1、 新生兒窒息新生兒窒息 Asphyxia of the Newborn 袁堂霞袁堂霞 2013.03 重重 點點 新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的病理生理 新生兒窒息的新法復蘇新生兒窒息的新法復蘇 新生兒窒息的護理新生兒窒息的護理 定定 義義 病病 因因 病理生理病理生理 臨床表現臨床表現 輔助檢查輔助檢查 治治 療療 預預 后后 預預 防防 護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的新生兒窒息是引起

2、新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。重要原因之一。本質是缺氧；本質是缺氧； 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可引起窒息； 可出現于妊娠期、可出現于妊娠期、但絕大多數出現在但絕大多數出現在產程開始后。產程開始后。 年齡過大年齡過大（35歲）歲）或過小或過小 (16歲歲)孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盤老化、胎盤老化、胎盤因素胎盤因素臍帶過短臍帶過短臍帶打結臍帶打結臍帶脫臍帶脫臍帶臍帶臍帶因素臍帶因素胎兒因素胎兒因素早產兒早產兒巨大兒巨大兒宮內感染宮內感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心臟病先天性心臟病 先天性畸形先天性畸形 胎頭吸引胎頭吸引 產鉗助產產鉗助產 臀位

3、臀位 產程中用藥不當產程中用藥不當 產程延長或急產產程延長或急產病理生理病理生理v胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻v窒息時各器官缺血缺氧改變窒息時各器官缺血缺氧改變v呼吸改變呼吸改變v血液生化和代謝改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變胎兒肺液從肺中清除胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質分泌表面活性物質分泌 肺泡功能殘氣量建立肺泡功能殘氣量建立 肺循環阻力肺循環阻力、體循環阻力、體循環阻力 動脈導管和卵圓孔功能性關閉動脈導管和卵圓孔功能性關閉窒窒 息息 呼吸停止或抑制呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒窒息時各器官

4、缺血缺氧改變窒息時各器官缺血缺氧改變 原發性呼吸暫停原發性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期缺氧初期 呼吸加深加快呼吸加深加快 缺氧繼續缺氧繼續 呼吸停止、心率減慢呼吸停止、心率減慢 v肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍，伴有紫紺，伴有紫紺v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸 繼發性呼吸暫停繼發性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續缺氧持續 幾次喘息樣呼吸幾次喘息樣呼吸 呼吸停止呼吸停止v肌張力消失、肌張力消失、蒼白、心率和血壓持續蒼白、心率和血壓持續v此階段需正壓通氣方可恢復自

5、主呼吸，否則將死亡此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡 PaO2、pH及混合性酸中毒及混合性酸中毒糖代謝紊亂糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正常或血糖正常或繼之糖原耗竭血糖繼之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合膽紅素與白蛋白結合、肝酶活力、肝酶活力未結合膽紅素未結合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內流鈣內流 早期早期 胎動胎動 胎心率胎心率160160次次/ /分分 晚期晚期 胎動胎動 胎心率胎心率100100次次

6、/ /分分 羊水胎糞污染羊水胎糞污染 ApgarApgar評分系統評分系統 ApgarApgar評分法評分法體征體征評評 分分0 01 12 2皮膚顏色皮膚顏色青紫和蒼青紫和蒼白白身體紅、四肢青身體紅、四肢青紫紫全身紅全身紅心率（次心率（次/分）分）無無100100 100彈足底或插鼻彈足底或插鼻管反應管反應無反應無反應有些動作，如：有些動作，如：皺眉皺眉哭，噴嚏哭，噴嚏肌張力肌張力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活動四肢活動呼呼 吸吸無無有、不規則有、不規則正常，哭聲正常，哭聲響響重度重度 03分分輕度輕度 47分分正常正常 8 10分分生后生后1 1分鐘、分鐘、5 5分鐘和分鐘和1010分

7、鐘評分分鐘評分如嬰兒需復蘇，如嬰兒需復蘇，1515、2020分鐘仍需評分分鐘仍需評分 美國兒科學會（美國兒科學會（AAPAAP）和婦產科學會（）和婦產科學會（ACOGACOG）19961996年共同制訂了以下窒息診斷標準年共同制訂了以下窒息診斷標準 中樞神經系統中樞神經系統缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病顱內出血顱內出血呼吸系統呼吸系統羊水或胎糞吸入綜合征羊水或胎糞吸入綜合征肺出血肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征綜合征泌尿系統泌尿系統 腎功能不全腎功能不全, ,衰竭衰竭腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成 代謝紊亂代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒低

8、血糖、高血糖低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥低鈣、低鈉血癥 心血管系統心血管系統持續性肺動脈高壓持續性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病缺氧缺血性心肌病血液系統血液系統 DIC血小板減少血小板減少消化系統消化系統 應激性潰瘍應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續時間延長黃疸加重、持續時間延長出生前出生前 監測胎心、胎動監測胎心、胎動 羊膜鏡羊膜鏡 羊水胎糞污染程度羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血胎兒頭皮血 血氣分析血氣分析 出生后出生后 動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮 、肌酐、肌酐 v復蘇方案復蘇方案v復蘇步驟和程序復蘇步驟和程序v復蘇后監護與轉運復蘇后

9、監護與轉運 治治 療療復蘇方案復蘇方案 “ ABCDE ” “ ABCDE ” 方案方案 A A (airway)(airway) 盡量吸凈呼吸道粘液盡量吸凈呼吸道粘液 B B (breathing)(breathing) 建立呼吸建立呼吸 C C (circulation)(circulation) 維持正常循環維持正常循環 D D (drug)(drug) 藥物治療藥物治療 E E (evaluation )(evaluation ) 評價評價 A 是根本，是根本，B 是關鍵是關鍵, E 貫穿于整個復蘇過程中貫穿于整個復蘇過程中 注意事項注意事項 分秒必爭，產、兒科醫生共同進行分秒必爭，產

10、、兒科醫生共同進行 嚴格執行嚴格執行ABCDE方案方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循遵循 復蘇步驟和程序復蘇步驟和程序保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道擺好體位擺好體位擺好體位擺好體位:復蘇時正確和不正確的頭位復蘇時正確和不正確的頭位清理呼吸道清理呼吸道v羊水混有胎糞，且新生兒無活力羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出v羊水清或羊水污染但新生兒有活力羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進行氣管內吸引可不進行氣管內吸引 有活力的定義：有活力的定義：呼吸規則、肌張

11、力好及心率呼吸規則、肌張力好及心率100次分次分擦擦 干干用溫熱干毛巾快速揩干全身用溫熱干毛巾快速揩干全身 刺刺 激激刺激新生兒呼吸的可行方法刺激新生兒呼吸的可行方法100%的氧進行正壓通氣的氧進行正壓通氣經經3030秒人工呼吸秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸持續性中心性青紫持續性中心性青紫新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸自主呼吸不充分自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣氣囊面罩或氣管插管正壓通氣有自主呼吸有自主呼吸心率心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸減少并停止正壓人工呼吸心率心率100bpm 放置喉鏡的解剖標志放置喉鏡的解剖標志 體溫、呼吸

12、、心率體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷窒息所致多器官損傷 6版版第第護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 護理診斷護理診斷 1、自主呼吸受損自主呼吸受損 與羊水、氣道分泌物吸與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。 2、體溫過低、體溫過低 與環境溫度低下和缺乏保暖與環境溫度低下和缺乏保暖措施有關措施有關 。 3、有感染的危險、有感染的危險 與免疫功能低下有關與免疫功能低下有關 4、焦慮（家長）焦慮（家長） 與病情危重及預后不良與病情危重及預后不良有關。有關。6版版第第護理措施護理措施 1、保持呼吸道通暢，建立呼吸，加強監護，維持、保持呼吸道通暢，建立呼吸，加強監護，維持有效循環。有效循環。 2、保暖、保暖 ：出生后立即擦干新生兒體表的羊水及：出生后立即擦干新生兒體表的羊水及血跡，以減少體表散熱，保持室溫血跡，以減少體表散熱，保持室溫2628，相對濕度相對濕度55%65%，可將患兒置于遠紅外保暖床，可將患兒置于遠紅外保暖床，病情穩定后置于暖箱中保暖病情穩定后置于暖箱中保暖 。 3、嚴格消毒隔離，無菌技術操作，勤洗手及加強、嚴