1、骨科深靜脈血栓的觀察與骨科深靜脈血栓的觀察與護理護理肺栓塞的概況肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞2靜脈血栓栓塞癥的預防指南靜脈血栓栓塞癥的預防指南3靜脈血栓栓塞的預防與護理靜脈血栓栓塞的預防與護理4 其發病率在美國約273 000人年，在心血管疾病中發病率占第3位 ；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟 高危人群：包括久坐職業者、孕婦、下腹以下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結締組織病者。 靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。 深靜脈血栓（DVTDVT）流行病學）流行病學 PTE深靜脈血栓 肺血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（Venous thromb

2、oembolismVenous thromboembolism，VTEVTE）深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolismPulmonary thromboembolism，PTEPTE）VTE = DVT + PTEVTE = DVT + PTEDVTDVT與與PTEPTE（同一疾病在不同階段（同一疾病在不同階段, ,不同部位的臨床表現形式）不同部位的臨床表現形式）（一個需要整體理解的概念）（一個需要整體理解的概念）危危

3、害害無癥狀肺栓塞無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥血栓后遺癥股青腫股青腫股 青 腫 深靜脈血栓后遺癥住院患者大約住院患者大約 1% 死于死于PE90% PE患者血栓來自下肢患者血栓來自下肢靜脈靜脈80% PE患者起病時無患者起病時無臨床臨床癥狀癥狀2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小時內小時內發生發生 血管內皮損傷、血管內皮損傷、 血液流速緩慢血液流速緩慢 凝血因子異常的疾病均有可能導致血栓的形成。凝血因子異常的疾病均有可能導致血栓的形成。內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!與與 VIRCHOW 三角有關的臨床因素三角有關的臨床因素麻醉麻醉 制動

4、制動臥臥 床床手術后手術后產后產后心力衰竭心力衰竭長途旅行長途旅行妊娠期妊娠期肥胖肥胖 靜脈瘀 滯高凝狀態高凝狀態感感 染染創傷、燒傷創傷、燒傷 癌癌 癥癥腎病綜腎病綜 合癥合癥口服避孕口服避孕 藥藥妊娠期妊娠期手術后階段手術后階段 血液成分異血液成分異 常常遺傳性凝血蛋白質缺陷遺傳性凝血蛋白質缺陷靜脈曲靜脈曲 張張敗血敗血 癥癥下肢手術下肢手術 燒燒 傷傷創創 傷傷血管壁損傷血管壁損傷 血栓形成后血栓形成后 糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病VTE危險因素評估危險因素評估1分分年齡年齡41-59歲歲小手術小手術既往大手術史既往大手術史靜脈曲張靜脈曲張炎癥性腸病史炎癥性腸病史肢體腫脹肢體腫脹肥胖（肥

5、胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）膿毒血癥膿毒血癥重癥肺炎（重癥肺炎（1月）月）肺功能異常（肺功能異常（COPD）內科臥床患者內科臥床患者腿部石膏或繃帶固定腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管中心靜脈置管輸血史（輸血史（1月）月）口服避孕藥或激素替代口服避孕藥或激素替代懷孕或產后（懷孕或產后（1月）月）病理產科（死胎、反復自發病理產科（死胎、反復自發性流產、早產、妊高癥、胎性流產、早產、妊高癥、胎兒發育遲緩）兒發育遲緩）2分分年齡年齡60-74歲歲大手術（大手術（60min）關節鏡手術；關節鏡手術；腹腔鏡手術；腹腔鏡手術；惡性腫

6、瘤病史；惡性腫瘤病史；3分分年齡年齡75歲以上歲以上大手術（持續大手術（持續2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成傾向其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥肝素誘導的血小板減少癥5分分擇期下肢大關節成形術；擇期下肢大關節成形術；髖部、骨盆或下肢骨折髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月）月）中風（中風（ 1月）月）多處創傷（多處創傷（ 1月）月）急性脊髓損傷（癱瘓）急性脊髓損傷（癱瘓） （ 20次分次分)、胸痛、昏厥、咯血、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。 臨床上部分患

7、者出現臨床上部分患者出現“三聯征三聯征”，即同時出現即同時出現呼吸困難、胸痛和咯血。呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個并發癥的一個并發癥 DVT和和PE是靜脈血栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現。在不同部位的表現。若患者有單側下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮若患者有單側下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀應警惕溫升高等臨床癥狀應警惕DVT 臨床醫生根據一些明確的評分系統在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性 。2008年歐洲心臟病協會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創立

8、的加拿大標準要點如下：見下表 彩色多普勒超彩色多普勒超聲聲 核素血管掃描核素血管掃描 靜脈造影靜脈造影 血漿血漿D-D-二聚體二聚體測定測定診斷肺栓塞可依據癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，FIB，APT)、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準 證實為非大塊肺栓塞證實為非大塊肺栓塞高度懷疑SC LMWH/IV UFH（1A）；至少）；至少5天（天（1C）聯合華發林，聯合華發林，INR2.0并且穩定，中斷肝素治療（并且穩定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C）腎功能正常嚴重腎功能衰竭LMWH優于UFH （2C）UFH優于LMW

9、H（2C） 大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療 對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療 建議不要使用經導管局部溶栓治療 接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴 大多數PE患者，不推薦 適用：不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情 嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者 大多數PE患者，不推薦。 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。 肺動脈栓子深靜脈血栓深靜脈血栓適用：存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發者。 FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較肝素與安慰劑對照的比較 SECOND STEPLMWH (低分子

10、肝素低分子肝素)預防血栓栓塞性疾病預防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病治療血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷 規范下肢止血帶的應用規范下肢止血帶的應用 術后抬高患肢術后抬高患肢 鼓勵患者主動活動，盡早下床鼓勵患者主動活動，盡早下床 術中和術后補液，多飲水，避免脫水術中和術后補液，多飲水，避免脫水 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂u高危人群預防高危人群預防: :健康教育健康教育 講解發生講解發生DVT DVT 的病因、危險因素及后果的病因、危險因素及后果, ,

11、使使其主動配合其主動配合 勸其戒煙勸其戒煙, ,給低脂富含纖維素飲食給低脂富含纖維素飲食, ,多飲水多飲水, ,保持大便通暢保持大便通暢 重視術后早期活動重視術后早期活動, ,指導正確的活動方法指導正確的活動方法: :如如足背伸跖屈收縮小腿肌肉足背伸跖屈收縮小腿肌肉, ,伸膝以收縮股四伸膝以收縮股四頭肌頭肌, ,伸屈髖膝、被動按摩等伸屈髖膝、被動按摩等u梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪(GCS)(GCS)機制機制l 使用使用GCS GCS 是血流速度加快增加至是血流速度加快增加至120%-120%-138%138%，GCSGCS有彈力階差有彈力階差, ,由足底遠端至由足底遠端至股部的壓力逐漸減小股

12、部的壓力逐漸減小, ,使小腿由遠向近使小腿由遠向近順序受壓順序受壓, ,增加靜脈回流量增加靜脈回流量, ,減少血流減少血流在小腿中淤滯在小腿中淤滯u間歇性充氣加壓泵間歇性充氣加壓泵( IPC)機制機制 改善局部血液流動情況改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵增強靜脈泵和肌肉泵作用作用,增快靜脈血液回流速度增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的消除靜脈血液的淤滯淤滯,從而降低血栓的形成從而降低血栓的形成 增強血液系統的纖維蛋白溶解活性增強血液系統的纖維蛋白溶解活性,改變血液改變血液的高凝狀態的高凝狀態u間歇性充氣加壓泵間歇性充氣加壓泵( IPC)( IPC)作用作用 IPCIPC是從足、小腿、

13、大腿序貫加壓是從足、小腿、大腿序貫加壓, ,能能泵出更多的回心血量泵出更多的回心血量 使用使用 IPCIPC能使血流增加能使血流增加200%-240% 200%-240% u間歇性充氣加壓泵間歇性充氣加壓泵( IPC)( IPC)注意事項注意事項 臨床多為足底、小腿聯合氣囊加壓泵臨床多為足底、小腿聯合氣囊加壓泵,足底氣囊足底氣囊膨脹的頻率為膨脹的頻率為3 次次/ min ,小腿為小腿為1 次次/min 合適的壓力為足底合適的壓力為足底160mmHg ,小腿小腿50 mmHg 影響影響IPC性能因素性能因素:加壓部位、氣囊的數量加壓部位、氣囊的數量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間壓力的大小、

14、加壓的頻率、膨脹的時間 充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形 （禁忌證）（禁忌證） 與藥物預防聯合應用與藥物預防聯合應用 應用前宜篩查禁忌證應用前宜篩查禁忌證 單獨預防僅適用于高危出血風險患者單獨預防僅適用于高危出血風險患者 風險下降后建議與藥物聯合應用風險下降后建議與藥物聯合應用（注意事項）（注意事項） 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWH） 維生素維生素 K 拮抗劑拮抗劑 華

15、法林華法林 a 因子抑制劑因子抑制劑 間接間接 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 直接直接 利伐沙班利伐沙班治療窗窄治療窗窄 需監測需監測 APTT 并調整劑量并調整劑量 需監測血小板計數，可能會造成需監測血小板計數，可能會造成肝素誘發血小板減少癥（肝素誘發血小板減少癥（HIT） 長期應用可能會導致骨質疏松長期應用可能會導致骨質疏松 根據體重調整劑量，皮下注射使用方便根據體重調整劑量，皮下注射使用方便 嚴重出血并發癥少，較安全嚴重出血并發癥少，較安全 一般無需常規監測一般無需常規監測（LMWH） 價廉，用于價廉，用于 DVT 的長期預防的長期預防 缺點缺點-治療窗窄，個體差異大治療窗窄，個體差異大-需常規

16、監測需常規監測 INR（2.0 2.5），）， 3.0 增加出血風險增加出血風險-易受藥物及食物影響易受藥物及食物影響（華法林）（華法林） 注意藥物使用說明、注意事項及副作用注意藥物使用說明、注意事項及副作用 肝腎功能損害者肝腎功能損害者 LMWH 和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者 椎管內操作的前后短時間內，避免用抗凝藥物椎管內操作的前后短時間內，避免用抗凝藥物 區域阻滯麻醉區域阻滯麻醉 / 鎮痛（腰叢）鎮痛（腰叢） 注意用藥，停藥及拔管時間注意用藥，停藥及拔管時間 阿司匹林阿司匹林 術前術前 5 d 停用停用 華華 法法 林林 避免硬膜外麻醉避免硬膜外麻醉或末次給

17、藥或末次給藥 48 h 后拔管后拔管 低分子肝素低分子肝素末次給藥末次給藥 18 h 后拔管后拔管 肝肝 素素末次給藥末次給藥 8 12 h 后拔管后拔管 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉硬膜外麻醉硬膜外麻醉 / 鎮痛前不建議用鎮痛前不建議用（注意事項）（注意事項） 近期活動性出血及凝血障礙近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于血小板低于 20109 / L 肝素誘發血小板減少癥（肝素誘發血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和低分子肝素禁用肝素和低分子肝素 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林（絕對禁忌證）（絕對禁忌證） 既往顱內出血既往顱內出血 既往胃腸道出血既往胃腸道出血 急性顱內損害或腫物急性顱內損害或腫物 血小板低于血小板低于100109 / L 類風濕視網膜病患者類風濕視網膜病患者（抗凝可能眼內出血）（抗凝可能眼內出血）（相對禁忌證）（相對禁忌證）(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當下床活動。癥狀減輕或消失后可適當下床活動。(2)胸悶胸痛胸悶胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困難 ：禁止拍背吸痰，以免發生禁止拍背吸痰，以免發生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因心、腦、腎等部