1、2014/5/10 > 高危兒的篩査、評估與早期干預山東龍婦幼保健院山東省婦產醫院何守霖一、高危兒的概念高危兒（High riskinfants）通常指在胎兒期、新 生兒期及鼻兒期內存在對其發育（主要描神徑心理 發育）可能產生有害影響不的小兒高危兒所遭受的不良因素對機體可能產生或己 經產生了某種程度的潛在損害，最終導致丿UL發育 異常（特別是神婭心理發育異常的概率遠遠高于 沒有高危因素的小兒高危兒概念的源流高危妊危田產兒、高危新生兒、兒.腦損傷高危兒、神輕心理發W礙高危兒12014/5/10#2014/5/10高危兒一高危狀態高危兒的三個狀態#2014/5/10#2014/5/10高危兒

2、不是一類疾病或綜合征.而是泛指一類具有 導致腦發育障礙高危因素的小兒特殊群體高危兒 大致存在三種高危狀杰，已輕發生鹿存在著明的病理損害如氛曲性醫病.序內出 血對這譽限發揚害進行泊療.期住床后 遺謝近期或送期神0心理發的危險性較大.ffSft切的 監測或一定的早期干笊 Bfift在發育«1贏狀亦如早產兒、低出生體童兒、社會奪兒 但只要進行及時干M和特Ht的呵護，通過自身迫趕或自我 修復住往佩恢復正語，未0定會出現神經心理發育礙.雖H受過一定的髙危因素.但沒有顯在的疾病征SL外觀上和 正常兒沒有分別，長期監測下耒也只有少敷莊一定時間后町 能出現發育碣Jft功H畀常.#2014/5/10#

3、2014/5/10 高危兒篩査、管理的意義離危兒是一個很大的群體22014/5/10#2014/5/10高危兒是高度混雜的異質群體，情況千交萬化前期的高危因素與病理損害與后期發育障礙之間 并不呈現明確的線性關前朗高危sMwa的到后期不一定發生在的異常 .而一些前期髙危因素不突出.癥狀不明顯耆后崩也町 發生顯著的神輕心理發育異常減功能I碑.因此.無論那類高危兒.都耍進行系統的監測和 發育測評.目的在于早期發現病理征象和相關表 現.及時管理、進行早期干笊促進小兒的發育 蔽少和避免功能障礙或殘疾的發生.隨著新生兒復蘇、生命支持技術尊醫療救治水平 的提高.許多過去難以存活的危蟲病兒.早產兒 、極低體倉

4、兒的生命得到了廷續.他們成為高危 兒群體中比重很大的一部分有示早產JLBN發生事可直達29 ：班是足月兒的25Y6倍.近年腦祕診敷呈明顯瑞加的©勢.按廣義的高危兒柢念.高危兒占活產嬰兒的60 70%以上#2014/5/1032014/5/10高危兒柢念的界定問題櫃念的界定決定了高危兒篩査.監測.管理、干笊的 具體范0L內容、方法與管理流程廣義離危兒柢念乂可能形小兒發育的所有不良因*（生鉤 因1L胃養因、心理因1L社會涇擠因均IK括進耒 這IS滋符合當今兒早期發展的逼念.但廣義性、寬泛性 所帯耒的內客過于龐雜給實際徐作»*im大的m. if于軼義髙危兒極念例如僅ffiMU高危

5、兒則又乂對兒發 展形響牧突出的一些常見高危倩況如認知發WWW.語盲發 育障稠、行為障瑪的高危兒排除在早期干條之外.令使許多 這樣的爲危兒失去早期干條和康寞的機會.高危兒是指在胎兒期、新生兒期及嬰兒M內存在對其 發育（主要指神輕心理發育）可詭產生有割紳不 因素的小兒.高危在胎兒期、新生兒期和嬰幼兒期中對胎兒、新生 兒和嬰幼兒發育（尤其是腦發育）有不良彫響的 內外各種因責均稱之為離危因覧從胎兒期到嬰兒期形響兒童發育的高危因素很多 主要選釋那些影響突出、危害顯著.便于識別 和便于干條的高危因JT進行重點管理，這樣能夠 抓住影響兒童發育的主要矛盾.便于管理的姐織 實施和高危因素篩査、干預措蒐的具體落實

6、.為了便于弭査和管理.按照發生的時間把高危因 素歸為三個時期三個時期的常見高危因素（-）胎兒期離危因素:母體因lb 4母衆染；2.妊報高壷壓疾別 3.羊水異常； ；4_原帯何鳳5胎盤異常，6.妊娠期合并；7 »|8期貧血. B&M 便用有害ttfi;:胎兒閔札9臉兒生長受限：11.宮內客迫（二分娩時及新生兒期高危因素 早產/低體兒；2過期產兒| 3出生Mi 4.新生兒tAi :,5族內出負7.出生缺陷、8病理性黃瘟. ：9>生兒fcAMi w（號啜/神的全身康染）； 11-M生兒廳為砰定«影似學檢査»*#（三i嬰兒期離危因素4 9（白廣量2中廢以上警

7、養性貧血$ 7 AMXk. 4 Bl外傷$ 5序內出直$ 6.養育環境不良產重社會霸奪）與*級類Ml&-駅«|§三.各階段高危兒的篩査.評估與管理KirniiJ（-）胎兒期分娩期（產科）高危兒的篩査、評估與管理1. 機純；醫療保侵機構孕朗保ftws （law科.產料）2. 內客與程序：Jt立孕期保健檔案.按照技術常規足崩 檢査，師査、評估孕崩高危因素進行孕期M.干預. 并記愛龍3. ffiMfi.禹危兒出読片開具同時用知15生兒訪視機臥 （-）新生兒期高危兒的篩査與管理斷生兒科（NICU住兒的音理1 *a.新生兒科（NICU）住時生兒均“為育危兒2 （SMX81出曉

8、時開具<»«兒JMT9AH*書.兩時開具高危兒WEWttifiJcMI It生幾訪麗杓按照離危兒進行 訪視.功4h WJKIS開具 <M 單WAMC科尊相關?？七M行泊療社區衛生機構高危兒查勻理*«.胎兒d和分第期ttw«fta*n«. 8««m <s« 本公共衛生巖務砲一6歲兒童康管理服務規柜（ 2OT4年版> 規定的當"生兒訪視.2對常規訪鑄生兒訪豪中發現異的生幾.及時轉生丿閉夠相關:<>«*«.不床Mtf7e<k9IMA«AA&#

9、171;fl. K生兒 M154li0M訪次飲同時開具<«*兒知1»書.42014/5/10I罔新生兒期高危兒的篩查與管理流程1警訂丨二亠1A4r<tPr»tilJfcCTi JAflSXXH nvc«*挪霧豔器呻秋早桝（三）嬰兒期的篩査、監測、評估與管理1. 機構：高危兒的專案管理由各級婦幼保健機構兒童 保健科（兒童早期發展中心負責.2. 拜査、監測與轉診程序：（D信車.文書，設立高危兒專<>*樣式見附件3 > 高危兒健康理專糸（參考樣式見附件4（2）檢査、評估的流程與預次，9首診建檔時高危因素震檢：<9常規體格檢査

10、：生后6個月內毎月一次.6個月后毎2個月 一次.42個月后毎3個月一次$1歲內知倉規體格檢査冋時進行I發育評估，限則上4歲內3個月進利次.43歲每半年1次.52014/5/10#2014/5/10地市緒raMMAm. warn上MX-*rn訊iiru>iniif5WI九；l八"晉E/匝砒4, |IE?品疋I餌他保機構丿L>、an«4wwjv-離危兒歸丄評估.管理與轉診淹程圖（3）早期千預與轉診O有癥狀的千fit理凡體格檢査和神輕運動測査發現陽性體征或發wnifcxm異 «>診斷為發育邊狀杏或中樞立即進行早期 干8L干預效果良好，各種異常消失君.高

11、危兒結案.轉社區衛生 鼻務中心常規兒ALM愛.干預泊療12月效果不好.或離蠡兒月給在也個月（含）以 上*«科曲療6無癥狀的監測曾豪專案色理的高危兒經檢査.評估包時未發現異翕看蛙挨監測 6個月.紐檢査即估確無異倉th高危兒M.轉社區衛生 JH務中心進行常倉兒 M*理.篩查.干預網絡的要義該流程所體現的管理棋式是依據現有規范性文件和 現有婦幼保健組織體系在一般情況下的設定，主要 涉及工作潦和信息淹兩大層面.童在明確各個環節 包括評估.篩査.管理、轉協等工作程序及規范. 根本目的在于建立一個高危兒篩査.監測的高效網 絡.做到銜接緊密、運行流怪.信息通怪.工作到 位.使離危兒能夠得到早期發現

12、、系統監測和及時 干預.強求一致的工作模式是不存在.各地在具體工作中 要因地制宜.以實現功能.完成任務、取得效果為 目的，不應拘混于具體細節的整齊劃一.62014/5/10四.高危兒早期篩查、干預做好高危兒早期篩査、管理工作的二個關叢 網絡體系：frttW 理學科協作適宜的篩査、評估、干預技術，妊護、評估、干図技術 «r±7L期診Wh救治技術兒童體格、言養評價卑健康管理技術兒童早期神經運助測査技術兒童早期發育水平測鯊技術兒童早期干艮促進技術（一）兒童神經運動測查為什么要做神經運動測査和發育測驗V發育障礙包括腦癢等是功能異常.其診斷沒有定 的標誰.沒有確定的臨床征象、形像學或

13、實驗 室試驗只能依間接的證據.即神經行為和發 育狀裔作為依摒.“發育障礙包括防瘴早期診斷僅拿一般的神經學檢 査是做不到的.必歩在掌損小兒神經正常發育知 識基砒上，結合奧兒神經發育進程來判斷.72014/5/10#2014/5/10國內常用兒童早期神經運動測査1.經典神經學檢査I*2-常模標化量表IS3.全身運動模式評估整體觀察法74運動發育自於進程觀察法測驗的基本問題表目的*測鯊什么？伶査性、診斷性、治療性結構特th內容、結構、測試方法*«特征：樣本范圍、數據方法、難度.值信度特征*同質信度、分半信度.M信度、評分耆何信度效度特征：內客效度、結構效度、標準關聯效度、實時效度、預測效度

14、（敏感性和特異性）1. 經典神經學檢査方法 AcOTixm的0 6歲神輕玩妙檢査，硼檢査韋識反也祝 聽況、原紿反IT遠動能力、凱張力檢査.異常姿勞檢査 尊方面進fr««.各序均有記分標但結果要根據各個 功鏡區的情況綠合判斷.缺乏標化.0仔神輕運動檢査52項：俺霽蘭教授刪BAmiebTison眈 6歲神輕運動檢査方法結合自己翁床煙驗如以修訂成.通 過檢査童識反6L視聽情況.康始反射.運動鼻力、駅張力 檢查.異常姿雋檢査進行篩查.用于0,歲析段的檢查.高危兒需査五琪包括視聽反應、換抬頭、 頭和手支揮、駅乘力.異常姿勢五個方面的內客.» 段依拿輕檢成分牧參.缺乏標化.

15、Hammersmith 嬰兒1999MBlHaatajatt授編制 用于2月2歲幼兒神紛g動檢査包括神輕學檢査26嘰& 助功鄭環.行為狀心3項該方法ttAm-el-Tison的筒舅. 對離危兒的預測效度較有.但對小于3個月和大于19個月小兒 的效度有所下降.總體上說.這 類表有譯厚 的神經學基礎 .攝作重復性 好.對離危兒 的糸測效度較 高.但結構化 不高和缺乏標 化是其缺點.O1歲神輕運動檢査20項山東省婦幼MR兒保4!科根據 法BArel-Tison的06歲神紐運動檢杳.在他秀蘭®t«52« 基礎上宙化而來.對有住床基看劇學易用，記錄宜觀，但 也是缺乏

16、標化82014/5/10#2014/5/102. 常模標化表各秒絳合性發Wft«<如貝利.Gwell.兒 均有坯動發育分哀.這賅表結構化和標化均好.但 對早朗高危兒的糸效度不高. Peody %動發育衣(PDMS),專門兒丘運動發 WfiWtM.適用0Y歲.由反射.姿勢.移動、實 摂作、射L豪覚運動合6個分芻驗但戌.是標化 程度最離的運動量表.MU1評估II出各個H區的原始分 、相當月*、標準分、百分位It絡果以粗大運助裔、 精魴運動關和總運動用TWW兒的運動工力 內容效度.輻構效度鼻好I預測效度尚可，對«>» 斷和療效畀祈都有債好的厲床章義. OMF

17、M： U于治療性運動發育水TWtfr*表.3.全身運動模式評估(GmaM. GMs)歐洲學家Prechtl提出的一種自儲狀態下復農 鼻兒自發性全身運動(General Movement)評估. 通誼視頻記錄鼻兒鐘臥位的全身運動錄釆用 GTNt知位法進行評估.嬰兒早期出現的痙全 身坯助和不安運助鏡乏對康辱嚴神輕學發育障碑具有 枚高的條!價值.一殺可在3月齡內早期X9IM性H庚棒 發育1碼預測效度鼻好但談方法僅適用于2/個月*的 嬰兒.要一定記錄設備.花時較長.GestNt知覺評估對 人員要求紋高.廣泛直用有一定難度#2014/5/10#2014/5/10« FilMW 泌 ftRWU國

18、內常用兒早期神經運動測査4.運動發育自然進程觀秦法加拿大的MAlberta»JLig動量表(Alberta Infant Motor Scde, AIMS)聶包第58個項目分為4個受單元.在4個體位 下(儲臥位.仰臥位.生也及站位)對遠動進行評估.適用 048個月晏兒W9«»的環崛下完全對運動的姿勢.負重部 位及抗力運動方式等進行運動質量評估.從而可以較早 地發現嬰丿1%功發有旬包括落后的程度和坯動議式的 異常.但其應用于高危兒遠期結局8W8的有效性方而尚待 證實#2014/5/1092014/5/10 (-)兒童早期發育水平測驗技術1.兒心理行為發育問a序征#2

19、014/5/10發WXtt是應用標冷化的結構性發用喪耒對丿早期發 育狀況包第粗大it動、H動作、話發育、認知水千和 人麻互助18力等方面進行牧為全面的H評.發WH鯊與力U樣舅于總力測驗.-*A«發育測 驗作是兒早期的力Mtt.但發育測驗內客紋力漏 驗廣泛.除了對認知、語言進行il評外.還對祕 社會性 運動能力進行了測評.是集多種it區的絳合性測“不 變簡單地尊同于大齡兒童或成人的智力測驗.發WMK是 應用最久.ftfttt多.方法較為成亀的一類測鯊常用的發按英帙床功用.可分為師査性測驗與詮斷 性測驗兩大貫衛生部兒農心保健技術規苞S3歲兒三41行為 發WHflflW征*-#十分筒的發育

20、備査工具.I心訂冃>F>U 3 Am1 2專繪車WS)人0211 Mfc1- 4 =育&：! -MM* « 2 人X 不* "人無蟲郵氏CCCC1 ""2. 低X 斤2tMW丄7>1無孑捋2.上trlfr>. 24齊會黑“1. 臥2. X m孑傳4.鄧!空，一2歲厶LW 、2.不令斜 亂-不臺不天4-"冷"CCCCa n*1.-華含祥呼孑亨頁13. 不U倉a-4. ：!1彳：«啾a- y auxtui. 丈"C CCC#2014/5/10#2014/5/102 丹佛發irihM表De

21、nvei Developmental Scieeiung Test, DDST ««.<1)血人 <D細動作一應<n ww*<4)粗大場作用于歲以下兒畳 3.年齡與發育進程問卷(ASQ)年齡與發育進 程問卷Agps & Stages Questionnaires A Rarart Comtetod CMJ Monoxy SjMcm社交情緒問卷#2014/5/10#2014/5/104. Gesell發展表 1940發表.美國心理學家Gesell通過上千兒童觀察 和9萬多米膠片攝彭記錄分析.編制了Gesell發展童 表.Gesell發展表享譽世

22、界多年.它的許多測査 項目成為后來許多同類表項目的主要來源.內她摘適應性行為、大運動.精翎運動.和個 人社會5個方面.但由于Gesell發展量表標準化程度較差，近年一些專 彖更傾向于使用B.y"y嬰兒發展童表.5啟ayley嬰兒發育表由Bayley等編制.1969年發表第一版， 1993年和2006年進行了 2次修訂發分別發表了第 二版和第三版(BSID-IL BSID-III) 在國內雖儼有個別試用，目前尚沒有進疔版權引 進和標化，曲國內廣泛使用的是上世紀八十年 代根據1969年版本BSID進行修訂的中國版 BSIDeBayley.1適用于230個月嬰幼兒.其內容、結構：精神運助表

23、<B1«）.滴試嬰兒控自己身體機度、 大肌肉協gm手is的常細動作：智能發（12項）：能發育量表測試鼻兒Q知.記億. 學習.念、發音、力：兒行為記象（2491）«小兒第、社令行為、注童力、墮持性、目的性需性格轉點 定結果用ffttMWtfitt（BI）表示I I*神運動 童表用II神呂動發Wffift（ni）耒麥示.取得革命性進步的WSID-III齡擴展到42個月齡。也解決了以往的發育表因常模缺乏特殊兒童數 據在發育耳礙兒童評估時效度下降的問題分量義由原來的三個擴展到五個.包括認知表 、語盲表、動作量表.社會情感問卷和適應性 行為問卷：其中語言聶分為接受性語Wftft

24、和 表達性»«««>動作我分為粗動作表和精 細動作量表.適應性行為問卷分為交流、社區應 用、功能性學前技能.家底生活、健康和安全、 螟樂、自理、自律.社交及運動能力.112014/5/10#2014/5/10特點 6. CDCC嬰幼兒智能發育測（1989）欄定方法m.河定an9求產格.測試內客多，河試 著必須處過豪鐵寺業培傭才絶勝任.為鼻兒發育表為診斷性炙適用于2個月鼻幼兒發育水 平的冷斷.中"科學競心理研丸所結構上和Bayley嬰兒 發育表類似總神運動量表U19）>測試嬰兒控制自己身體程度、<<»1）大fl肉

25、協5和手抬的常細動作：智能發WM（121UI） , II試嬰兒爲知、記億、學習、<K>I）様念.發音.語言尊能力. CDCC嬰幼 兒智能發育 測驗標準化 程度較高.為國內編制 的較好的嬰 幼兒發展童 義之一417. 0£歲兒神經心理發育測測（兒心量表）由中國醫學科學読和首都兒科研幾所編制為嬰兒 發WSW為診斷性適用于272個月整幼兒發 育水平的檢斷.共192個項目，包括5個能區，粗大運動、精細運動 、語言能力、認知能力和社交行為測定結果用DQ表示.可具體區分為PDI和MDI. 特點，連踱性好.難度適中.適合早期港能開發$ 但標準化程度稍差122014/5/10國內兒童早期

26、常用發育測驗（三）兒童早期干預促進技術132014/5/10#2014/5/10MWM- oomtirSl 】g“如W於.trwiit(A«>】"»E 20ibw«“th祝o«*>rtin* 4 iwv比“”他wwes-"2 ；l?W X :*WW*5nijtim二”.uetisir.f-COCC,ir訃U iw-xT*S uth.nM qrw 置北；fir m e.5JTE|O« y叭l-R-XW7.r!WStftrt?.內頃aw. > 筒發sivstitnfi以家長為中心的早期綜合干預.在發揮專業機構干 預和揃導作用的基礎上.充分發揮家長.家庭在兒