1、一、呼吸機參數的設置和調節1、呼吸頻率:8-18次/分,一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮氣量:8-15ml/kg體重,根據臨床及血氣分析結果適當調整。3、吸/呼比:一般將吸氣時間定在1,吸/呼比以1:2-2.5為宜,限制性疾病為1:1-1.5,心功能不全為1:1.5,ARDS則以1.5-2:1為宜(此時為反比呼吸,以呼氣時間定為1。4、吸氣流速(Flow:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速;發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。5、吸入氧濃度(FiO2:長時間吸氧一般不超過50%-60%。6、觸發靈敏度的調節:通常為0.098-0.294kPa(1-3cm

2、H2O,根據病人自主吸氣力量大小調整。流量觸發者為3-6L/min。7、吸氣暫停時間:一般為0-0.6s,不超過1s。8、PEEP的調節:當FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O時應加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O,很少超過1.47kPa(15 cmH2O.9、報警參數的調節:不同的呼吸機報警參數不同,根據既要安全,又要安靜的原則調節。壓力報警:主要用于對病人氣道壓力的監測,一般情況下,高壓限設定在正常氣道高壓(峰壓上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O,低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2

3、:一般可高于或低于實際設置FiO2的10%-20%.潮氣量:高水平報警設置與所設置TV和MV相同;低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準。PEEP或CPAP報警:一般以所應用PEEP或CPAP水平為準。二、呼吸機各種報警的意義和處理1、氣道高壓high airway pressure:(1原因:病人氣道不通暢(呼吸對抗、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低(ARDS、肺水腫、肺纖維化、限制性通氣障礙(腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液(2處理:聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除異常情況;檢查氣管套管位置;檢查管道通暢度

4、;適當調整呼吸機同步性;使用遞減呼吸機同步性;使用遞減流速波形;改用壓控模式;使用支氣管擴張劑;使用鎮靜劑。2、氣道低壓Low airway pressure原因:管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數設置不當處理:檢查漏氣情況;增加峰值流速或改壓力控制模式;如自主呼吸好,改PSV模式;增加潮氣量;適當調整報警設置。3、低潮氣量Low tidal volume(通氣不足:(1原因*低吸氣潮氣量:潮氣量設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設置不當、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量:管道漏氣、其余同上。(2處理:檢查管路以明確是否漏氣;如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式

5、;根據病人體重設置合適的報警范圍;用模擬肺檢查呼吸機送氣情況;用潮氣量表監測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確。4、低分鐘通氣量Low minute volume(通氣不足(1原因:潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。(2處理:排除管道漏氣;增加輔助通氣參數;如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量;適當調整報警范圍。5、高分鐘通氣量High minute volume(過度通氣(1原因:病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數設置過高、呼吸機誤觸發導致高通氣頻率。(2處理:排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以防止病

6、人的過度通氣;改善病人的氧合,可增加氧濃度或加用PEEP;合理調整通氣參數;如有誤觸發可降低觸發靈敏度,關閉流速觸發,檢查呼氣閥是否漏氣。6、呼吸反比inverse I:E(1原因:吸氣時間過長(送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高,呼氣時間過短,呼吸頻率過高。(2增加吸氣流速;減少壓控模式的吸氣時間;改善氣道的通暢度;降低呼吸頻率;如需要反比通氣可關閉反比通氣報警。7、窒息(1原因:病人自主呼吸過弱、病人出現呼吸暫停、氣道漏氣。(2處理:提高觸發靈敏度;增加通氣頻率;改A/C或SIMV模式;檢查氣道漏氣情況。8、呼吸機工作異常處理:立即脫離病人,改用呼吸皮囊過渡;用模肺檢查呼吸機送氣情況,可

7、關閉機器再打開,觀察故障是否依然存在;可做機器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用;通知維修工程師.四、常用的機械通氣方式1. 間歇正壓呼吸(intermittent positive pressureventilation,IPPV:最基本的通氣方式。吸氣時產生正壓,將氣體壓入肺內,靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(plateau:也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB,吸氣末,呼氣前,呼氣閥繼續關閉一段時間,再開放呼氣,這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT(死腔量/潮氣

8、量3. 呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP:在間歇正壓通氣的前提下,使呼氣末氣道內保持一定壓力,在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。4. 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV:屬于輔助通氣方式,呼吸機管道中有持續氣流, (可自主呼吸若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,保證每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率chengren一般小于10次/分,兒童為正常

9、頻率的1/21/105. 呼氣延遲,也叫滯后呼氣(expiratory retard:主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,應用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息(sigh7. 壓力支持(pressure support:自主呼吸基礎上,提供一定壓力支持,使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。8. 氣道持續正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP:除了調節CPAP旋鈕外,一定要保證足夠的流量,應使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱,特殊情況下可達15厘米水柱。(呼氣壓4厘米水柱。五、呼吸機與人體的連接:情況緊急或者估計插管保留

10、時間不會太長、新生兒、早產兒、一般經口插管。其他情況可以選經鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機工作參數的調節:四大參數:潮氣量、壓力、流量、時間(含呼吸頻率、吸呼比。1. 潮氣量:潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量,生理潮氣量為610毫升/公斤,而呼吸機的潮氣輸出量可達1015毫升/公斤,往往是生理潮氣量的12倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。2. 吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分,嬰兒3040次/分,年長兒2030次/分,chengren1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比:一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調至1:3

11、或更長的呼氣時間,限制性通氣障礙可調至1:1。4. 壓力:一般指氣道峰壓(PIP,當肺部順應性正常時,吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱,肺部病變輕度:2025厘米水柱;中度: 2530毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下,新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的,當嚴重換氣障礙時(RDS、肺水腫、肺出血需增加PEEP,一般在410厘米水柱,病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%(FiO2大于0.6時,如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,應以增加PEEP為主,

12、直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱,都會對血氧產生很大影響,這種影響數分鐘內即可出現,減少PEEP應逐漸進行,并注意監測血氧變化。PEEP數值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。(有專門顯示的更好6. 流速:至少需每分種通氣量的兩倍,一般410升/分鐘。七、根據血氣分析進一步調節:首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調節方法:1. PaO2過低時:(1提高吸氧濃度(2增加PEEP值(3如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時:(1降低吸氧濃度(2逐漸降低PEEP值。3. P

13、aCO2過高時:(1增加呼吸頻率(2增加潮氣量:定容型可直接調節,定壓型加大預調壓力,定時型增加流量及提高壓力限制。-4. PaCO2過低時:(1減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間,但應以延長呼氣時間為主,否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。(2減小潮氣量:定容型可直接調節,定壓型可降低預調壓力,定時型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題:加溫濕化:效果最好,罐中水溫5070攝氏度,標準管長1.25米,出口處氣體溫度3035攝氏度,濕度9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器:溫度低,刺激性大。病人較難接受。氣管內直接滴注:特別是氣道有痰痂阻塞時,滴注后反復拍背、吸痰,常能解除通氣不

14、良。具體方法:成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升,或以46滴/分的速度滴入,總量大于200毫升/天,兒童每2030分鐘滴入310滴,以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸氧濃度(FiO2:一般機器氧濃度從21100%可調。既要糾正低氧血癥,又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時間應小于24小時。目標:以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣,不必顧及氧中毒。十、設定報警范圍:氣道壓力上下限報警(一般為設定值上下30%、氣源壓力報警、其他報警。十一、意外問題:呼吸

15、機旁應備有復蘇器,或者其他簡易人工氣囊,氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。十二、常見合并癥:壓力損傷、循環障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、呼吸機的撤離:逐漸降低吸氧濃度,PEEP逐漸降至34厘米水柱,將IPPV改為IMV(或SIMV或壓力支持,逐漸減少IMV或支持壓力,最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機,整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征:自主呼吸與咳嗽有力,吞咽功能良好,血氣分析結果基本正常,無喉梗阻,可考慮拔管。氣管插管可一次拔出,氣管切開者可經過換細管、半堵管、全堵管順序,逐漸拔出呼吸機的參數設置一、呼吸機的潮氣量

16、的設置潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時,潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。chengren潮氣量一般為515ml/kg,812m g/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素:胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的,潮氣量設置過程中,為防止發生氣壓傷,一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。對于壓力控制通氣,潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下,潮氣量水平亦不應高于812ml/kg。二、呼吸機機械通氣頻率

17、的設置設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于chengren,機械通氣頻率可設置到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應設定較高的機械通氣頻率(20次/分或更高。機械通氣1530分鐘后,應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進一部調整機械通氣頻率。另外,機械通氣頻率的設置不宜過快,以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險性增加。三、呼吸機吸氣流率的設置許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設置應注意以下問題: 1

18、.容量控制/輔助通氣時,如患者無自主呼吸,則吸氣流率應低于40升/分鐘;如患者有自主呼吸,則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合,應引起臨床醫師重視。2.壓力控制通氣時,吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,當然,最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。四、呼吸機吸呼比的設置機械通氣時,呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人,呼吸機輔助呼吸時,呼吸機送氣應與病人吸氣相配合,以保證兩者同步

19、。一般吸氣需要0.81.2秒,吸呼比為1211.5。2.對于控制通氣的患者,一般吸氣時間較長、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長吸氣時間,應注意監測患者血流動力學的改變。3.吸氣時間過長,患者不易耐受,往往需要使用鎮靜劑,甚至肌松劑。而且,呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓,加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。五、呼吸機氣流模式的設置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控制通氣時,呼吸機均提供減速氣流,使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。容量控制通氣中,有關氣流模式比較的研究較少,從

20、現有資料來看,當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下,不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然,容量控制通氣時,習慣將氣流模式設定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響,應進一步深人研究和觀察。六、呼吸機吸入氧濃度的設置機械通氣時,呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷,一般要求吸人氧濃度低于50%60%。但是,在吸人氧濃度的選擇上,不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用,還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者,應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末

21、正壓的前提下,設置吸人氧濃度,使動脈氧飽和度>88%90%。七、呼吸機觸發靈敏度的設置目前,呼吸機吸氣觸發機制有壓力觸發和流量觸發兩種。由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力,為減少患者的額外做功,應將觸發靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下,壓力觸發的觸發靈敏度設置在-0.5-1.5cmH20,而流量觸發的靈敏度設置在13升/分。根據初步的臨床研究,與壓力觸發相比,采用流量觸發能夠進一步降低患者的呼吸功,使患者更為舒適。值得注意的是,觸發靈敏度設置過于敏感時,氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發,反而令患者不適。八、呼吸機呼氣末正壓的設置應用呼氣末正壓(PEEP的主要目的是增加肺

22、容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外,呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓,降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內壓升高,導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓,即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平,臨床上應用較為困難。對于ARDS患者,呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監測(壓力-容積環的開展,使呼氣末正壓選擇有據可依。一般認為,在急性肺損傷早期,呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環低位轉折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術患者,術后機械通氣時采用35cmH

23、20的呼氣末正壓,有助于防止術后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機氣道壓力的監測和報警設置呼吸機通過不同部位監測氣道壓力,其根本目的是監測肺泡內壓力。常見的測壓部位有呼吸機內、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠,測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發時,呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低,而當呼吸機送氣時,呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時,各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內,而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。呼吸機對氣道壓力的監測包括:1.峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣

24、時,峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性和氣道阻力類似的情況下,峰值流率越高,峰值壓力越高。一般來說,其它參數相同的情況下,采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時,氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是,由于壓力控制為減速氣流,吸氣早期為達到預設壓力水平;呼吸機提供的氣體流率很高,氣道壓力可能略高于預設水平13cmH20。2.平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒(吸氣和呼氣閥均關閉,氣流為零時的氣道壓力,與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時,如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力。3.平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的

25、平均氣道壓力,可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力,平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4.呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力,等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時,呼氣末肺泡內壓仍為正壓,即產生內源性呼氣末壓力,此時,呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此,吸氣末氣道壓力高于肺泡內壓力,與氣道對氣流的阻力有關,而在呼氣末,如氣道壓力低于肺泡內壓力,則與內源性呼氣末正壓有關。值得臨床醫師注意。1、作用原理BiPAP呼吸機應用的理論基礎是胸肺組織的壓力-容積曲線。P-V曲線分成陡直段和高位平坦段。在陡直段,壓力和容積的變化成線性關系,較小的壓力變化即能引起較大的容積變

26、化;反之在高位平坦段,較大的壓力變化只能引起較小的容積變化。因此,BiPAP呼吸機的氣道壓力選擇在P-V曲線的陡直段,用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化。BiPAP呼吸機通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣,它采用渦輪供氣方式,可產生較有創呼吸機大得多的持續氣流,用以補償漏氣,維持預設壓力水平,可以保證使用鼻面罩不會因漏氣影響治療效果,具有優異的人機同步性能。答應自主呼吸在兩個壓力水平上發生,提高了人機配合的程度,避免人機對抗。吸氣時提供一個較高的吸氣壓,可幫助患者克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,降低吸氣肌負荷,減少患者呼吸肌做功和耗氧量,有利于呼吸肌的休息,呼氣時機器自動轉換

27、至一個較低的呼氣壓相當于呼氣末正壓,可對抗內源性呼氣末正壓,起到機械性支氣管擴張作用,防止細支氣管的氣道陷閉,增加通氣量,增大功能殘氣量,防止肺泡萎陷,改善通氣/血流比例,提高PaO2,使肺泡內CO2有效排出,從而達到提高PaO2、降低PaCO2的目的。2、BiPAP呼吸機治療各種呼吸衰竭疾病的特點2.1阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征BiPAP呼吸機是治療OSAHS的重要手段,非凡適合老年人伴有心肺血管疾患,如合并慢性阻塞性肺疾病,它既保證上呼吸道開放,又符合呼吸生理過程,增加了治療依從性。患者接受培訓后,可以在家治療,每晚佩戴,療效顯著。2.2慢性阻塞性肺疾病COPD早期病變局限于細小氣道,

28、閉合容積增大,肺順應性減低。病變侵入大氣道,肺通氣功能障礙,最大通氣量降低。隨著病情發展,殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加,肺泡和毛細血管大量喪失,通氣和血流比例失調,換氣功能發生障礙。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留,發生低氧血癥和高碳酸血癥,最終出現呼吸衰竭。BiPAP呼吸機可應用COPD并呼吸衰竭的早期,控制呼吸衰竭,減少氣管插管或氣管切開的需要,從而避免有創通氣帶來的各種嚴重并發癥。BiPAP明顯增加肺泡通氣量,防治呼吸肌疲憊,顯著降低急性發作期COPD患者吸氣肌肉做功。肺泡通氣量與二氧化碳分壓的關系曲線呈反拋物線型,當PaCO280mmHg,兩者呈陡直的線性關系,VA稍

29、微增高,PaCO2迅速降低。當PaCO260mmHg,VA與PaCO2的關系曲線較平坦,VA適當增加,PaCO2改善有限,在此區間,不要過度追求PaCO2的降低而增加氣道壓力,隨著呼吸肌疲憊恢復,PaCO2將下降。COPD引起的呼吸衰竭,使用無創正壓通氣后,pH值升高,PaCO2下降,HR變慢。BiPAP用于治療COPD呼吸衰竭,目前被推薦為一線方法,療效肯定。2.3神經中樞和呼吸肌疾患如腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒、吉蘭-巴雷綜合征等誘發的呼吸衰竭,氣道阻力和肺順應性基本無變化,只要神志清醒,首選BiPAP呼吸機。2.4急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征ARDS是ALI發展而來,ALI是早

30、期階段,ARDS是晚期階段。由于肺內或肺外嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥損傷,繼發急性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。早期輕癥患者可用BiPAP呼吸機。非感染性因素誘發的ARDS,如手術、骨折,短時通氣后迅速改善低氧,并能較快脫機,首選BiPAP呼吸機通氣。感染性因素誘發者,病情重,應及早建立人工氣道。2.5心源性肺水腫BiPAP呼吸機通氣不僅能改善氣體交換,通過左心室后負荷下降也能直接改善心功能。心功能不全時,胸腔負壓顯著上升。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負壓下降,左心室跨壁壓、后負荷相應下降。心源性肺水腫患者神志清楚,自主呼吸強,需通氣的時間短, BiPAP呼吸機通氣治療的效果好。2.6機械通氣的撤

31、離BiPAP呼吸機可應用于撤機病人,即序貫機械通氣。研究表明,對于2hT管自主呼吸試驗失敗的病人,拔管后行無創正壓通氣較繼續行有創正壓通氣能提高撤機成功率,減少機械通氣時間,縮短ICU住院天數,提高生存率。3、BiPAP呼吸機的操作要點3.1檢查呼吸機和連接管路注重是否正常運轉,更換濾網。BiPAP呼吸機的管道是單管,單管指只有一根進氣管道,呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出,通過EPAP或持續氣道正壓通氣的持續氣流幫助呼出氣排出。當EPAP或CPAP設置過低時可能會導致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復呼吸。應用于面罩無創正壓通氣時都存在面罩腔增加通氣死腔問題。3.2調整呼吸機參數初始

32、通氣,應選擇S或S/T模式,IPAP68cmH2O, EPAP4cmH2O,使IPAP-EPAP4cmH2O,否則應改為CPAP模式。逐漸增加IPAP。增加EPAP,則需IPAP同步增加,以保持通氣壓力的穩定。3.3連接氧氣及氧流量的調節將氧流量調整到5L/min左右,并與面罩接頭相接。使患者的SaO2或PaO2達90%或60mmHg以上,否則調高氧流量。隨著氧流量的不斷升高,面罩內氧濃度也不斷升高。若面罩密閉,其變化規律為:以2、4、6、8、10L/min的氧流量供氧時,面罩內對應的氧濃度分別為27%、34%、41%、50%、54%?？梢院営洖?L/min氧流量對應氧濃度為35%左右,6L/

33、min氧流量對應氧濃度為40%左右。3.4連接呼吸機將管路與面罩連接。3.5固定面罩將面罩與患者面部密切接觸,避免漏氣,使患者感覺舒適。3.6指導患者呼吸指導患者用腹式呼吸。在無創通氣治療前必須向患者和家屬具體解釋使用的目的、意義和使用的注重事項,講解面罩基本結構和取戴方法,要練習患者配合呼吸機先做縮唇呼氣,隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。讓患者了解治療目的,增強其自尊心和戰勝疾病的信心,取得患者的積極配合,消除患者的懼怕感。這樣有利于提高BiPAP治療的效果。告訴患者在需要咳痰、飲水或進食時,可以配合取下面罩,答應間歇休息。3.7通氣時間通氣時間應盡可能長,待患者病情緩解可逐漸縮短通氣時間,降

34、低通氣壓力,直至脫機。必須注重該機無監測反饋系統,長期應用者應定期做血氣分析。BiPAP呼吸機應用的具有靈活性和有效性,但注重把握其應用的適應證,了解呼吸衰竭的病理生理,在運用過程中動態觀察,才是用好BiPAP呼吸機的關鍵。區分一下兩個易混的概念。A.BiPAP:(Bi-level Positive Airway Pressure雙水平氣道內正壓,是美國偉康公司的注冊商標,也是美國偉康公司(Respironics Ltd. Co在20世紀90年代初率先應用于無創正壓通氣的一種通氣方式,其較好解決了無創通氣條件下人機同步和漏氣補償的問題,本質就是壓力支持通氣+呼氣末正壓或吸氣相氣道正壓+呼氣相氣

35、道正壓;B.BIPAP(Biphasic positive airway pressure:雙相氣道正壓,由德國Dragger公司1988年提出的一種機械通氣概念,按病人有無自主呼吸,BIPAP可表現為:完全無自主呼吸時,表現為PCV;在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時,表現為雙水平的壓力支持;可貫穿有創機械通氣的整個過程,是一種時間切換壓力控制的機械通氣模式;使用無創機械通氣是要注意一些問題的,不然會帶來很多的麻煩。1、急性心力衰竭的患者使用的時候常常會煩躁不安,我經常在病人身邊,消除患者的焦慮情緒,從小的壓力支持開始讓病人逐漸的配合,在根據血氣結果逐漸的加大呼吸參數,直到達到滿意的血氧分壓或

36、者血氧飽和度,如果患者不能完全配合還是盡早的機械通氣,避免帶來不必要的麻煩,應當適當的放寬有創機械通氣的指征。2、慢性肺病的患者如果出現意識不清用無創難以解決也應當早些給予氣管插管,因為意識不清后難以咳痰也是無創使用的時候一個大的麻煩。最后提醒一下,如果沒有置胃管的禁忌的話在無創呼吸機使用的時候還是要置入胃管:可以解決胃脹氣,更可以防止惡心及嘔吐帶來不必要的麻煩。作為ICU的醫生,我覺得我們就是床邊的醫生,我們科室的人經常會搬著凳子坐在病人旁邊調整呼吸機的參數。只有更好的觀察才會有更好的認識。首先我們先澄清BiPAP的定義,BiPAP起初是美國偉康公司(Respironics Ltd. Co在

37、20世紀90年代初率先應用于無創正壓通氣的一種通氣方式,英文全稱為:Bi-Level Positive Airway Pressure,中文應為雙水平氣道內正壓,實際上就是壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP或吸氣相氣道正壓+呼氣相氣道正壓(IPAP +EPAP(見圖1,在每次潮氣呼吸情況下根據設定的參數呼吸機都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓,以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。由于偉康公司較好地解決了無創通氣條件下人機同步和漏氣補償的問題,BiPAP應用于臨床治療COPD 等疾病取得了明顯的療效。為了保護自己的知識產權,偉康公司將BiPAP 作為注冊商標向有關部門申請并獲準，因而 BiPAP 不僅僅是一 種通氣方式的簡稱，也是美國偉康公司的注冊商標。 需要說明的是，單純認為 BiPAP 是一種通氣模式是錯誤的，因為實施 BiPAP 需要調節 IPAP、EPAP、呼吸頻率（T 模式）、吸氣時間（Ti， T 模式）等，呼吸機上沒有一個單獨旋鈕或按鍵標示為 BiPAP，臨床 應用時需要調節幾個旋鈕或按鍵方能實施 BiPAP。隨著 BiPAP 技術的 不斷改進和更多呼吸機廠家的對該技術的應用， 人們多