1、說明:現場設施（外腳手架等）的拆除情況附照片以驗證、設備拆卸附 拆卸告知書（復印件）、評估報告填寫完整并經各方主體確認。監督備案號：建設工程終止施工安全監督申請書蘇州市相城區建設工程安全監督站（安監機構）：我單位建設的（項目名稱）倉庫一、倉庫二、車間七 工程.目前已施工完畢，特向你單位提交建設工程施工結束證明及建設工程安全生產標準 化工作竣工自評報告，申請辦理終止對該工程的安全監督。建設單位：（公章）年 月 日監督機構簽收入： 聯系電話： 注：本告知書一式二份，安監機構、建設單位各一份。監督備案號：建設工程施工結束證明蘇州市相城區建設工程安全監督站（安監機構）：由我單位建設的 倉庫一、倉庫二、

2、車間七 工程、由 中億豐建設集團股 份有限公司 負責加工、 蘇州建園建設工程顧問有限責任公司 負責監理,現 本工程施工許可所列內容已實施完畢，本工程已施工結束。特此證明。建設單位意見：項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）：年 月 日施工單位意見項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）：年 月 日監理單位意見：總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）：注：1、本證明一式二份，安監機構、建設單位各一份；2、本證明僅作為建設單位應當向監督機構申請辦理終止施工安全監督手續所用，不 作為其它用途的憑證。建設工程終止施工安全監督告知書監督備案號：編 號：蘇州市榮望環保科技有限公司（建設單位）：根據你單位提交的終止

3、施工安全監督申請書，你單位建設的（工程名稱）倉庫一、倉庫二、車間七自本告知書下發之日起,我單位終止對（工程名稱）倉庫一、倉庫二、車間七 的施工安全監督。（監督機構蓋章）年 月 日建設單位簽收人： 聯系電話： 注：本告知書一式二份，安監機構、建設單位各一份。建設工程施工安全標準化管理資料（第十冊）工程竣工安全評估報告工程名稱：倉庫一、倉庫二、車間七 建設單位：蘇州市榮望環保科技有限公司施工單位：中億豐建設集團股份有限公司監理單位：蘇州建園建設工程顧問有限責任公司江蘇省建筑安全監督總站制說明1 工程竣工后，建設單位、監理單位、施工單位均應填寫本表 2工程類型：房屋建筑、市政設施、裝飾裝修、設備安裝

4、和其他工程 3辦理工程竣工驗收前建設單位須向安監機構提交本表 4安監機構收到本表后及時簽收工程概況及建設各方責任主體基本情況工程名稱倉庫一、倉庫二、車間七工程類型房建監督備案號0002697結構層次框架結構地下一層，地上四層施工許可證號3205072017120101建筑面積13234.11 m2工程造價2788.24 萬元開工日期2017年7月15日竣工日期2018年5月10日安全文明施工 目標創建結果未達標 達標 口市級文明工地 省級文明工地單位名稱法定代表人項目負責人建設單位蘇州市榮望環保科技有限公司濮美娟顧斌勘察單位蘇州市三聯建設工程勘測有限公司陸鳳祥張旭設計單位福斯特惠勒（河北）工程

5、設計有限公司陳士剛閻蘭貴監理單位蘇州建園建設工程顧問有限責任公司葛成剛馮志建施工單位中億豐建設集團股份有限公司鄒建剛李樹清安全監督機構名稱蘇州市相城區建設工程安全監督站未發生安全生產事故安全生產事故情況施工 單位 安全 評估 報告本工程在公司及有關部門的正確領導和大力支持嚇，在項目部全體職工的共同努力 下，項目部以以各類檢查為手段，加大安全教育手段，強化安全生產意識，實現了項目 部安全管理目標，以及對業主的承諾：1、建立健全安全生產管理制度和各類預案。根據業主和監理單位的有關要求，項 目部編制了各崗位安全生產職責。各工種安全生產操作規程，各類安全應急預案和有關 專項安全施工方案。并根據實際情況

6、進行演練。2、建立以項目經理為核心、以安全員、施工隊長、班組長等人員為主力的安全領 導小組，切實抓好整個工地的安全工作，建立安全防火、文明施工責任制，個個明白自 己的工作職責，人人懂得安全工作的重要性。3、加大安全施工措施費的投入。在安全方面：對職工發放防護用品；“三寶”、“四口”、“五臨邊”的防護投入；購置電氣保護、安全照明設施；消防設施與消防器材的配 置；施工機具防護棚及其他安全防護措施費用；在文明施工方面：施工現場主干道及場 地硬化、食堂、廁所墻 面、地面貼面石專及其他施工現場臨時設施的裝飾裝修、美化措施 等費用；4、加強對特殊工種和特種設備的管理。水電工、電焊工等特種設備的操作人員必須

7、 持證上崗。對特種設備必須檢驗合格后方可使用。5、積極倡導現場文明施工，對項目部的施工人員增強文明施工意識， 并將項目部文 明施工作為一項重要考核內容。項目部合理規劃各加工區域，各區設置明顯標識牌、警 示牌和操作規程。項目部以開展安全月活動為契機，在工地現場懸掛橫幅，張貼標語等 其他工具，在作業人員生活區張貼各類文明標識牌，貫徹樹立大家節能減排意識。6、本工程已竣工，機械設備、臨時用電均已拆除離開。總之，在上級領導、建設、監理等以及全體職工的共同努力下，該項目圓滿完工。安全員：年 月日項目經理：年 月日施工單位（公章）：年 月日（續表）本監理項目部依照法律、法規及建設工程安全生產管理條例、安全

8、監理標準、 有關技術文件和監理合同，代表建設單位對施工單位的安全生產防護工作實施監督。 為了確保該樓結構使用功能安全及在施工階段的安全生產防護工作，重點抓以下工 作：監理 單位 安全 評估 報告1、認真審核施工單位編制的安全施工組織設計及專項安全施工方案和措施，針對 安全施工組織 設計及專項安全施工方案和措施中的安全管理體系的安全目標逐個 進行檢查。施工單位已貫徹執行；2、在施工安全生產活動的監理工程；3、抵制無安全措施，檢查書面交底落實到人、機具設備；4、臨邊、洞口防護檢查，安全防護案 JGJ59-201標準監督實施；5、檢查特種持證上崗情況，無上崗證不準上崗對存在的問題監理均發安全監理通知

9、，施工單位均按要求進行了整改，達到安全生產的合格要求。（可另附頁）監理工程師：總監理工程師：監理單位（公章）：年月日年月日年月日（續表）1、項目部建立健全各項安全生產制度、責任制明確；總監理工程師、項目經理、 安全員在崗履行職責的；專項施工方案按方案執行；危險性較大的分部項工程施工 方案應組織專家評審而未履行程序；重大危險源未予公示的；2、腳手架鋼管進場前進行油漆處理，基礎硬化、排水措施，作業層滿鋪腳手板的；3、起重機械設備手續齊全；4、臨邊、洞口防護、安全通道、作業區封閉防護棚，均布設到位；建設 單位 安全 評估 報告5、臨時用電未采用三相五線制，實行三級配電二級保護；配電房設置符合要求， 使用標準配電箱。6、施工現場實行封閉作業堅固