1、第二章血栓與止血的一般檢查第二章血栓與止血的一般檢查 第一節第一節 概述概述 出血、血栓性疾患的發病機制可概括為：血出血、血栓性疾患的發病機制可概括為：血管壁的結構或功能異常；血小板量的量或質的異管壁的結構或功能異常；血小板量的量或質的異常；凝血因子含量與活性；抗凝機制；常；凝血因子含量與活性；抗凝機制；纖溶纖溶機制。機制。正常止血過程：血管期、血小板期、 血液凝固期、血栓動力學變化期疾病分類 病 因疾病名稱出血性疾病 血管異常 先天性：HHT、家族性單純性紫癜獲得性：過敏性紫癜、老年性紫癜原因不明：單純性紫癜血 小 板異常數目 異常減少：ITP、增多：原發性血小板增多癥質量 異常先天性：血小

2、板無力癥、巨大血小板綜合征獲得性：腎病性、肝病性、白血病、藥物凝血因子缺乏先天性：除3、4外其他凝血因子缺乏獲得性：肝病性、維生素K缺乏癥抗凝物質異常類肝素物質增加、凝血因子抑制物、狼瘡樣抗凝物質纖溶異常原發性、繼發性纖溶亢進血栓形成性疾病動脈血栓形成心肌梗塞、缺血性腦中風靜脈血栓形成深靜脈血栓形成微血管血栓形成DIC、血栓形成性血小板減少性紫癜三、止凝血系統疾病的分類 血栓與止血檢驗血栓與止血檢驗的基礎理論的基礎理論n血液為什么在血管中自由流動n割破血管后血液為什么沒有一直外流n實驗課時，有的同學傷口愈合慢，有的同學幾乎不出血n通過按壓不流血了，但扎了旁邊皮膚后，原有創口開始流血n小說里常說

3、戰爭場面浮尸遍野、血流成河，可以嗎？n常發的心腦血管疾病的主要原因止血：止血：血管被損傷后血液從血管中流出至停止。血管被損傷后血液從血管中流出至停止。抗凝物質：抗凝物質：對抗活化的凝血因子，避免血液繼續對抗活化的凝血因子，避免血液繼續 發生凝固的物質發生凝固的物質 凝血：局部凝血：局部血液由液體狀態轉變為凝膠狀態。血液由液體狀態轉變為凝膠狀態。 纖溶系統：纖溶系統：指纖溶酶活化降解纖維蛋白（原）等指纖溶酶活化降解纖維蛋白（原）等 使血栓溶解的系統。使血栓溶解的系統。 各種定義： 止凝血止凝血 抗凝血抗凝血 止血、凝血止血、凝血血栓血栓抗凝、纖溶抗凝、纖溶出血出血止凝血與抗凝血的平衡一、正常止血

4、機制 （一）血管壁的作用：（一）血管壁的作用：止血作用：血管止血作用：血管收縮；激活血小板；激活凝血系統；收縮；激活血小板；激活凝血系統；局部血粘度的增高。局部血粘度的增高。 血管壁又有抗血栓形成的能力。血管壁又有抗血栓形成的能力。（二）血小板的作用：（二）血小板的作用：粘附功能、聚集功能、粘附功能、聚集功能、分泌分泌(釋放釋放)功能、促凝血活功能、促凝血活性、血塊收縮功能、維護血管內皮的完整性性、血塊收縮功能、維護血管內皮的完整性血管期血管期血小板期血小板期血液凝固期血液凝固期血栓動力學變化期血栓動力學變化期二、正常完整止血過程RBCPLFIB正常止血模式圖（1）正常止血模式圖（2）正常止血

5、模式圖（3）纖溶系統正常止血模式圖（4）止血機制止血機制血管損傷血管損傷內皮下組織暴露內皮下組織暴露血小板粘附血小板粘附初期止血初期止血血小板聚集血小板聚集凝血酶形成凝血酶形成血小板釋放反應血小板釋放反應止血栓形成止血栓形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成二期止血二期止血加固止血栓加固止血栓止血栓收縮止血栓收縮血凝塊形成血凝塊形成ADP、T xA2（三）血液凝固的作用（三）血液凝固的作用血管收縮血管收縮一、一、 血管壁的結構血管壁的結構 二、二、血管的止血作用血管的止血作用（一）大（一）大 血管的結構血管的結構 （二）小（二）小 血管的結構血管的結構 （三）血管內皮的異質性（三）血管內皮的異質性 （二

6、）血管在生理情況下的作用二）血管在生理情況下的作用 （一）（一）血管受損傷后的作用血管受損傷后的作用 內膜內膜中膜中膜外膜外膜 （四四）血管內皮的）血管內皮的生長和調控生長和調控 第一節 血管壁的止血作用內膜內膜外膜外膜（一）血管受損傷后的作用n血管收縮作用n激活血小板 n促進血液凝固n血液凝固的調節1.血管收縮作用小血管收縮：特點：特點： 快速，僅需快速，僅需2S2S左右左右。 由由血管活性物質血管活性物質調節其收縮調節其收縮 收縮作用強烈、持續而止血收縮作用強烈、持續而止血大血管收縮：特點：特點： 神經調節神經調節完成完成 使血管平滑肌收縮使血管平滑肌收縮 血流減少血流減少2.激活血小板3

7、.促進血液凝固4.抗血栓形成作用n血管內皮細胞的生物屏障作用血管內皮細胞的生物屏障作用n攝取和清除攝取和清除循環中一些促凝物質、血管活循環中一些促凝物質、血管活性物質性物質n血管內皮細胞能血管內皮細胞能合成和分泌合成和分泌一些物質一些物質血管內皮細胞能合成和分泌一些物質血管內皮細胞能合成和分泌一些物質：n舒張血管舒張血管：PGI2PGI2（prostacyclinprostacyclin）、）、NONOn抑制血小板聚集抑制血小板聚集：PGI2PGI2（前列環素（前列環素) )n滅活凝血因子：滅活凝血因子：PC(PC(蛋白蛋白C)C)系統、系統、ATAT、TM TM 、n促進血塊溶解：促進血塊溶

8、解：t-PAt-PA血管受損，釋放物質減少。血管受損，釋放物質減少。VwfVwf和和PAIPAI促凝物質增多促凝物質增多n 血小板的結構n 血小板的活化及其分子基礎n 血小板的止血功能第二節 血小板止血作用普通顯微鏡下血小板掃描電鏡圖下血小板n表面結構表面結構n骨架系統骨架系統n細胞器細胞器n特殊膜系統特殊膜系統血小板超微結構圖（一）血小板的表面結構= 血小板膜= 細胞外衣= 開放管道系統u 血小板膜蛋白u 血小板膜脂質磷脂酰絲氨酸PS在血小板火化后轉向外側，稱為血細胞第三因子PF3血小板膜糖蛋白結構模式圖膜蛋白膜蛋白膜脂質膜脂質主要血小板膜糖蛋白主要血小板膜糖蛋白國際名稱國際名稱CDCD名稱

9、名稱特性特性GPaCD49b與GPb形成復合物是膠原的受體GPbCD42c與GP形成復合物是wWF受體GPcCD49f與GPa形成復合物是Fn的受體，也是層素的受體GPaCD29與GPa和 GPc形成復合物是膠原和Fn的受體GPb和a C D 4 1 a（b/a）GPb與a形成復合物是Fg的受體，也是wWF和Fn的受體GPCD36是凝血酶敏感蛋白受體GPCD42d構成凝血酶受體 GP CD42a GPb形成復合物是wWF的受體（二）血小板骨架系統（skeletal system）n由微管、微絲及由微管、微絲及致密管道系統致密管道系統組成，其中組成，其中最重要的環形微管最重要的環形微管n它們在它

10、們在維持細胞形態、變形運動、收縮、維持細胞形態、變形運動、收縮、釋放中釋放中起著重要的作用起著重要的作用n骨架系統又稱為即骨架系統又稱為即溶膠溶膠- -凝膠區凝膠區致密管道系統致密管道系統DTSn與血小板外不連通，參與花生四烯酸代謝及前列腺素合成。也是鈣離子的儲存庫（三）細胞器內含物結構（三）細胞器內含物結構 每個血小板中有十幾個，圓形直徑為每個血小板中有十幾個，圓形直徑為250-500nm250-500nm，顆粒有界膜包圍，內容物呈中等電子密度顆粒有界膜包圍，內容物呈中等電子密度n 它它是血小板可分泌蛋白質的主要貯存部位是血小板可分泌蛋白質的主要貯存部位n 這些這些蛋白質蛋白質在促進血小板黏

11、附、聚集、細胞生在促進血小板黏附、聚集、細胞生長、血塊收縮及血塊溶解中起著重要的作用長、血塊收縮及血塊溶解中起著重要的作用（fg vwf fg vwf 凝血因子凝血因子5 5和和8 8）1.a顆粒（a-granules）2.致密顆粒（dense granules）又稱為又稱為顆粒顆粒n每個每個顆粒血小板中有顆粒血小板中有4-84-8個，直徑為個，直徑為200-200-300nm300nm，圓形，顆粒有界膜包圍，顆粒與界膜，圓形，顆粒有界膜包圍，顆粒與界膜之間常有一層透亮的間隙之間常有一層透亮的間隙n主要貯存低分子量的主要貯存低分子量的活性物質（活性物質（ADP ATP ADP ATP 腎上腺素

12、）腎上腺素）3.溶酶體（lysosome）n又稱為又稱為顆粒顆粒n每個每個顆粒血小板數目少，直徑為顆粒血小板數目少，直徑為175-250nm175-250nm，顆粒有界膜包圍，形態上不易與顆粒有界膜包圍，形態上不易與a a顆粒區分顆粒區分n溶酶體的內容物只有在強誘導劑作用下才發生溶酶體的內容物只有在強誘導劑作用下才發生釋放反應釋放反應n是血小板的消化結構，其中含有豐富的水解酶是血小板的消化結構，其中含有豐富的水解酶及蛋白酶及蛋白酶血小板 特殊膜系統n開放管道系統 n致密管道系統 二、血小板的活化及其分子基礎n 血小板收縮和形態改變n 血小板表面特殊蛋白的表達n 血小板能量代謝及血漿特異產物水平

13、增高（一）血小板收縮和形態改變thrombinthrombin、collagencollagen、TXA2TXA2、PAFPAF、E E、ADPADP等等（二）血小板表面特殊蛋白的表達GPIIb/IIIa血小板血小板P- selectin顆粒膜蛋白顆粒膜蛋白-140-140 (granule membrane protein-140,GMP-140) (granule membrane protein-140,GMP-140)三、血小板止血功能n黏附功能n聚集功能n釋放反應n促凝活性n血塊收縮功能n維護血管內皮細胞完整性血小板功能參與生理止血1.血小板黏附功能n指血小板黏著于血管內皮下或其他異

14、物表面n過程：血小板膜糖蛋白GPb/與血管內皮下表面吸附的vwf結合。2.血小板聚集（aggregation）功能n是指活化血小板與血小板之間的黏附形成聚集體是指活化血小板與血小板之間的黏附形成聚集體n聚集可有不同聚集可有不同致聚劑致聚劑誘發：誘發：ADPADP、腎上腺素、花生、腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶、膠原等四烯酸、凝血酶、膠原等n過程：過程：血小板血小板 活化血小板活化血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fg）致聚劑致聚劑聚集3.血小板釋放反應（上）n是指血小板被激活后，形態改變，血小板貯存在溶是指血小板被激活后，形態改變，血小板貯存在

15、溶酶體、酶體、a顆粒、致密顆粒中的內容物顆粒、致密顆粒中的內容物從開放管道系從開放管道系統釋放到血中的過程統釋放到血中的過程n聚集誘導劑均能引起血小板釋放反應，聚集誘導劑均能引起血小板釋放反應，n弱誘導劑誘導的釋放不超過弱誘導劑誘導的釋放不超過a a和致密體顆粒內容物和致密體顆粒內容物的的2525，強誘導劑可使強誘導劑可使7070-90-90內容物釋放內容物釋放4.血小板促凝活性(上) 是指血小板參與凝血反應、加速內源凝血系統、促是指血小板參與凝血反應、加速內源凝血系統、促進血液凝固的功能進血液凝固的功能n形成形成PFPF3 3: :血小板被激活，使磷脂酰絲氨酸轉化形成血小板被激活，使磷脂酰絲

16、氨酸轉化形成血小板血小板3 3因子因子PF3PF3，為凝血提供了因子活化的場所，為凝血提供了因子活化的場所，并參與組成了并參與組成了a-a-Caa-a-Ca2+2+-PF-PF3 3復合物和復合物和a-a-a-a-CaCa2+2+-PF-PF3 3復合物復合物n吸附和濃縮吸附和濃縮凝血因子：血小板表面凝血因子：血小板表面vWF分泌，具分泌，具有結合有結合的能力的能力4.血小板促凝活性(下) （platelet coagulant activity）n對對凝血因子凝血因子、有活化有活化作用：血小板受膠原和作用：血小板受膠原和ADPADP刺激時，形成了接觸產物活性（刺激時，形成了接觸產物活性（co

17、ntact product-contact product-forming activityforming activity，CPFACPFA）和膠原誘導的凝血活性）和膠原誘導的凝血活性（collagen induced coagulant activitycollagen induced coagulant activity，CICACICA） 可活化凝血因子可活化凝血因子、n血小板釋放多種凝血因子：如血小板釋放多種凝血因子：如、和和FgFg等等5.血塊收縮功能血塊收縮血塊收縮依賴血中依賴血中FgFg和血小板的數量、質量和血小板的數量、質量n被激活的血小板通過其肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗被激活

18、的血小板通過其肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的收縮作用絲的收縮作用, ,使血小板伸出多個偽足搭在使血小板伸出多個偽足搭在FgFg網上。網上。當偽足呈向心性收縮時，纖維蛋白網變小，血清被當偽足呈向心性收縮時，纖維蛋白網變小，血清被擠出來，使血塊收縮擠出來，使血塊收縮n血塊的收縮有利于止血和傷口的愈合血塊的收縮有利于止血和傷口的愈合 血小板收縮功能的模式圖6.維持血管內皮細胞完整性血管內皮細胞和內皮細胞之間存在的空隙，血管內皮細胞和內皮細胞之間存在的空隙，由由PCLPCL來填充來填充n 而且血小板還參與血管內皮細胞的再生和而且血小板還參與血管內皮細胞的再生和修復過程修復過程n 故能增強血管壁的抵抗力，

19、降低血管的脆故能增強血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性性和通透性血管期血管期血小板期血小板期血液凝固期血液凝固期血栓動力學變化期血栓動力學變化期二、正常完整止血過程第三節 血液凝固(coagulation)n凝血因子特性n凝血因子的功能及其分子基礎n凝血機制一、凝血因子特性凝血因子凝血因子：血漿中和組織中直接參與凝血的物質：血漿中和組織中直接參與凝血的物質n共共1414個個，12個已編號（I-XIII），2個未編號（激肽釋放酶原PK、高分子量激肽原HMWK）n 除F為Ca+外，其余均為蛋白質蛋白質 n 除F外, 其余均存在于血漿中血漿中n 除F、外，大部分在肝臟合成肝臟合成編號編號 名稱名

20、稱 生成部位生成部位 參與凝血途徑參與凝血途徑 生化特性生化特性 纖維蛋白原纖維蛋白原 肝肝 共同共同 凝血酶原凝血酶原 肝肝 共同共同 VKD組織因子組織因子 腦肺等組織腦肺等組織 外源外源鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 肝肝 共同共同穩定因子穩定因子 肝肝 外源外源 VKD抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白 肝肝 內源內源血漿凝血活酶血漿凝血活酶 肝肝 內源內源 VKDStuart-Prower 肝肝 共同共同 VKD血漿凝血活酶前質血漿凝血活酶前質 肝肝 內源內源接觸因子接觸因子 肝肝 內源內源纖維蛋白穩定因子纖維蛋白穩定因子肝肝共同共同PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原肝肝內源內源HK高分子量激

21、肽原高分子量激肽原肝肝內源內源凝血因分類n 依賴維生素K凝血因子n 接觸系統因子n 凝血酶敏感因子n 其他凝血因子(一) 依賴維生素K凝血因子n 包括FII、VII、IX、X，其共同特點-氨基末端含有數量不等的-羧基谷氨酸n -羧基谷氨酸：具有結合Ca+的能力，并借助于 Ca+ 與磷脂膜結合，Ca+起“搭橋”作用n 在肝合成必須依賴VitK，VitK缺乏可導 致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病-羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X Xn1因子XII-接觸因子，是內源凝血途徑的始動因子始動因子n2因子XI-血漿凝血活酶前質，與HMWK結合成復合物的形式存在

22、n3.激肽釋放酶原，與FXI相似，PK在血液中是與HMWK結合成復合物的形式存在 （三）接觸凝血因子:通過接觸反應啟動內源凝血途徑 HMWK缺陷與其他接觸活化因子缺陷病人一樣， 無出血癥狀HMWKP KFXIIHMWKP KHMWKFXII輔因子輔因子4.高分子量激肽原high molecular wight kininogen ,HMWKn 包括FIFI、V V、XIIIXIIIn 它們的共同特點共同特點是對凝血酶甚為敏感 （三）凝血酶敏感因子 為血液凝固的基礎物質，是為血液凝固的基礎物質，是凝血酶作用的底物凝血酶作用的底物。 IIaIIa Fg FbFg Fb1因子I-纖維蛋白原，fibr

23、inogen ,Fg(FIB) n 它是最不穩定的凝血因子n 是FXa的輔因子，參與II的激活。 FV FV FVaFVan FV缺陷有副血友病副血友病之稱，輕度出血癥狀。FXaFXa在在FVaFVa參與下其活性增強參與下其活性增強3030萬倍萬倍IIa、FXa2因子V-易變因子，labile factorn 由因子促凝活性與VWFVWF形成復合物形式存在 （1：99），合成部位不明合成部位不明。n是FIXa的輔因子輔因子， F nF缺乏為血友病血友病A A，是最常見的出血性疾病n VWFVWF：是一個不屬于14個凝血因子范疇重要的參與凝血過程的蛋白質，其巨大的分子結構多聚體，作為因子的載體，

24、保護因子不被破壞而順利完成凝血作用。 FaFaIIaIIa3因子復合物-抗血友病球蛋白， antihemophilci globulin ,AHG IIa、Ca+FXIII FXIIIa具有轉谷酰胺酶的作用， FXIIIa FM 交聯Fb。4因子XIII-纖維蛋白穩定因子，fibrin stabilizing factor ,FSFn廣泛存在于各組織細胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含正常血中不含TFTF。內皮細胞單核細胞(含低TF活性) 刺激下刺激下 可以合成和表現可以合成和表現TFTF n FIII( (輔因子輔因子) )與FVII或FVIIa形成復合物內毒素、免疫復合物內毒

25、素、免疫復合物IL-1IL-1、TNFTNF等等(四) 其他凝血因子1因子因子III-組織因子，組織凝血活酶 tissue factor ,TFnCaCa+參與參與：FXI和XIII的活化。 FIXaFIXa與與FVIIIaFVIIIa(內源) FVIIaFVIIa與與 FIIIFIII(外源) FXaFXa與與FVaFVa(共同) 等復合物的活化。 n 在凝血反應中，CaCa+主要促使活化的凝血因子與磷 脂表面形成復合物n CaCa+ 對血液凝固起關鍵作用，無CaCa+ 血液不能凝固CaCa+磷脂膜磷脂膜2因子IV-鈣離子，calcium , Ca+ 穩 定 ：I、II、VII、X、XI、

26、XII、XIII、PK、 HMWKn儲存穩定性儲存穩定性 較穩定 ：IX 不穩定不穩定 ：V V、VIIIVIII 內源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWKn參與凝血途徑參與凝血途徑 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII IV 3IV 3個途徑都有參與個途徑都有參與因子特性： IIa+ Ca+FXIII FXIIIa FXIIIa能使纖維蛋白多聚體變成凝塊因子XIII的激活：三、凝血機制及過程n血液凝固血液凝固“一、二、三一、二、三”n一個學說：一個學說：瀑布學說，即無活性因子被激瀑布學說，即無活性因子被激活后以另一個凝血因子為底物的連鎖反應活后以另一個凝血

27、因子為底物的連鎖反應n兩個途徑：兩個途徑：內源及外源凝血途徑內源及外源凝血途徑n三個階段：三個階段：形成凝血活酶（凝血酶原酶）形成凝血活酶（凝血酶原酶） 凝血酶原形成凝血酶凝血酶原形成凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 形成纖維蛋白形成纖維蛋白內外凝血途徑的主要區別：內外凝血途徑的主要區別： 在于啟動方式及參加的凝血因子不同，結果形成兩條不同的因子X激活通路。且外源性速度較快凝血新模式：凝血新模式： 內源凝血系統內源凝血系統外源凝血系統外源凝血系統內源凝血途徑內源凝血途徑共同凝血途徑共同凝血途徑外源凝血途徑外源凝血途徑 認為內外凝血途徑并不是各自完全獨立，而是相互密切聯系，在機體的整個凝血過程中可能

28、發揮不同的作用。凝血過程因子XII的激活（1 1）固相激活固相激活： FXII+帶負電負電物質（體內：膠原、微纖維、基底膜等 體外：玻璃、白陶土、硅藻土等） 分子構型改變，活性部位暴露 FXIIaFXIIa。（2 2）液相液相(酶類)激活激活： FXII -FXIIa -FXIIa-FXIIa FXIIaFXIIa作用作用：激活FXI和FVII，PK和PLGK、PLK（一）內源凝血途經 是指參與凝血的因子全部來自正常血液中存在的凝血蛋白和是指參與凝血的因子全部來自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca+Ca+（不是體內主要的） TFTF表達后表達后 FVIIa-TF FIX 凝血酶凝血酶 FXI 產生

29、 FXIa和FIXa只是對體內因血管內皮損傷引起的 凝血病理生理反應的一個補充。 體外或實驗室所作的凝血試驗，采用固相激活劑去體外或實驗室所作的凝血試驗，采用固相激活劑去活化活化FXIIFXII，是傳統的凝血過程，是傳統的凝血過程。 是指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部是指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進入血液。分由組織中進入血液。血管損傷血管損傷細胞細胞表達表達TFVIIaTF-VIIa-Ca+FXaFIIaFb外源凝血途徑外源凝血途徑是體內凝血的主要途徑，也是發生止血血栓病理改變的主是體內凝血的主要途徑，也是發生止血血栓病理改變的主要部分要部分（二）外源凝血途徑 -

30、extrinsic pathway是指從FX的激活到 纖維蛋白形成的過程。 它是內、外凝血系統的 共同凝血階段。(三) 共同凝血途徑 -common pathwayFVII(a)血管損傷血管損傷TFTF-VIIa-Ca+表面接觸表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFVFgFbFXIIIaCa+FXIII外源凝血系統外源凝血系統內源凝血系統內源凝血系統FIIa凝血機制圖第四節 抗血液凝固系統細胞因素細胞因素n 單核巨噬細胞系統：促凝物可被吞噬和清除n 肝細胞：被激活的凝血因子(7和9)可被肝臟攝取和滅

31、活 及合成抗凝物AT、2-Mn 血管內皮細胞： 合成或釋放PGI2抑制PLT聚集 釋放表面的硫酸乙酰肝素、TM抗凝作用 合成或釋放t-PA激活PLGPL促進纖溶溶體液因素體液因素n 抗凝血酶n 蛋白C系統n 組織因子途徑抑制物n蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物n其他抗凝物質n是最主要的生理性抗凝物質，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。n特性：主要由肝臟合成,絲氨酸蛋白酶抑制物 血管內皮細胞和巨核細胞合成少量 屬球蛋白，半衰期6172h VIIa 不被AT抑制nAT缺乏易導致靜脈血栓形成，與動脈血栓形成關系不大 抗凝血酶antithrombin,ATn包括：蛋白C、蛋白S 、

32、凝血酶調節蛋白、內皮細胞蛋白C受體nPC是一種糖蛋白肝合成，依賴VitK，不被AT滅活 PC APC（活化的蛋白C）nAPC的主要作用：u滅活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca+的參與u抑制FXa 與血小板膜磷脂的結合。u激活纖溶系統，通過滅活PAI-1，激活纖溶u增強AT與凝血酶的結合凝血酶凝血酶+TMEPCR二、蛋白C系統1.蛋白C(PC)n 合成與PC相似，依賴VitK。1977年在美國Seattle（西雅圖 ） 發現的一種蛋白質，故稱PSn 為APC的輔因子，增強APC與磷脂的親和力, 可使APC活性 增加十倍 60%結合結合C4bp（補體第四成分結合蛋白）n 兩種形式存在 屬于急

33、性時相反應物 40%游離才能作為APC的 輔因子參與抗凝機制n 急性炎癥及相關疾病中C4bp水平增高，游離PS降低2.蛋白S（PS）n血管內皮細胞合成，血管內皮細胞合成，是凝血酶的受體是凝血酶的受體n凝血酶凝血酶+TM+TM復合物復合物加速加速PCPC（活化）（活化）APCAPC2萬倍以上萬倍以上3凝血酶調節蛋白（TM）n調整PC抗凝作用n由內皮細胞合成n儲存于內皮細胞胞質中n在炎癥反應時可表達內皮細胞表面4.內皮細胞蛋白C受體（EPCR）n由血管內皮細胞、血小板、單核細胞、肝合成n是1995年新確定的一種血漿抗凝蛋白 n現在認為其在生理性抗凝蛋白作用中占相當重要的比重，并直接參與了血液凝固的

34、過程n為TF-VIIa 復合物的抑制物, 還可直接抑制FXa n抗凝原理:TFPI首先結合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca+存在下與TF-VIIa形成多元復合物，使其活性喪失三、組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）n蛋白蛋白Z（PZ）：）： 依賴VK的糖蛋白，肝臟合成，可被凝血酶裂解。DIC、肝病、骨纖、新生兒的PZ水平都很低 PZ Xa失活 在磷脂和Ca+的存在時變得更加明顯n蛋白蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物（依賴的蛋白酶抑制物（PZI）：是一種）：是一種絲氨酸蛋白酶，肝臟合成，血液凝固或血栓形成時會大量消耗 Xa-PZ-

35、PZI復合物 滅活Xa功能增強 PZ、PZI缺陷 可導致血栓形成四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物n2 巨球蛋白（2-M） 抑制：IIa 、K、PLn1抗胰蛋白酶（1-AT） 抑制：FXIa 、IIa 、PLnC1抑制物（C1-INH） 抑制：FXIIa、 FXIa、激肽釋放 酶、PL、補體1五其他凝血抑制物（1）五其他凝血抑制物（2）肝素n 肥大細胞合成，酸性粘多糖n 主要抗凝原理： 肝素+AT滅活以絲氨酸為活性中心的蛋白酶（抗凝）， 增強APCI活性（促凝）n 高分子肝素IIa，抗凝效果強，作用快，維持時間短n 低分子肝素Xa，抗凝效果較弱，作用慢，維持時間長n 其他作用：促進纖溶酶原激

36、活物的釋放，抑制血小板的 表面凝血酶形成n纖溶系統的概述n纖溶系統的成分、功能及其分子基礎n纖維蛋白溶解機制第五節第五節 纖維蛋白溶解系統纖維蛋白溶解系統(fibrinolyic system)出血出血血栓血栓簡稱，纖溶系統，纖溶異常纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 纖溶酶原纖溶酶原激活抑制物激活抑制物纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶抑制物抑制物纖維蛋白纖維蛋白(原原)纖維蛋白降解產物纖維蛋白降解產物一、纖維蛋白溶解系統的概述二、纖溶系統的成分、功能及其分子基礎n纖溶酶原（plasminogen, PLG）n纖溶酶原激活物(plasminogen activator，PA）n纖溶酶(pla

37、smin, PL)n纖溶抑制物plasminogen activator inhibitor，PAI） n肝臟合成，半壽期約為 2.2天， 血中濃度1.5-2.0 umol/L 。n谷氨酸纖溶酶原 賴氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原被激活劑激活的效率極大，同時與Fb的親和力較高。n作用機制：血液凝固時PLG （大量吸附）纖維蛋白網上 t-PA、（u-PA） (纖溶酶，plasmin ) PL促使Fb溶解 PL（一）、纖溶酶原（plasminogen, PLG）（二）、纖溶酶原激活物n組織型纖溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）n尿激酶型纖溶酶原激活物（

38、urokinase plasminogen activator，u-PA）n 活化機理：活化機理： PLG PLPLG PL PLPL是一種活性較強的絲氨酸蛋白酶是一種活性較強的絲氨酸蛋白酶n 作用：作用：u降解Fg和Fbu水解多種凝血因子（FV、）u使谷氨酸纖溶酶（原）轉變為賴氨酸纖溶酶（原）u 分解血漿蛋白和補體u可將單鏈t-PA、u-PA轉變為雙鏈t-PA、u-PAu可降解GPIb、GPIIb/IIIau激活轉化生長因子，降解纖維連接蛋白等各種基質蛋白質uPL在較高濃度時能激活血小板和內皮細胞促進凝血 （三） 纖溶酶t-PAt-PA、u-PAu-PA(plasmin, PL) 抑制纖溶酶

39、原激活劑：分為 ： PAI-1、PAI-2、PCI 抑制纖溶酶： 2-AP、2-巨球蛋白等 （四） 纖溶抑制物3.蛋白C抑制物（protein C inhibitor，PCI）n又稱為PAI-3n由肝臟合成，能有效地抑制APCnPCI能與以絲氨酸為活性中心的蛋白酶,形成1:1的復合物，使蛋白酶失活 5.2-巨球蛋白（2-macroglobulin，2-MG）n主要由肝臟和巨噬細胞產生n是一種二聚體糖蛋白，廣譜的蛋白酶抑制物n可與PL形成復合物而使PL失活纖溶系統的組成及其特征名稱主要合成部位主要性質或作用作用靶纖溶基本成分PLG肝臟 絲氨酸蛋白酶纖維蛋白纖溶系統激活成分PL由PLG轉變而來絲氨

40、酸蛋白酶纖維蛋白t-PA血管內皮細胞絲氨酸蛋白酶PLGu-PA泌尿生殖上皮細胞絲氨酸蛋白酶PLGPK肝臟絲氨酸蛋白酶scuPAHMWK肝臟輔因子scuPAF肝臟絲氨酸蛋白酶scuPASK溶血性鏈球菌溶栓治療PLGUK腎小管上皮細胞溶栓治療PLG纖溶系統的組成及其特征(續上表)名稱名稱主要合成部位主要合成部位主要性質或作用主要性質或作用作用靶作用靶纖溶系統抑制成分纖溶系統抑制成分PAI-1PAI-1血管內皮細胞血管內皮細胞絲氨酸蛋白酶抑制絲氨酸蛋白酶抑制劑劑t-PA, tcu-PAt-PA, tcu-PAPAI-2PAI-2胎盤胎盤絲氨酸蛋白酶抑制絲氨酸蛋白酶抑制劑劑tct-PA, tcu-tc

41、t-PA, tcu-PAPAPAI-3(PCI)PAI-3(PCI)肝臟肝臟絲氨酸蛋白酶抑制絲氨酸蛋白酶抑制劑劑PC,tct-PA, PC,tct-PA, tcu-PAtcu-PA2 2-AP(-AP(2 2-PI)-PI)肝臟肝臟絲氨酸蛋白酶抑制絲氨酸蛋白酶抑制劑劑PLPL2 2-MG-MG肝臟肝臟廣譜蛋白酶抑制劑廣譜蛋白酶抑制劑PLPLn纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應n纖溶分兩階段纖溶分兩階段： uPLGPLG的激活的激活 PLG PLPLG PLuFb(gFb(g) )的降解的降解 PL PL Fb(gFb(g) ) 及其他蛋白質及其他蛋白質 （

42、如：（如：FVFV、VIIIVIII、XIIIXIII等）等） 水解PA三、 纖維蛋白溶解機制n內激活途徑n外激活途徑n外源激活途徑（一）纖溶酶原激活(二)、纖維蛋白（原）降解機制及產物n纖維蛋白原的降解n可溶性纖維蛋白的降解n交聯性纖維蛋白的降解n降解產物的作用n中性粒細胞釋放的彈性蛋白酶和組織蛋白酶G可參與血管外纖維蛋白降解n彈性蛋白酶還可降解纖維蛋白原并釋放特異性的纖維蛋白肽A1-21 Fg 去兩端（碎片A、B、C、H） +肽B1-42+碎片碎片X X PL 碎片碎片Y Y+碎片D PL 碎片E+碎片DPL1.纖維蛋白原的降解D-D的產生D-dimerPlasminD-D D-D 的產生

43、的產生凝固凝固Ca+、FXIIIa纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體聚合聚合纖維蛋白寡聚體纖維蛋白寡聚體很不穩定，或稱可溶性很不穩定，或稱可溶性FMFM端對端結合端對端結合邊對邊結合及鏈增長邊對邊結合及鏈增長分解分解FMD-E-DIIaFPAFPBFgD-E-D交聯纖維蛋白交聯纖維蛋白纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EDD-E聚合物等聚合物等FXIIIa凝血酶凝血酶FPA、FPB纖維蛋白原纖維蛋白原纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HFDPsFDPs非交聯纖維蛋白非交聯纖維蛋白纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EB 15-42A、B、C、H、B1-42B1-42纖維蛋白(原)的降解圖n碎片X（X）：與

44、Fg、FM結構相似，可與Fg競爭凝血酶 與FM形成復合物，阻止FM的交聯n碎片Y（Y）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fbn碎片D和E（E）：D抑制FM的聚合，E（E）競爭凝 血酶，而具抗凝作用n極附屬物A、B、C、H：可延長APTT及凝血時間4.FDP的作用 -具有抗血液凝固的作用第六節第六節 血液的流變特性血液的流變特性血循環示意圖血循環示意圖流變的概念：流動與變形之意流變的概念：流動與變形之意流變學流變學(rheology)(rheology)：流動與變形或形變規律的科學：流動與變形或形變規律的科學生物流變學生物流變學(Biorheology)(Biorheology)：生命現象中的

45、流變學；：生命現象中的流變學；血液流變學：血液、血管、及其相互作用的流變學血液流變學：血液、血管、及其相互作用的流變學一、基本概念一、基本概念二、血液的流變特性：二、血液的流變特性：1 1血液在血管中的流動形式血液在血管中的流動形式層流層流 即血液在血管中的流動是分層流動的，越靠近即血液在血管中的流動是分層流動的，越靠近中央流速越快，反之越慢，這樣在兩層之間就產生中央流速越快，反之越慢，這樣在兩層之間就產生了速度差，即了速度差，即V V1 1-V-V2 200，如果將兩層間的距離與速度，如果將兩層間的距離與速度差之比，即得速度梯度，速度梯度又稱切變率在實差之比，即得速度梯度，速度梯度又稱切變率

46、在實際的血液流動中，血細胞處于血管的中央，其周圍際的血液流動中，血細胞處于血管的中央，其周圍是血漿層，這樣形成兩個相即流速較快的中央相和是血漿層，這樣形成兩個相即流速較快的中央相和流速較慢的邊緣相。二者合稱兩相系統流速較慢的邊緣相。二者合稱兩相系統(Two phase (Two phase system)system)，這種流動形式具有重要的生理意義，這種流動形式具有重要的生理意義( (壓迫、壓迫、 分技分技) )。 血液在血管中的流動血液在血管中的流動 血液在血管中的流動血液在血管中的流動血液在血管中的流動血液在血管中的流動 2.2.血液的粘滯性血液的粘滯性 由于血液在血管內是分層流動的，快

47、的一層給慢的一層由于血液在血管內是分層流動的，快的一層給慢的一層以拉力，而慢的一層給快的一層以阻力，這樣一對力稱為以拉力，而慢的一層給快的一層以阻力，這樣一對力稱為液體內摩擦力液體內摩擦力(internal friction)(internal friction)，內摩擦力與，內摩擦力與S S和和速度梯度成正比即速度梯度成正比即f=.r. f=.r. S S其中其中為粘滯系數，又為粘滯系數，又稱粘度值稱粘度值(Viscosity)(Viscosity)。粘度是由于液體內部物質的非均。粘度是由于液體內部物質的非均質性所造成的，粘度的大小體現了液體內部非均質的程度質性所造成的，粘度的大小體現了液體

48、內部非均質的程度。我們將在一定切變速度下的粘度稱為表現粘度。我們將在一定切變速度下的粘度稱為表現粘度(apparent Viscosity) (a)(apparent Viscosity) (a)，依據切變率與粘度的關，依據切變率與粘度的關系，可將液體分為牛頓液體系，可將液體分為牛頓液體(newton fluidl)(newton fluidl)和非牛頓液和非牛頓液體體(Nonnewton fluid),(Nonnewton fluid),非牛頓液體有兩種，一種稱剪切非牛頓液體有兩種，一種稱剪切稀化，另一種稱剪切稠化。稀化，另一種稱剪切稠化。n牛頓流體牛頓流體：在一定溫度下，液體的粘度值不：在一定溫度下，液體的粘度值不隨切變率變化而變化，為一常數，這類流體隨切變率變化而變化，為一常數，這類流體稱牛頓流體。如水、血漿即為牛頓流體。稱牛頓流體。如水、血漿即為牛頓流體。n非牛頓流體非牛頓流體：在一定溫度下，液體的粘度值：在一定溫度下，液體的粘度值隨切變率的變化而變化，這類流體稱非牛頓隨切變率的變化而變化，這類流體稱非牛頓流體。如高分子溶液，血液等為非牛頓流體。流體。如高分子溶液，血液等為非牛頓流體。3.3.血液的粘彈性血液的粘彈性(Viscoelasty)