1、急診科醫(yī)師如何應對急診科醫(yī)師如何應對肺栓塞肺栓塞基本情況基本情況u肺栓塞是歐美發(fā)達國家最常見致死性急癥，發(fā)病率0.4%，致死率7-11%。u在美國，每年發(fā)病人數(shù)60萬人次，死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)。u在我國病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，但漏診率和誤診率較高。.為什么容易漏診、誤診? 癥狀體征無特異性；臨床醫(yī)生意識性不強； 檢查手段不簡便。.解決方案解決方案規(guī)范診療： 2008年ESC急性肺栓塞診斷和治療指南。提高臨床意識；熟悉診斷與治療程序。依據(jù)標準依據(jù)標準2000年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南；2001年中華醫(yī)學會呼吸分會急性肺栓塞診斷和治療指南（草案）；2008年

2、歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南。2008ESC指南新變化(1)PE發(fā)病率較高，死亡率可達7-11%；疑似PE患者，先進行系統(tǒng)性評估。進一步檢查手段包括D-二聚體，超聲，CT成像和肺通氣/灌注掃描（V/Q）等；對可疑靜脈血栓患者，應對其PE可能性進行評估。Geneva評分及Wells評分均有較好預測價值。根據(jù)評分可將PE危險性分為低、中、高三個等級。2008ESC指南新變化指南新變化(2)D-二聚體陰性基本可排除PE，但陽性則不能肯定為PE;多排CT掃描可單獨用于排除PE;單排CT掃描則需結(jié)合超聲檢查來排除。心臟超聲發(fā)現(xiàn)右心室負荷增重或有新功能不全，提示發(fā)生血流動力學異常風險顯

3、著增加；2008ESC指南新變化(3)對PE死亡風險進行分層：伴有低血壓或休克患者，屬于高危，死亡率15%；右心功能不全、肌鈣蛋白水平升高亦作為危險分層指標；對抗凝及溶栓治療藥物有詳盡描述。主要內(nèi)容 定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素危險分層危險分層臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 疑診疑診 確診確診 求診求診一般治療一般治療 抗凝抗凝 溶栓溶栓 手術(shù)手術(shù) 定義u肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary embollsin)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。u肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死。肺梗死。(pulmonary infarction)。20

4、21/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:39:14 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1

5、-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22流行病學：我國流行病學：我國PE發(fā)病情況發(fā)病情況(1)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院1950-1982年

6、：100例，平均3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。流行病學：我國流行病學：我國PE發(fā)病情況發(fā)病情況(2)廣西醫(yī)科大學一附院廣西醫(yī)科大學一附院2003-2010年 367例；2003-2004年 40例2005-2006年 76例；2007-2008年 108例；2009-2010年9月 143例。危險因素危險因素原發(fā)性： 抗凝血酶缺乏; 先天性異常纖維蛋白原血癥; 纖維酶原缺乏; 纖溶酶原不良血癥危險分層危險分層血流動力學休克、低血壓右心功能不全超聲心動圖檢查示右室擴大、運動減

7、弱或壓力負荷過重；螺旋CT檢查示右室擴大；BNP或NT-proBNP 升高；心導管術(shù)示右室壓力增大。心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性急性肺栓塞危險分層的主要指標急性肺栓塞危險分層的主要指標2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險早期死亡風險危險分層指標危險分層指標推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除溶栓或栓子切除術(shù)術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǔＳ盟幬锬蚣っ?Urokinase 鏈激酶 Streptokinase 重組纖維蛋白型溶酶原激活劑 (rtPA) recombinant tissue plasminogen activator 溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA ： 100mg靜點2小時 或0.6mg/