組n4784建立麻醉質量管理數據庫。n【】1建立麻醉質量數據庫。n2麻醉質量與安全相關的數據。n（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。n心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。n（2）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者評分4分的例數等。n（3）各類術后患者自控鎮痛（）。n【】符合“”，n并1定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有年度麻醉質量安全報告。2根據分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。42編輯ppt追蹤檢查：重癥醫學科追蹤檢查：重癥醫學科 質量與安全指標質量與安全指標n4952重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫

27、院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。n【】n1有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。n2落實醫療安全（不良）事件無責上報的制度。n3有明確的質量與安全指標，n包括：n1.抗菌藥物臨床應用相關指標、n2.非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、n3.呼吸機相關性肺炎（）的發生率、n4.中心靜脈導管相關性血行性感染率、n5.導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、n6.重癥患者壓瘡發生率、n7.各類導管管路滑脫與再插率、n8.人工氣道脫出例數等。n。43編輯ppt追蹤檢查：重癥醫學科實行危重程度評分追蹤檢查：重癥醫學科實行危重程度評分n4921有重癥醫學科工作制

28、度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）n【】符合“”，n并1轉入轉出患者與標準的符合率90%。n2抗菌藥物合理使用率90%。n3疾病嚴重程度評估率達100%。44編輯ppt追蹤檢查：中醫科質量與安全控制指標追蹤檢查：中醫科質量與安全控制指標n41141科主任、護士長及具備資質的人員組成的質量管理小組，根據中醫特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。n【】n2有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并有質量改進措施，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。【】符合“

29、”，并中醫臨床科室病床使用率85%，病房中醫治療率70%，甲級病案率90%。45編輯ppt疼痛科疼痛診療質量監控疼痛科疼痛診療質量監控n41351有質量與安全管理小組或專人負責科室質量與安全管理工作。n【】n1有質量與安全管理小組或專人負責科室質量與安全管理工作。n2有質量與安全管理相關制度與質量有質量與安全管理相關制度與質量控制指標控制指標。【】符合“”，并1開展全程疼痛診療質量監控。2定期評價疼痛診療質量，有持續改進措施。n【】符合“”，并有完整的質量管理資料，體現持續改進成效。46編輯ppt藥劑科有明確的質量與安全控制指標藥劑科有明確的質量與安全控制指標n41582對藥劑科有明確的質量與

30、安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續改進藥事管理工作。n【】n1對藥學部門有明確的質量與安全控制指對藥學部門有明確的質量與安全控制指標。標。n2科室開展定期評價活動。n3相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求【】符合“”，并科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫院藥物安全性監測的結果，提出整改措施。47編輯ppt檢驗科質量與安全管理小組檢驗科質量與安全管理小組n41671。n【】1由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，組成人員結構合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。n2有質量與安全管理工作計劃并組織實施。n3建立質量體系文件，包

31、括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等。n4有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估n5相關人員知曉本崗位的履職要求。48編輯ppt病理科質量與安全管理小組病理科質量與安全管理小組n41761病理檢查的質量管理措施到位。n【】1由科主任與具備資質的人員組成的，負責本科室醫療質量與安全管理工作。n2有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件。n3有科室醫療質量與安全控制指標。有科室醫療質量與安全控制指標。n4有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。n5有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與

32、控制流程。n6有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。n7有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序n8相關人員知曉本崗位相關制度與流程。49編輯ppt醫學影像科質量與安全管理小組醫學影像科質量與安全管理小組n41851有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量。工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量。n【】1有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組。組成科室質量與安全管理小組。n5有醫療安全（不良）事件報告。有醫療安全（不良）事件報告

33、。n6有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。和流程。n【】符合符合“”，并，并1根據工作方案，開展質量與安根據工作方案，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。全管理，落實相關措施，有完整工作資料。n2有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型線設有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型線設備檢查陽性率備檢查陽性率50%，、檢查陽性率，、檢查陽性率60%，n3有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率90%。50編輯ppt輸血科質量與安全管理小組輸血科質量與安全管理小組n41

34、921有獨立建制的輸血科，職責明確并執行到位，開展質量與安全管理，持續改進輸血工作。n【】n1根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。室診療需求相稱。n2輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規范與操作規程。責，相關技術規范與操作規程。n3由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理。管理小組，負責醫療質量和安全管理。n4建立輸血科質量管理體系。建立輸血科質量管理體系。n5科室有明確

35、的質量與安全管理計劃和目標，并組織實科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。施。n6參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。血事件及輸血不良反應的調查。7指導臨床合理用血。指導臨床合理用血。51編輯ppt醫院感染監測工作醫院感染監測工作n42081有醫院感染監測指標體系，按照醫院感染監測規范（/312-2009）開展監測工作并記錄。n【】n1有醫院感染監測指標體系，按照醫院感染監測規范（/312-2009）開展監測工作并記錄。n2有監測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件。n【】符合“”，并

36、醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。【】符合“”，并醫院感染監測指標真實、準確、完整，能為醫院感染管理提供依據，持續改進醫院感染管理工作。52編輯ppt病歷質量控制與評價組織病歷質量控制與評價組織n42742有病歷質量控制與評價組織。n【】1有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。n2有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。n3臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。n

37、4主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。n5院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。n【】符合“”，并1醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。2醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。n【】符合符合“”，并院科兩級落實整改措施，并院科兩級落實整改措施，持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數住院病案數70%，病歷甲級率，病歷甲級率90%，無丙級病，無丙級病歷。歷。53編輯ppt護理質量與安全管理組織護理質量與安全管理組織n5411有護理質量與安全

38、管理組織，職責明確，有監管措施。n【】1在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。n2有年度護理質量工作計劃。n【】符合“”，并1護理質量與安全管理委員會定期召開會議。n2護理質量工作計劃落實到位。n3設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。【】符合“”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。54編輯pptn四、追蹤醫療質量關鍵環節的路徑四、追蹤醫療質量關鍵環節的路徑55編輯ppt追蹤案例：追蹤案例：5461護理質量護理質量6個重點環節個重點環節n【】n1有重點環節應急管理制度。n2對重點環節:n1包括患者用藥、包括患者用藥、n2輸血、輸血、n3治療、治療

39、、n4標本采集、標本采集、n5圍術期管理、圍術期管理、n6安全管理等有應急預案。安全管理等有應急預案。n3相關崗位護理人員均知曉。n【】符合“”，并1應急預案有培訓或演練。n2護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。56編輯ppt56（）（）多重耐藥菌醫院感染多重耐藥菌醫院感染 （）（）n3、“麻、精麻、精”藥品藥品（）（）（）（） （）（） （）（） （）（）5657編輯ppt57n：n1.如危急重患者管理n2.圍手術期管理n3.輸血與藥物管理n4.有創診療操作等n管理標準與措施5758編輯ppt：n追蹤醫院重點部門：追蹤醫院重點部門：n1.急診室、n2.手術室

40、、n3.血液透析室、n4.內窺鏡室、n5.重癥病房、n6.產房、n7.新生兒病房等的管理標準與措施59編輯ppt追蹤追蹤的的切入口切入口 從從10個重點患者切入個重點患者切入n3.1.3.1【C】n1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。n2.對重點患者對重點患者（10），如，如n1產婦、產婦、2新生兒、新生兒、3手術、手術、4ICU、5急診、急診、n6無名、無名、7兒童、兒童、8意識不清、意識不清、9語言交流障礙語言交流障礙、10鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。明確的制度規定。n3

41、.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。n4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5960編輯ppt追蹤追蹤的的切入口切入口 轉科交接流程轉科交接流程n3.1.3.1【C】n一、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程n5.產房、n6.新生兒室之間的轉接。6061編輯ppt616162編輯ppt追蹤：醫院各項規章制度追蹤：醫院各項規章制度nA-1會診制度 5nA-2查房制度 9nA-3醫患溝通制度11nA-4醫囑制度與執行流程及相關問題的管理規定13nA-5新技術、新項目準入管理制度16nA-6疑難病例討論制度

42、20nA-7死亡病例討論制度21nA-8術前討論制度22nA-9值班、交接班、聽班制度 23nA-10首診負責制26nA-11查對制度27nA-12危重患者協調管理制度32nA-13危重患者搶救制度等等3363編輯ppt追蹤醫院的各項文件通知的執行追蹤醫院的各項文件通知的執行n63.云南省第三人民醫院單病種質量管理工作實施方案。n64.云南省第三人民醫院住院日超過30天患者管理與評價制度n65.云南省第三人民醫院會診制度n67. 院發2012233號云南省第三人民醫院關于多部門質量管理協調機制的通知n68 院發2012238號云南省第三人民醫院關于印發醫療質量管理制度的通知n69. 院發201

43、2234號云南省第三人民醫院關于印發醫療風險管理規定的通知n70. 院發20132號云南省第三人民醫院關于調整有關質量管理委員會職責的通知64編輯ppt64追蹤：追蹤：4大突發公共事件：大突發公共事件：u1、自然災害、u2、事故災難、u3、公共衛生事件、u 4、社會安全事件u 醫院應急管理： 醫院院內突發公共事件的應急處置 社會突發公共事件的醫院救援應急預案6465編輯ppt追蹤：醫院八個重點部門追蹤：醫院八個重點部門n1.急診醫學科n2.麻醉科n3.血液透析室n4.內鏡室n5.重癥醫學科n6.介入室、導管室n7.產房n8.新生兒病房n9.供應室66編輯ppt666667編輯ppt（）（）多重

44、耐藥菌醫院感染多重耐藥菌醫院感染 （）（）n3、“麻、精麻、精”藥品藥品（）（）（）（） （）（） （）（） （）（）676768編輯ppt68 （）（）（急診室、手術室、血液透析室、內鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施6869編輯ppt69n1.如危急重患者管理n2.圍手術期管理n3.輸血與藥物管理n4.有創診療操作等n管理標準與措施6970編輯ppt重點部門n追蹤醫院重點部門：追蹤醫院重點部門：n1.急診室、n2.手術室、n3.血液透析室、n4.內窺鏡室、n5.重癥病房、n6.產房、n7.新生兒病房等

45、的管理標準與措施71編輯ppt追蹤追蹤的的切入口切入口 轉科交接流程轉科交接流程n3.1.3.1【C】n1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程：n5.產房、n6.新生兒室之間的轉接。7172編輯ppt疾病名稱疾病名稱2010年年2011年年2012年年基準值基準值（%）出院人出院人次次死亡死亡人數人數死亡死亡率率(%)出院出院人次人次死亡死亡人數人數死亡死亡率率(%)出院出院人次人次死亡死亡人數人數死亡死亡率率(%)急性心肌梗塞急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血！腦出血！123118

46、.94121119.0910165.947.00腦梗塞！腦梗塞！373133.49365123.29342154.392.00創傷性顱內損傷創傷性顱內損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細菌性肺炎（成人）細菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20敗血癥敗血癥(成人成人)3133.334125.00000.01累及身體多個部位的損傷累及身體多個部位的損傷600.004

47、00.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發癥糖尿病伴短期與長期并發癥118210.08131700.00142400.000.01結節性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓病（成人）高血壓病（成人）45610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎急性

48、胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術后化療惡性腫瘤術后化療132900.00180500.00210200.000.01惡性腫瘤維持性化學治療惡性腫瘤維持性化學治療51300.0062300.0085000.000.01追蹤切入點追蹤切入點重點疾病患者住院死亡情況報表重點疾病患者住院死亡情況報表73編輯ppt手術名稱手術名稱2010年年2011年年2012年年基準值基準值（%）出院人次死亡人數死亡率(%)出院人次死亡人數死亡率(%)出院人次死亡人數死亡率(%)髖膝關節置換術髖膝關節置換術8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手術脊髓椎管手術

49、12710.79 14710.68 17800.000.20胰腺切除術胰腺切除術100.00100.00100.001.09食管切除術食管切除術1900.002229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術腹腔鏡下膽囊切除術19300.0019500.0019500.000.20冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術4924.084924.084924.082.00經皮冠狀動脈介入經皮冠狀動脈介入治療治療47871.4654181.48621 1.610.40顱腦手術顱腦手術12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術子宮切除術11700.0014100.001790

50、0.000.10剖宮產剖宮產141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術乳腺手術6200.008700.0011000.000.01肺切除術肺切除術1800.001600.001800.000.74胃切除術胃切除術4700.004312.334600.000.17直腸切除術直腸切除術3000.003300.003500.000.01追蹤切入點追蹤切入點重點手術患者住院死亡情況報表重點手術患者住院死亡情況報表74編輯ppt五、現場追蹤檢查的思路五、現場追蹤檢查的思路 “六字六字”口訣口訣75編輯ppt現場追蹤檢查的思路現場追蹤檢查的思路“六字六字”口訣口訣n一、人（一、

51、人（10）n（一）醫務人員（訪談（一）醫務人員（訪談)操作者、服務者、家屬等；操作者、服務者、家屬等；n1.資質：執業醫師證、上崗證資質：執業醫師證、上崗證n2.授權：手術分級授權資料、抗菌素藥物的授權等等授權：手術分級授權資料、抗菌素藥物的授權等等n3.人員緊急調配：排班表人員緊急調配：排班表n4.應急搶救技能：心肺復蘇技能應急搶救技能：心肺復蘇技能n5.常見技術：腹部穿刺術等等常見技術：腹部穿刺術等等n6.各種培訓：六步洗手法各種培訓：六步洗手法n7.患者安全目標的知曉率：危急值流程的知曉等等患者安全目標的知曉率：危急值流程的知曉等等n8.信息化使用的能力：醫師工作站的操作信息化使用的能力

52、：醫師工作站的操作n9.應急預案掌握程度：突發公共事件的處置應急預案掌握程度：突發公共事件的處置n10.患者方面：手術知情同意的理解、服藥指導、營養指導患者方面：手術知情同意的理解、服藥指導、營養指導、康復指導健康教育。、康復指導健康教育。n等等等等76編輯ppt現場追蹤檢查的思路現場追蹤檢查的思路“六字六字”口訣口訣n二、機（現場）二、機（現場）設施、設備、消防等設施、設備、消防等(12)n除顫儀、心電監護儀、呼吸機大型設備等等：除顫儀、心電監護儀、呼吸機大型設備等等：n1.科室：急診醫學科、重癥醫學科、血液透析室、心血管內科等等科室：急診醫學科、重癥醫學科、血液透析室、心血管內科等等n2.

53、擺放位置：合理、滿足應急需要擺放位置：合理、滿足應急需要n3.查設備的完好性：查設備的完好性：24小時時時待用小時時時待用n4.查日常維護記錄：科室和醫學裝備部的記錄本查日常維護記錄：科室和醫學裝備部的記錄本n5.查校準記錄：血壓計、平稱、查校準記錄：血壓計、平稱、24小時的時間的統一小時的時間的統一n6.設備的運行標志：設備的運行標志：n7.設備管理人員：誰管理、誰負責？設備管理人員：誰管理、誰負責？n8.設備管理制度：查科室、醫學裝備部和醫院的制度資料設備管理制度：查科室、醫學裝備部和醫院的制度資料n9.信息系統管理：查心電監護儀的編號、條形碼。信息系統管理：查心電監護儀的編號、條形碼。n

54、10.廢舊設備及時回收的記錄：廢舊設備及時回收的記錄：n11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災報警器日常巡檢消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災報警器日常巡檢n12.設施、設備、消防等培訓：培訓記錄、知曉率、演練、操作設施、設備、消防等培訓：培訓記錄、知曉率、演練、操作n等等。等等。77編輯ppt現場追蹤檢查的思路現場追蹤檢查的思路“六字六字”口訣口訣n三、料三、料耗材、藥品、血液等耗材、藥品、血液等(8)n1.標識是否規范：植入類耗材、 藥庫、藥房的藥品、血袋的標識等等n2.管理符合要求：藥品、 醫用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度n3.耗材、藥品、血液有

55、問題能否追溯 ：不良事件能夠追溯n4.應急需要能否滿足：查及時到位時間、數量、有效期n（地震、突發公共事件） n5.儲備管理：儲存量、有效期、儲存量倉庫、明顯標示、專人負責n6.合理使用監管情況：查科室、藥劑科、設備科監管的記錄，監審科的監管記錄、招標記錄、“三證”的資料。n7.信息化管理程度：查藥品管理系統、用藥監控管理系統、高值耗材監控系統。n8.危險品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗科實驗室的化學危險品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數量、登記、保管等等。78編輯ppt現場追蹤檢查的思路現場追蹤檢查的思路“六字六字”口訣口訣n四、法四、法制度、常規、指南等制度、常規、指南等(12個個)：n1.醫院管理制度的目錄匯編：醫院管理制度的目錄匯編：n5.急診科建設與管理指南（試行）急診科建設與管理指南（試行）n6.重癥醫學科建設與管理指南（試行）重癥醫學科建設與管理指南（試行）n等等等等79編輯ppt現場追蹤檢查的思路現場追蹤檢查的思路“六字六字”口訣口訣n五、環五、環環境等，查看環境，可關注環境等，查看環境，可關注（8）：n1.各類標識：科室設置的標識、急診科綠色通道的標識、各類標識：科室設置的標識、急診科綠色通道的標識、在影像檢查室門口有設置電離輻射警告標識、禁煙標識