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文檔簡介

1、深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書 申請編號：姓名張三身份證號碼44142719860804XXXX社會保障卡電腦號618XXXXXX性別男 女聯系電話（手機號）186XXXXXXXX現居住地住址（郵寄地址）XX省XX市XX區XX街道XX號是否郵寄是 否戶口所在地址XX省XX市XX區XX街道XX號申請大病病種名稱惡性腫瘤化療確診醫院深圳XXX醫院是否患其他門診大病否是；疾病名稱：申請人（委托人）簽名： 張三 ，若委托人簽名則請填寫委托人身份證號： 提示：以上內容由申請人（委托人）填寫 病情摘要XXXXXX病情確認大病病種名稱惡性腫瘤化療診斷科室消化內科受理單位意見專科主診醫生簽章李四年 月

2、日診斷小組醫師簽章王五年 月 日診斷小組組長簽章馬六年 月 日診斷醫院醫保辦（簽章）XXX醫院年 月 日此表一式四聯，由參保人、診斷醫院和市社保機構各執一份。(第一聯：送社保機構)如需郵寄送達，需自付相關郵寄費用，請簽字確認：深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書 申請編號：姓名身份證號碼社會保障卡電腦號性別男 女聯系電話（手機號）現居住地住址（郵寄地址）是否郵寄是 否戶口所在地址申請大病病種名稱確診醫院是否患其他門診大病否是；疾病名稱：申請人（委托人）簽名： ，若委托人簽名則請填寫委托人身份證號： 提示：以上內容由申請人（委托人）填寫 病情摘要確認大病病種名稱診斷科室受理單位意見專科主診醫生簽

3、章年 月 日診斷小組醫師簽章年 月 日診斷小組組長簽章年 月 日診斷醫院醫保辦（簽章）年 月 日此表一式四聯，由參保人、診斷醫院和市社保機構各執一份。(第二聯：交參保人)如需郵寄送達，需自付相關郵寄費用，請簽字確認：深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書 申請編號：姓名身份證號碼社會保障卡電腦號性別男 女聯系電話（手機號）現居住地住址（郵寄地址）是否郵寄是 否戶口所在地址申請大病病種名稱確診醫院是否患其他門診大病否是；疾病名稱：申請人（委托人）簽名： ，若委托人簽名則請填寫委托人身份證號： 提示：以上內容由申請人（委托人）填寫 病情摘要確認大病病種名稱診斷科室受理單位意見專科主診醫生簽章年 月 日診斷小組醫師簽章年 月 日診斷小組組長簽章年 月 日診斷醫院醫保辦（簽章）年 月 日此表一式四聯，由參保人、診斷醫院和市社保機構各執一份。(第三聯：診斷醫院存)如需郵寄送達，需自付相關郵寄費用，請簽字確認：深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書 申請編號：姓名身份證號碼社會保障卡電腦號性別男 女聯系電話（手機號）現居住地住址（郵寄地址）是否郵寄是 否戶口所在地址申請大病病種名稱確診醫院是否患其他門診大病否是；疾病名稱：申請人（委托人）簽名： ，若委托人簽名則請填寫委托人身份證號： 提示：以上內容由申請人（委托人）填寫 病情摘要確認大病病種名稱診斷科室專科主診醫生簽名年 月 日備

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