1、支持鋼板固定結合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療Pilon骨折【摘要】目的 探討支持鋼板固定結合注射硫酸鈣黏合劑MIIG治療Pilon骨折的手術方法和效果。方法 對25例復雜Pilon骨折患者，按Redi-Allgwer分型，型8例，型17例。采用碎骨塊復位，細克氏針臨時固定，骨間隙注射MIIG植骨，支持鋼板固定。其中，內側三葉草形鋼板8塊，前側T形鋼板2塊，AO內側支持鋼板13塊（鎖定鋼板5塊），外側支持鋼板2塊。結果 隨訪628個月，平均12.4個月，按Mazur評分，25例患者，優19例，良3例，可3例，差0例，優良率88。術后骨折全部愈合，未見骨及軟組織感染。復位不良1例，退行性關節炎2例。結

2、論 分析骨折移位情況，制定合理內固定方式，配合注射硫酸鈣黏合劑植骨治療Pilon骨折，能獲得較理想的治療效果。 【關鍵詞】 Pilon骨折；內固定；硫酸鈣 Pilon骨折系高能量損傷所致，骨折形成脛骨遠端粉碎，骨折塊移位嵌壓，下關節面破壞，治療棘手，臨床對Redi Allgwer分型、型Pilon骨折多采取手術治療，手術方式較多，但術后并發癥發生率亦較高1。我科2003年2月2007年3月采用支持鋼板固定結合注射硫酸鈣黏合劑（MIIG）植骨治療Pilon骨折33例，現對資料完整的25例進行回顧性分析，對手術固定方式、MIIG植骨方法及手術時機等進行探討，現報道如下。 1 資料和方法 1.1 一

3、般資料 本組患者25例，其中男19例，女6例，年齡1760歲，平均36.4歲。致傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷13例，扭傷3例，重物砸傷3例。骨折均為閉合性，根據Redi-Allgwer分型2：型7例，型18例，并發腓骨骨折20例，局部明顯腫脹、張力性水皰、皮膚擦挫傷15例，合并其他部位骨折5例，術前作CT 6例，三維重建5例，MRI 3例。 1.2 手術方法 急診手術8例，手術時間為傷后9 h內進行;擇期手術17例，傷后行簡單復位，石膏托固定，傷肢墊高，抗炎脫水，抽吸水皰，皮膚擦挫傷予清創干燥，于傷后314天皮膚條件準備好、肢體腫脹減輕后進行。 連續硬膜外麻醉，止血帶下，取脛前弧形切口和腓后

4、外直切口顯露，兩切口相距7.5 cm以上，先顯露脛骨骨折端，切口深達骨膜，小心保護兩側皮瓣血供，盡可能保護骨碎塊的軟組織蒂，參照術前X線片、CT或MRI分析骨折情況，結合遠近端解剖復位，關節面塌陷需要克氏針撬起骨塊復位，特別對型骨折多發小骨碎片，以直徑1 mm細克氏針疊加固定，恢復脛骨皮質骨外殼復位，如脛骨下關節面復位實在困難或解剖標記不清時，可先復位，以重建鋼板或1/3管型鋼板固定腓骨，使腓骨作為參照再用克氏針臨時固定脛骨。根據脛骨骨缺損的大小，取MIIG1支(5 ml/支，一般情況1支足夠)，將其倒入專用注射器內，將提供的生理鹽水全部倒入注射器，拌勻成凝膠狀，整個過程約30 s，排除注射器

5、內空氣，立即將黏合劑注入骨缺損部位，避免壓迫治療部位，溢出關節腔內黏合劑予清理，約5 min黏合劑固定后選擇合適鋼板固定。本組選用內側三葉草形鋼板8塊，前側T形鋼板2塊，AO內側支持鋼板13塊（鎖定鋼板5塊），外側支持鋼板2塊。常規放置引流，縫合傷口。 1.3 術后處理 石膏托固定，抬高患肢，常規使用地塞米松3天，2周拆線，4周后拆除外固定并進行功能鍛煉，具體負重時間根據攝片、骨折愈合情況定，一般810周逐漸扶拐下床。 2 結 果 本組25例均獲隨訪，隨訪時間628個月，平均12.4個月，術中無輸血。骨折愈合時間1118周，平均12周，按Mazur等3踝關節癥狀與功能評分系統評分：優92分，1

6、9例；良9287分，3例；可8665分，3例；差65分，0例。術后傷口輕度滲液5例，淺表皮膚感染3例，經換藥后愈合。皮緣裂開2例，經皮瓣轉移后愈合，無深部感染發生（圖13）。 3 討 論 3.1 Pilon骨折的治療方法 Redi-Allgwer分型是描述脛骨 Pilon骨折的常用分型系統，型骨折保守治療多可獲得較好療效，而對于、型復雜骨折，由于骨折粉碎移位，關節面移位塌陷，手術治療恢復脛腓骨結構及關節面完整，已成共識。常見方法有：各種類型鋼板傳統切開復位內固定術；有限內固定結合外固定架術；MIPPO技術固定等，各有優勢1，4-5。有限內固定結合外固定架術手術操作簡單、切口小、并發癥少、脛骨遠

7、端軟組織剝離少，是利用肌腱及韌帶來整復骨折塊，但有針道感染、固定不牢、不能維持脛骨粉碎和關節面塌陷的精確復位等不足。外固定架限制了關節早期功能鍛煉，有一定的畸形發生率，總體隨訪優良率并未明顯提高6-7；MIPPO技術經皮微創鋼板固定，軟組織損傷小，固定牢固，但對干骺端粉碎骨折或關節面塌陷的Pilon骨折，有復位困難或難以維持精確復位等不足5；傳統的鋼板固定還遠不能解決臨床面臨的問題8。但是，直視手術切開復位能最大程度滿足處理骨折碎塊和修復關節面塌陷的基本要求，如何在最大程度保留軟組織蒂的情況下找到更好修復粉碎骨折、關節面塌陷的技巧和方法，仍是手術治療Pilon骨折獲得良好療效的關鍵。 3.2

8、MIIG的特性 MIIG的成分為醫用硫酸鈣，自1892年Dreesman首次用作骨移植替代物修復骨缺損以來，已有一個多世紀的歷史。MIIG有以下優點：來源廣泛，可大規模制備；骨傳導性強，異物反應??；具有良好的微孔性，既可作為支架，又有利于新骨長入；體內降解速度理想。美國Wright公司在研發半水硫酸鈣顆粒Osteo Set作為骨移植替代物的基礎上，開發了可注射半水硫酸鈣MIIG系列并已獲準上市。MIIG硬化后機械強度與骨松質相當，可以為骨骼提供臨時的內部支撐。MIIG在硬化過程中產熱少，局部溫度不超過30，對周圍組織損傷小。隨著新骨的長入，以相應的速度降解、吸收直至完全被新骨代替9。、型Pil

9、on骨折骨骺部復位后，骨折塊之間留下多處不規則缺損縫隙，普通植骨不能填滿，而用MIIG注射則可完全充盈，MIIG硬化后允許在上面鉆孔，可防止內固定物松脫，即可根據需要安放內固定器械而不損害其晶體結構和機械穩定性，固定時也不必擔心復位會丟失。 3.3 脛骨干骺端、關節面重建與MIIG技術 Redi提出的修復Pilon骨折的指導原則10仍有指導意義，即：恢復肢體長度；重建干骺端外殼支架；干骺端缺損骨移植修復；干骺端和骨骺恢復連續性?，F進一步歸納了以下4個步驟：恢復肢體長度；重建脛骨骨關節面；干骺端骨移植；連接脛骨骨干和干骺端9。切開復位內固定可以完成上述目的，我們先采取脛骨切開復位，結合X線片、C

10、T掃描或三維重建像分析，顯露骨折端，盡可能保留骨折塊軟組織蒂呈“合葉”狀，耐心使大小骨折塊相嵌復位，以多枚直徑1 mm的細克氏針臨時固定復位，重點重建脛骨干骺端外殼支架，支架拼裝好后，即可準備MIIG注射植骨。約5 min后黏合劑固定，再選擇支持鋼板固定。考慮到小腿下段軟組織較少，需要選擇較薄的支持鋼板，由于黏合劑只對螺釘有一定的把持力，所以需要把支持鋼板放在內側、外側或前側，才有利于骨折復位和螺釘固定。但是，我們觀察到MIIG硬化后質地較脆、機械強度有限，擰入MIIG的內固定螺釘需要一次成功，否則失去其內固定作用而僅有植骨功能，本組內側三葉草形鋼板、前側T形板、外側支持板都有使用，但AO鎖定

11、鋼板有內支架作用，如果其遠近端鎖定螺釘固定均可靠，則對骨折復位固定更為有利。 3.4 手術時機與術后處理 本組均為閉合性骨折患者，多選擇傷后9 h內手術，此時肢體水腫尚未出現，有利于骨折固定和軟組織覆蓋。對于入院時局部嚴重腫脹，或已超過9 h者，可予簡單復位，理順脛腓骨軸線，石膏托固定或作跟骨牽引，墊高患肢。如有皮膚擦傷、水皰，需要局部清創，吸水皰液，使皮損結痂干燥，314天后再進行手術。本組術后常規使用地塞米松3天抗炎、消腫。傷口換藥未見明顯紅腫，少數可有輕度滲液，傷口期愈合，未發現感染或骨髓炎。術后68周拆石膏并進行功能鍛煉，根據X線片復查情況，810周逐漸扶拐下地負重。本組1例型骨折復位

12、不良有骨折再移位發生，與骨關節面粉碎太嚴重有關。2例有晚期不同程度關節僵硬及創傷性關節炎，與年齡較大，下床時間晚，超過12周才開始有關?！緟⒖嘉墨I】 1 肖 睿，唐 強，蔡 程，等.三種方法治療Pilon骨折的臨床分析J.中國矯形外科雜志，2004，12（21）:1657-1659.2 Redi TP， Allgwer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia J. Clin Orthop Relat Res，1979，(138):105-110. 3 Mazur

13、JM， Schwartz E， Simon SR. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis J. J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.4 蔡錦方，鄒 林，王平山.帶關節的超關節外固定架結合有限內固定治療Pilon骨折J.中華創傷骨科雜志，2005，7(12):1132-1135.5 紀 方，王秋根，張秋林，等.Pilon骨折的微創治療J.中華創傷骨科雜志，2005，7(3):225-229.6 Marsh JL， Bonar S， Nepola JV， et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond J. J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1498-1509.7 高 洪，施慧鵬，羅從風，等.帶關節外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用J.中華骨科雜志，2003，23(4):216-219.8 羅從風，曾炳芳.Pilon骨折的治療J.中華創傷骨科雜志，2005，7(3):230-