1、慢性粒細胞白血病與造血干細胞移植治療指點教師指點教師 吳巖吳巖 20192019級級 王曉虹王曉虹 徐長榮徐長榮 劉勝男劉勝男 劉洋劉洋 慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病Chronic Chronic MyelogenousL eukemia, CMLMyelogenousL eukemia, CML 獲得性早期多能造血干細胞的惡性骨髓增獲得性早期多能造血干細胞的惡性骨髓增生性疾病生性疾病 特征特征 外周血粒細胞顯著增多，疾病早期多外周血粒細胞顯著增多，疾病早期多為為2020109/L109/L多不超越多不超越5050109/L,109/L,晚期可高達晚期可高達100100109/L109/L

2、，伴粒細胞的不成熟性，脾大。，伴粒細胞的不成熟性，脾大。 病程經過慢性期病程經過慢性期chronic phase, CPchronic phase, CP、加、加速期速期accelerated phase, APaccelerated phase, AP、最終急性、最終急性變期變期blastic phase,BPblastic phase,BP或或 blast crisis, BC blast crisis, BC。 接觸苯、放射線接觸苯、放射線及其它各種損傷及其它各種損傷基因改動基因改動:t(9;22)(q34;q11)B C R / A B L 交融基因交融基因P210蛋白蛋白病因及發病機

3、制病因及發病機制具有酪氨酸激酶具有酪氨酸激酶活繼續加強不受活繼續加強不受控制控制臨床表現 起病緩慢起病緩慢 偶爾檢查發現偶爾檢查發現 普通病癥普通病癥 缺乏特異性缺乏特異性 脾臟腫大，脾臟腫大，CMLCML最常見的體征最常見的體征 加速期或急變期的表現，不明緣由的低熱、加速期或急變期的表現，不明緣由的低熱、乏力、納差、盜汗和消瘦加重。淋巴結加乏力、納差、盜汗和消瘦加重。淋巴結加速腫大，胸骨壓痛明顯，貧血病癥進展性速腫大，胸骨壓痛明顯，貧血病癥進展性加重，脾臟迅速腫大并與白細胞數不成比加重，脾臟迅速腫大并與白細胞數不成比例例發病現狀發病現狀 年發病率年發病率1 11010萬萬, ,約占成人白血約

4、占成人白血病病15%15% 在我國發病年齡在我國發病年齡5050到到6060歲居多歲居多實驗室檢查實驗室檢查 血常規 骨髓象 細胞免疫表型 細胞遺傳學檢查 分子生物學檢查正常骨髓象正常骨髓象造血細胞惡性克隆性增生治療經過治療經過 2020世紀世紀2020年代年代 白消安白消安(busulfan)(busulfan) 羥基脲羥基脲 8080年代干擾素問世，年代干擾素問世，9090年代初發年代初發CMLCML的最正確單一治療藥的最正確單一治療藥 目前，新藥伊馬替尼目前，新藥伊馬替尼( (酪氨酸激酶酪氨酸激酶抑制藥抑制藥) )運用于臨床顯示出較干擾運用于臨床顯示出較干擾素更好的優勢素更好的優勢 傳統

5、慢粒的治療目的傳統慢粒的治療目的改善安康情況、提高生活質量改善安康情況、提高生活質量,盡能夠的延伸生存期盡能夠的延伸生存期 如今如今 不滿足于完全血液學緩解不滿足于完全血液學緩解(CHR) (CHR) 到到完全細胞遺傳學緩解完全細胞遺傳學緩解(CCR) ,(CCR) ,進而進而提高提高CMLCML分子學緩解率到達治愈的分子學緩解率到達治愈的目的。目的。以上治療最終不能根治以上治療最終不能根治CML 目前獨一可以根治目前獨一可以根治CMLCML的只需造血干細胞的只需造血干細胞移植治療移植治療造血干細胞移植治療 異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植(Allo-HCT)(Allo-HCT) 自體

6、干細胞移植自體干細胞移植(ASTC)(ASTC) 供者淋巴細胞輸注供者淋巴細胞輸注(DonorLymphocyte (DonorLymphocyte Infusion, DL I)Infusion, DL I) 低預處置強度低預處置強度(Reduced in ten sity (Reduced in ten sity cond ition ing HCT,) cond ition ing HCT,) 或非清髓移植或非清髓移植 ( Non - myeloabla tive preparation ( Non - myeloabla tive preparation condition ing H

7、CT)condition ing HCT)造血干細胞來源 骨髓 外周血 臍帶血一一 移植前受者預備移植前受者預備原發病的情況原發病的情況 重要臟器功能如心、肺、肝、腎檢查重要臟器功能如心、肺、肝、腎檢查 去除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處去除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。的慢性感染灶。 供受者之間進展供受者之間進展HLA配型和混合淋巴細胞配型和混合淋巴細胞培育培育 供者的血型供者的血型ABO血型及其它血型血型及其它血型 肝炎相關抗原與抗體檢查肝炎相關抗原與抗體檢查 巨細胞病毒巨細胞病毒CMV、單純皰疹病毒、單純皰疹病毒HSV、水痘帶狀皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒HZV、EB病毒

8、抗體檢查病毒抗體檢查 二二 供者預備供者預備 HLA配型配型 混合淋巴細胞培育混合淋巴細胞培育MLC 血常規、血小板、血常規、血小板、ABO血型血型 紅細胞其它血型與同功酶紅細胞其它血型與同功酶 心、肺、肝、腎等重要臟器功能心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查檢查 血生化檢查血生化檢查 肝炎相關抗原與抗體檢查肝炎相關抗原與抗體檢查 巨細胞病毒巨細胞病毒(CMV)單純皰疹病毒單純皰疹病毒(HSV)、水痘帶狀皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒(HZV)、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 干細胞移植治療最正確時機？干細胞移植治療最正確時機？統計學闡明統計學闡明CMLCML最正確最正確治療時機治療時機預處置預處置Co

9、nditional Conditional RegimenRegimen預處置是指骨髓移植前預處置是指骨髓移植前14天內到骨髓移植時天內到骨髓移植時(0天天)給予病人的化學藥物治療及放射治療。給予病人的化學藥物治療及放射治療。 預處置的目的預處置的目的去除白血病及腫瘤細胞去除白血病及腫瘤細胞抑制受者的免疫功能，減少抑制受者的免疫功能，減少排斥反響，利于植入排斥反響，利于植入 。預處置方法預處置方法 全身照射全身照射TBITBI 抗腫瘤化學藥物治療，環磷酰胺、馬法抗腫瘤化學藥物治療，環磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。物。 免疫抑制劑免疫抑制

10、劑 造血細胞集落刺激因子的運用造血細胞集落刺激因子的運用 采髓前給予粒一巨細胞集落刺激因子采髓前給予粒一巨細胞集落刺激因子GM-CSF或粒細胞集落刺激因子或粒細胞集落刺激因子GCSF，可以使采集的骨髓血中，可以使采集的骨髓血中造血干細胞增多，利于造血細胞的植造血干細胞增多，利于造血細胞的植入。入。 回輸骨髓及促造血功能恢復回輸骨髓及促造血功能恢復簡一方便、簡一方便、造血恢復對供者損傷小造血恢復對供者損傷小優點優點具取代骨髓具取代骨髓移植的趨勢移植的趨勢(allo-PBSCT )與異基因骨髓與異基因骨髓干細胞移植相比干細胞移植相比但(allo-PBSCT)后 cGVHD較高適用條件：Auto-H

11、SCT普通僅 限于具有HLA相合同胞、年齡在50歲以下的病人自體骨髓移植治療自體骨髓移植治療 優點優點 防止防止GVHD 缺陷缺陷 缺乏免疫效應和殘留白血缺乏免疫效應和殘留白血病細胞對移植物的污染，療效病細胞對移植物的污染，療效受限。受限。 伊馬替尼與自體骨髓移植治療伊馬替尼與自體骨髓移植治療結合運用。結合運用。非清髓性異基因造血干細胞移植非清髓性異基因造血干細胞移植 不去除宿主一切的造血功能，供受體細胞能構成穩定的混合嵌合體，假設移植物被排斥，宿主自體造血很快恢復。 目前以為移植干細胞治愈白血病的機制是經過移植物抗白血病GVL來實現的。優點：優點：1. 1.預處置強度輕耐受性好預處置強度輕耐受性好 2.2.并發癥少并發癥少 平安性高平安性高 3.3.植活率高植活率高 4.4.受者年齡限制放寬受者年齡限制放寬缺陷：缺陷：CML復發率高復發率高 慢性慢性GVHD發生率高發生率高 不適于腫瘤負荷大的及不適于腫瘤負荷大的及對對GVL敏感性低的病人敏感性低的病人移植并發癥及防護移植并發癥及防護 放、化