1、血栓調(diào)節(jié)蛋白和血管性血友病因子與先天性心臟病肺動脈高壓關系的研究目前國外對先天性心臟病(簡稱先心病)合并肺動脈高壓(簡稱肺高壓)的研究較多，主要集中在檢測內(nèi)皮來源的幾種蛋白質(zhì)如血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin, TM）、血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）、血管性血友病因子相關抗原(vWF:Ag)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等。普遍認為上述幾種蛋白質(zhì)在先心病合并肺高壓的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮作用，但究竟作用機理如何尚存在較大分歧。為了進一步研究TM、vWF在先心病合并肺高壓中的作用，我

2、們測定了26例合并肺高壓、21例不合并肺高壓的先心病患兒和16例正常對照組兒童血漿TM和vWF濃度,以探討TM和vWF在左向右分流型先心病合并肺高壓中的作用。 對象選擇1997年7月1998年11月在我院門診、住院的兒童和武漢市兒童醫(yī)院住院的左向右分流型先心病患兒共47例。其中室間隔缺損(VSD)25 例，房間隔缺損(ASD)7例，動脈導管未閉(PDA)3例，VSD伴ASD 3 例，PDA伴ASD 2 例，VSD伴PDA 4 例 ，雙腔右心室伴VSD 1例，完全性房室間隔缺損1例，右室雙出口伴PDA 1例；男 30 例，女 17例；年齡6個月 16歲（平均3歲8個月）。按患兒肺動脈收縮壓（PA

3、SP）30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）將先心病患兒分為肺高壓組和非肺高壓組。其中肺高壓組26 例，非肺高壓組21例。肺高壓組患兒按肺動脈收縮壓分為輕度：PASP 3049 mm Hg，共16例；中重度：PASP 50 mm Hg，共10例。全部先心病患兒均經(jīng)體格檢查、EKG、胸片、彩色Doppler血流顯像(CDFI)確診。伴肺高壓患兒資料均經(jīng)右心導管術中或心臟修補術心臟缺損修補前獲得。隨機選擇年齡、性別配對的16例健康正常兒童為正常對照組，其中男9 例 ，女7 例；年齡 8個月 12歲。方法先心病患兒在右心導管術中及心臟修補術心臟缺損修補前取外周靜脈血3 ml，正常對照

4、組自肘正中靜脈或頸靜脈取血3 ml，置于含0.109 mmol/L 枸櫞緣酸鈉溶液0.33 ml的冷凍試管中混勻，以3 000 r/min離心10 min，收集上層液，存于 -76冰箱待測。血漿TM濃度測定藥盒由美國American Diagnostica公司提供, 血漿vWF測定藥盒由福建太陽生物公司提供,測定方法嚴格按照說明書進行。統(tǒng)計學處理：實驗結果以均值標準差（s）表示，檢測血漿TM和vWF的各組數(shù)據(jù)均采用方差分析和配對t檢驗。結果1血漿TM濃度變化：先心病患兒血漿TM濃度均高于正常對照組，其中中重度肺高壓患兒與正常對照組比較差異有顯著性 (q=10.647, P0.05; q=0.7

5、59,P0.05)。 肺高壓患兒血漿TM濃度均高于非肺高壓患兒，輕度肺高壓患兒血漿TM濃度略高于非肺高壓患兒，但無統(tǒng)計學意義(q=1.487, P0.05)；中重度肺高壓患兒血漿TM濃度明顯高于非肺高壓患兒，二者比較差異有非常顯著性（q=10.071, P70 mm Hg）血漿TM濃度高于輕度肺高壓患兒而低于中度肺高壓患兒，肺高壓患兒血漿TM濃度并不隨肺動脈收縮壓升高而升高，二者無相關性。我們檢測了7例先心病肺動脈高壓患兒手術前及手術后1周左右的血漿TM濃度，結果發(fā)現(xiàn)隨著肺動脈收縮壓下降，血漿TM濃度均有不同程度降低，但二者之間無相關性。表1先心病合并不同程度肺高壓患兒與各對照組小兒血漿TM濃

6、度比較(s)組別例數(shù)TM（g/L）vWF(%)肺高壓組輕度16*10346*中重度10*11851* 非肺高壓組21*9541*正常對照組1610950 注: 與正常對照組比較，*P0.05，*P0.05，P0.05)。肺高壓患兒血漿vWF水平稍高于非肺高壓組，二者比較差異無顯著性 (q分別為0.427, 0.813, P0.05)（表1）。討論左向右分流型先心病因大量血流向肺循環(huán)沖擊，使血管內(nèi)皮細胞受到強大的牽張刺激和高切應力的損傷，這種損傷能直接影響血管內(nèi)皮細胞的結構和功能，包括血管活性物質(zhì)的合成和分泌。許多研究證實先心病合并肺高壓時有肺動脈內(nèi)皮細胞超微結構異常和功能障礙1， de Jon

7、y 等2 認為TM、vWF、vWFAg、t-PA、PAI-1，ET等內(nèi)皮來源的蛋白質(zhì)可作為內(nèi)皮細胞功能的標志物。本研究主要探討TM和vWF在先心病合并肺高壓中的作用。1先心病合并肺高壓患兒血漿TM濃度的變化：TM為內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成的一單鏈的膜表面糖蛋白，當內(nèi)皮細胞損傷時TM便進入血液循環(huán)致血TM濃度升高3。本研究發(fā)現(xiàn)輕度肺高壓患兒血漿TM濃度僅輕度升高，與正常對照組比較差異無顯著性。中重度肺高壓患兒血漿TM濃度均顯著高于正常對照組，二者比較差異有顯著性,說明肺高壓發(fā)展至一定程度（中重度）時，血漿TM濃度才會顯著升高，因此臨床上檢測先心病患兒血漿TM濃度若明顯升高，則應警惕是否肺高壓已發(fā)展

8、至中重度。通過對本組7例肺高壓患兒手術前后血漿TM濃度動態(tài)觀察及肺動脈收縮壓對比分析，發(fā)現(xiàn)隨著PASP的下降，血漿TM濃度均有不同程度下降，因此可通過手術前后血漿TM濃度動態(tài)變化評估療效和判斷預后。但本研究同時也發(fā)現(xiàn)血漿TM濃度并不完全隨PASP的升高而升高，重度肺高壓患兒（PASP70 mm Hg）血漿TM濃度反而低于中度肺動脈高壓患兒（PASP 5069 mm Hg）。分析認為：（1）主要原因可能是長期慢性缺氧可顯著減少內(nèi)皮細胞TM合成及表達；（2）觀察樣本例數(shù)太少4；（3）肺高壓患兒有肺內(nèi)皮細胞形態(tài)學損害時，血漿TM濃度才升高4。本組6例重度肺動脈高壓患兒均為可逆性肺動脈高壓，Pheto

9、lamine試驗（+），故可以認為該6例患兒主要為肺血管痙攣性收縮，尚未發(fā)展至肺血管梗阻性病變，術后肺動脈收縮壓均逐漸下降也證明了這一觀點。2先心病合并肺高壓患兒血漿vWF水平的變化：vWF是由內(nèi)皮細胞、巨核細胞和（或）血小板合成和分泌，Weibel-Palade小體貯存的大分子血漿糖蛋白，當血管內(nèi)皮細胞受損時vWF釋放增多3。本研究發(fā)現(xiàn)血漿 vWF水平非肺高壓患兒血漿稍低于正常對照組、輕度肺高壓患兒低于正常對照組、中重度肺高壓患兒稍高于正常對照組，差異均無顯著性；說明血漿vWF水平不隨肺動脈壓升高而升高, 二者無相關性。推測原因可能有3個：（1）隨血液動力學異常的血小板激活和內(nèi)皮細胞損害導致

10、大分子vWF片斷被清除5；（2）肺血管損傷局部的蛋白酶激活引起vWF 異常降解6；（3）血液動力學異?？赡芗せ钜环N能分離和降解大分子量vWF的蛋白酶，vWF被內(nèi)皮來源的或血液中的蛋白酶降解，內(nèi)皮細胞合成和分泌vWF增多致vWFAg升高，但大分子量vWF的缺失卻導致vWF生物學活性無明顯改變7。本研究由于觀察樣本例數(shù)較少，所得結論尚有待進一步研究。目前多數(shù)學者認為TM作為內(nèi)皮細胞特異性標記物可能比經(jīng)典的內(nèi)皮細胞標記物vWF更優(yōu)越。(本文編輯：魏均民)作者單位：周文斌（430030武漢，同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院兒科血）陳紹軍（430030武漢，同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院兒科血）參考文獻1，Rabin

11、ovitch M, Bothwell T, Hayakawa BN, et al. Pulmonary artery endothelial abnormalities in patients with congenital heart diseases and pulmonary hypertension. A correlation of light scanning electron microscopy and transmission electron microscopy.Lab Invest ,1986,55:632-653.2，de Jong SC, Stehouwer CDA

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