1、護(hù)士延續(xù)注冊申請行政許可材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1申請護(hù)士延續(xù)注冊的正式文件（由注冊護(hù)士 所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具正式文件）一式一份22護(hù)士延續(xù)注冊申請名單（醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章）23哈爾濱市護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表一式 二份（在一頁紙上反正面打?。?4申請人身份證明（驗原件交復(fù)印件）15申請人的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書16二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi) 健康體檢證明原件17醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)錄用或聘用證明18黑龍江省衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育學(xué)分登記冊（審原件）19注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件110承諾書（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋公章）111授權(quán)委托書1申請人:行政許可申諳人法定代表人（或委托代理人）:（印章）

2、年 月 日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人:附件2護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表申請人:身份證號:護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:中華人民共和國衛(wèi)生部制編號（注冊機(jī)關(guān)填寫）:哈爾濱市護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報日期:1. 申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2. 申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）具（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3. 申請人簽名4. 申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：單位蓋章同意不同意單位法定代表（授權(quán)

3、者）簽字填寫日期年月日5. 注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由:注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期附件:護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊聘用證明甲方（聘用單位）甲方名稱：哈爾濱市阿城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院法定代表人（簽名）：職務(wù)：院長甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號：黑衛(wèi)醫(yī)證非字哈第0042號 地 址：阿城區(qū)通城路81號 郵政編碼:150300 聯(lián)系電話：53735703乙方（受聘護(hù)士）民族:出生年月:專業(yè):姓名：性別：學(xué)歷：身份證號碼：住 址：聯(lián)系電話：一、聘用合同期限（一）本合同期限為年或月，自年月日起,至年月日止。試用期為個月，自年月日起，至年月日止。崗位的工作。二、聘用崗位科從事甲方聘用乙方在乙方簽名:

4、甲方（加蓋公章）:年 月曰附件:護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢E院名稱:體檢日期：年 月 日呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他醫(yī)師意見:內(nèi)科年 月曰年 月曰皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：頭、頸甲狀腺脊柱四肢簽名：肛門生殖器其他年 月曰胸透或胸X片簽名：心電圖簽名肝功能簽名乙肝表面抗原簽名血常規(guī)簽名尿常規(guī)簽名外科輔助檢査附結(jié)果（請在以下項目序號前打“V”表示體檢結(jié)果）：1、良好 2. 般3、有精神病史4.色盲5、色弱 6、雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期 8、其他殘疾或功能障礙9.有慢性病：心血管??；腦血管??；慢性呼吸系統(tǒng)病；慢性消化系統(tǒng)??；慢性腎炎

5、；結(jié)核??；糖尿?。黄渌圆。ň唧w）：如厲上述結(jié)果第6、7. 8項之1者，請具體說明:（體檢醫(yī)院蓋章）主檢醫(yī)師簽名: （對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）負(fù)責(zé)人簽名:注：1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院由各地衛(wèi)生行政部門指定。2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X線、心電圖、肝功能、乙肝表面抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘貼在A4紙上。4、用人單位簽署意見后，此表隨注冊申請材料交注冊機(jī)關(guān)。5、此表用A4紙雙面印制。附件:（身份證號碼:茲委托代表本單位全權(quán)辦理 相關(guān)事宜，本委托有效期至該衛(wèi)生行政許可辦結(jié)。（簽字）:（簽字）:委托單位（簽章）: 委托人 受托人承諾書本申請表中所申