1、腦卒中三級康復方案的衛生經濟學研究中華神經科雜志2006年9月第39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.9腦卒中三級康復方案的衛生經濟學研究鈕竹張通【摘要】目的探討腦卒中康復的衛生經濟學問題.方法按照統一的人選和排除標準選取北京地區3家醫院神經內科2001年11月至2003年12月住院的腦卒中患者82例為研究對象.在北京市的3家三級甲等醫院建立三級醫療一康復體系.在腦卒中發病后1周內,1個月末,3個月末及6個月末,分別評價患者的臨床神經功能缺損,肢體運動功能,Et常生活活動能力及生活質量,并由專人進行家庭經濟情況及費用方面的調查.結果發病后3個月及6個

2、月,康復組的各項功能評分結果明顯好于對照組.康復組6個月時BarthelIndex評分平均達到83.18±18.22,而對照組為63.69±12.73.康復組醫療直接費用,非醫療直接費用,間接費用較對照組低.6個月時康復組的總費用為(56420.0±17831.8)元,對照組的總費用為(64864.2±18267.5)元.康復組在成本/效益比和成本/效用比方面都優于對照組.兩組在費用構成比上差異有統計學意義,康復組患者在全部6個月康復過程中所花費的康復治療費平均為4613元,僅占患者所有費用的15.3%,對照組的藥費和輔助設施費均明顯高于康復組.結論腦卒

3、中康復不但是有效的,而且具有良好的成本/效益比和成本/效用比.我國腦卒中治療的費用構成以藥費為主,即使是在恢復期,藥費占的比例也占整體醫療費用的絕大部分.康復治療費所占比重很小,這與發達國家相比有很大不同.【關鍵詞】腦血管意外;康復;費用,醫療HealtheconomicresearchontertiarystrokerehabilitationtreatmentNlUZhu,zHANGTon昏NeurorehabilitationDepartmentofChinaRehabditationResearchCenter,CapitalUniversityofMedicalSciences.Be

4、ijingJ.China【Abstract】ObjectiveToeconomicallyinvestigatetertiarystrokerehabilitationtreatment.Methods3tertiaryrehabilitationnetworksweresetupinBeijing.82patientswithacutecerebrovasculardiseaseswereenrolledintotIlestudyaccordingtostandardizedcriteriainallcentersandrandomizedintorehabilitationgroupand

5、controlgroup.Rehabilitationtrainingwasimplementedaccordingtostandardizedprocedures.11lepatientsinrehabilitationgroupwerevenrehabilitationtraininginacutestagefor28daysandthenunderwentlongtermrehabilitationprogramfor6mortthsinrehabilitationcentersorcommunityrehabilitationsettings.,I1lepatienincontrolg

6、roupwereonlygivenrehabilitationtraininginacutestagefor28days.AltogetIler4evaluationswereconductedinoneweekaftertheonsetandattIleendof1,3,6months,respectively.ResultsSignificantdifferencesofmotorfunction,abilityofdailyactivities,qualityoflifeevaluationandcostwerefoundinthe1st.3rdand6thmonthaftertheon

7、setofdiseases.Therehabilitationgroupsurpassedthecontrolgroupsignificantly.Attheendof6months,theaverageofBarthelIndexofrehabilitationgroupwas83.18±18.22whilethatofcontrolgroupwas63.69±12.73.Attheendof6months,totalcostofrehabilitationgroupwas(56420.0±17831.8)Yuanandthatofcontrolgroupwas

8、(64864.2±18267.5)Yuan.Therehabilitationgrouphadbettercost/effectivenessandcost/utility.Therewasasignificantdifferenceofcostbetweentwogroups.,I1letotalrehabilitationcostofrehabilitationgroupwas4613Yuan.accountingfor15.3%ofallthecosLCondusionThetertiaryrehabilitationtreatmentforstrokepatientshasa

9、chievedbettercost/effectivenessandcost/utility.InChinapharmaceuticalcostconstitutesthemajorpartofthestroketherapywhiletherehabilitationcostonlyasmallportion.whichissignificantlydifferentfromthesituationindevelopedcountries.【Keywords】Cerebrovascularaccident;Rehabilitation;Fees,medical由于腦卒中的高致殘率,導致腦卒中

10、患者的費基金項目:國家”十五”攻關課題基金資助項目2001BA703B18(B)作者單位:100068北京,首都醫科大學附屬康復醫學院中國康復研究中心神經康復科?595?.論著.用也居高不下.美國1993年的一項調查顯示,1例腦卒中患者的費用大約在9萬至22萬美元.我國雖然缺乏這方面的統計資料,但花費在腦卒中上的費用也非常高.本課題的目的在于探討腦卒中康復的最小成本比,成本/效益比及費用構成比等衛生經濟學問題.資料和方法中華神經科雜志2006年9月第39卷第9期ChinJNeuro1.September2006.V0139.N0.9一,研究對象選取北京地區3家三級甲等醫院神經內科2001年11

11、月至2003年12月住院的腦卒中患者為研究對象.1.入組標準:(1)頸內動脈系統腦梗死或腦出血,經CT或MRI檢查證實,符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準;(2)初次發病;(3)年齡在85歲以下;(4)格拉斯哥昏迷量表評分大于8分;(5)有肢體功能障礙.2.排除標準:(1)蛛網膜下腔出血及短暫性腦缺血發作(TIA)患者;(2)病情惡化,出現新的梗死或出血;(3)心,肺,肝,腎等重要臟器功能減退或衰竭.一般資料:共有82例患者入組,其中康復組37例,男性24例,女性13例,年齡(61.84±10.59)歲,其中腦出血9例,腦梗死28例;對照組45例,男性27例,女性18例,年齡(

12、60.57±10.93)歲,其中腦出血11例,腦梗死34例.影響醫療費用的因素主要包括患者的職業,家庭收入水平,醫療費用的來源等.本組入選病例均為北京市城區居民,而且都是第1次患腦血管病.因本組病例職業分布分散,限于樣本量,無法進行定量分析.康復組患者年家庭收入平均為(83673.6±12985.3)元,對照組患者年家庭收入平均為(85194.7±13887.4)元.兩組患者醫療費用來源情況見表1,兩組之間差異無統計學意義.裹1兩組患者醫療費用來源情況(例)影響功能恢復的因素主要包括發病時的病情嚴重程度,患者的年齡以及運動功能,日常生活活動(ADL)能力等.以上基

13、線資料見表2.兩組之間在一般情況方面差異無統計學意義,病情嚴重程度及功能障礙程度也基本一致,具有良好可比性.二,方法在北京市的3家醫院建立由綜合醫院神經內科,康復中心(或綜合醫院康復科),社區醫療機構表2兩組患者發病1周內的各項評分結果(元±)(或家庭康復)組成的三級醫療.康復體系即三級康復網.在腦卒中發病后1周內,1個月末,3個月末及6個月末,分別評價患者的I臨床神經功能缺損,肢體運動功能,日常生活活動能力及生活質量等量表.課題組與衛生經濟學專家共同制定了費用調查表,并由專人進行家庭經濟情況及費用方面的調查.衛生經濟學指標中成本/效益比為各項費用與功能評分(BI)的比值;成本/效用

14、比為各項費用與生活質量(sF-36量表中GH項總體健康狀況)的比值.由于缺乏系統的正規的大樣本調查所獲得的基線資料,故采用康復不同階段的增量比進行比較.數據全部輸入課題專用數據庫,并用SPSS軟件進行統計處理.正態分布資料采用方差分析,非正態分布資料采用卡方檢驗.結果發病后1個月內兩組患者的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分,BI和SF-36差異均無統計學意義(表3),各項費用差異均無統計學意義(表4).成本/效益比和成本/效用比差異無統計學意義(表5,6).表3兩組患者的評分情況(元±)注:與對照組比較,P<0.05,以下各表同中華神經科雜志2006年9月第

15、39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.9表4兩組患者的費用(±s,元)表7發病后各個階段的醫療直接費用構成比(%)表5兩組患者的成本/效益比(總費用/BI)表6兩組患者的成本/效用比(總費用/SF.36)分組例數發病<1個月發病13個月發病一6個月發病后13個月,兩組患者的各項評分差異均有統計學意義,康復組的效果明顯好于對照組.各項費用差異也有統計學意義,康復組醫療的直接費用較對照組高,非醫療的直接費用,間接費用和總費用都較對照組低.成本/效益比和成本/效用比方面,康復組的比值比對照組低,說明成本/效益比和成本/效用比都很好(

16、表36).發病后3個月以上直至6個月兩組患者的各項評分差異均有統計學意義,康復組的效果明顯好于對照組.各項費用差異也有統計學意義,康復組醫療的各項費用均較對照組低(表36).6個月時康復組的總費用為(56420.0±17831.8)元,對照組的總費用為(64864.2±18267.5)元.成本/效益比和成本/效用比方面,康復組的比值比對照組低,說明成本/效益比和成本/效用比都很好(表36).由表7,8可見,發病后1個月以內,兩組在費用注:康復組37例,對照組45例;下表同表8發病后各個階段的非醫療直接費用構成比(%)構成比上差異無統計學意義.發病后13個月,兩組在費用構成比

17、上差異有統計學意義,在醫療直接費用上,康復組在藥費方面顯著低于對照組,而多了康復治療費.在非醫療直接費用上,康復組患者的主要花費在交通費和營養補助費,而對照組的主要花費為輔助設施費.發病后3個月以上至6個月兩組在費用構成比上有顯著性差異,在醫療直接費用中,康復組的藥品費,檢查費及其他費用均比對照組低,而多了一項康復治療費.在非醫療直接費用中,對照組的主要支出仍為輔助設施費.討論腦卒中康復對患者肢體功能,日常生活能力的恢復有重要的作用,這一點已被國家”九五”攻關課題證實,并成為神經科醫師的共識.但醫務工作者及患者,家屬普遍認為腦卒中康復增加了患者的經濟負擔.原因是康復使得患者的支出增加,要多花一

18、筆錢在康復治療上.但綜合考慮醫療費用投人與產出后,花在康復上的費用是否物有所值呢?我們研究的目的是探討腦卒中康復的衛生經濟學中華神經科雜志2006年9月第39卷第9期ChinJNeura1.September2006,Vol39,No.9意義.近年來,衛生經濟學方法已經廣泛應用于醫學研究的各個方面,特別是慢性病研究中.在我國目前的情況下,與大部分醫療服務的費用一樣,康復治療的收費仍然是比較低的.本研究結果提示,腦卒中患者進行系統康復治療雖然多康復治療費這項,但減少了藥費及護理費,護工費及輔助設施費等支出,總體花費較對照組少.本研究的醫院資料提示,腦卒中患者在1個月以內平均每個人的花費在1500

19、0元左右,半年內的醫療直接費用為30000元左右,總的費用為60000元左右.根據衛生部的統計,我國平均每人每年的衛生經費為400元J,這意味著每個腦卒中患者1個月即占用了接近400個人1年的衛生資源.而我國2003年人均GDP為8365元,這意味著1例腦卒中患者1個月的直接醫療費用就是全家(三口之家)年收入的一半以上.用于腦卒中的總費用在我國目前的經濟水平下還是非常高的.這也從另一個方面證明了腦卒中預防的重要意義.發病13個月,康復組患者繼續康復治療,輸液,做其他治療相對較少,所以花在這些方面的費用減少,而比對照組多康復治療的費用;對照組僅進行健康教育/指導等干預,藥費及其他輔助設施費用相對

20、較高.但在總費用上,康復組仍比對照組少,差異有統計學意義.同時,康復組取得的日常生活活動方面的進步和生活質量方面的進步均較對照組大,所以康復組的成本/效益比,成本/效用比更好.發病36個月,康復組患者由于獲得了更好的生活自理能力,需要的護理人員減少,家屬也可以放心去工作,甚至部分患者自己也回歸社會,重新工作;而對照組在日常生活中仍需較多的輔助,對護理的需求高,花費大,回去工作的例數較少,所以總費用高.在康復組的ADL能力明顯高于對照組的情況下,康復組的成本/效益比,成本/效用比更優于對照組.康復組患者經系統康復,在6個月時BI平均達到83.184-18.22,大部分可生活自理,基本上不需要專人

21、看護.而對照組在6個月時的B1只有63.694-12.73,仍有部分患者生活不能自理,需看護.康復組患者獲得了較對照組好的肢體功能及生活自理能力,生活質量明顯提高,產生了非常好的效益.同時由于減少了對家屬及護理人員的依賴,產生了更大的社會效益.花在康復治療上的費用是很值得的.這一優勢不但體現在課題觀察期間,在患者以后的生活過程中將長期存在.WHO報道,進行了系統康復治療后,在腦卒中發病后1年內,50%以上的患者可以恢復工作,而僅有15%的患者生活不能自理,需要看護.而天津的一項調查發現,恢復期的腦卒中患者中,有42%的患者需專人陪伴,40%的患者自己買各種藥物,進行針灸,按摩,理療等治療.這其

22、中有很大的差距.與發達國家相比,我國在急性腦血管病醫療費用的構成比上有很大的不同.在發病1個月內的直接費用中,藥費占了最大的比例,高達70%,而康復的費用只占7%左右;即使是康復組,藥費在6個月時的比例也很大,達到47.7%,遠高于康復費用(27.8%).而國外住院康復費用與住院其他費用幾乎持平,康復費用所占比例也很高.在恢復期,康復費用更是占到了所有費用的很高比例,而藥費不足10%llJ.說明我國在腦卒中治療上存在著一定的藥物濫用,同時康復的投入仍很不足.特別是在恢復期,大部分患者得不到正規,有效的康復治療和指導,而患者和家屬治病心切,轉而求助于非正規醫療機構,花大量金錢購買各種未證明有效性

23、的器械,藥品.這種現象普遍存在,而且危害極深,不但大大增加了患者經濟負擔,還有可能延誤病情恢復,甚至帶來新的健康問題.我們的研究顯示,康復組患者在全部6個月康復過程中所花費的康復治療費平均為4613元,僅占患者所有費用非常小的比例(15.3%),并沒有給患者增加明顯的經濟負擔.因此,應大力發展社區康復和健康教育,為恢復期患者提供正規康復治療和指導,最大限度地促進腦卒中患者功能的恢復和提高生活自理能力,降低衛生經費的投入,減輕社會的負擔.結論:腦卒中康復是有效的,具有良好的成本/效益比和成本/效用比,投入康復治療的資金產生非常好的效益.本研究中腦卒中治療的費用構成以藥費為主,康復治療費所占比重很

24、小,與國外有很大不同.參考文獻lTaylorTN,DavidPH,TomerJC,eta1.LifetimecostofstrokeintheUnitedStates.Stroke,1996,27:14591466.2中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29:379-380.中華神經科雜志2006年9月第39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.93張通,李麗林,畢勝,等.急性腦血管病三級康復方案的前瞻性lO多中心隨機對照研究.中華醫學雜志,2004,84:19481954.4”九五”攻關課題組.急性腦卒中早

25、期康復的研究.中國康復醫學雜志,2001,16:266-272.5中國衛生年鑒編委會.中國衛生年鑒.北京:人民衛生出版11社,2003.176178.6繆鴻石,朱鏞連,主編.腦卒中的康復評定與治療.北京:華夏出版社,1996.27.7董文莉.腦卒中經濟負擔的估算.中國衛生事業管理,1999,125:243-245.8肖衛中,王覺生,羅祖明,等.腦卒中患者早期強化康復治療的衛生經濟學評價.中國臨床康復,2003,7:37278.9LewandowskiC,BarsanW.Treatmentofacuteischemicstroke.AnnEmergMed,2001,37:202-216.?599

26、?ExelJW,KoopmamschapMA,WingaardenJD,eta1.Costofstrokeandstrokeservices:determinantsofpatientcostandacomparisonofcostsofregularcareandorganizedinstrokeservices.CostEffResourAHoe.2oo3.1:2.12.DeweyHM.ThftAG.MihalopoulosC.eta1.CostofstrokeinAustraliafromasocietalperspective:resultsfromtheNorthEastMelbou

27、rneStrokeIncidenceStudy(NEMESIS).Stroke,2001.32:2409-2416.EversSM,EngelGL.AmentAJ.CostofstrokeontheNeLherlandsfromasocietalperspective.Stroke.l997.28:l3751381.(收稿日期:2006-04-10)(本文編輯:包雅琳)2006年美國國際卒中大會回顧楊友松郭富強曾憲容2006年美國國際卒中大會(Theinternationalstrokeconference2006)于2月1618日在美國佛羅里達Kissimmee的GaylordPalms國際

28、會議中心舉行.參加大會的各國代表約5000人,收到論文約1000篇.本次大會主要就2005年卒中研究的進展進行討論,會議包括6個主題,即卒中的病理生理,卒中預防,卒中的診斷,卒中的治療,卒中的康復和卒中的預后.代表們對卒中的相關基因研究給予了關注,報告了近來發現的人類2個潛在的缺血性卒中相關基因,即磷酸二酯酶4D(PDE4D)和5脂肪氧化酶激活蛋白基因(ALOX5AP).報告了在人口普查基礎上對腦出血,缺血性腦血管病與動脈瘤的基因研究結果.還報告了包括鐮刀細胞病在內的10多種遺傳性疾病的卒中相關基因.卒中的炎性反應研究很活躍,新發現了PARK7,核苷酸二磷酸激酶A(NDKA)及脂肪壞死素(adiponectin)等炎性因子.PARK7和NDKA在急性腦梗死時血中含量升高,而脂肪壞死素則與梗死的體積和神經缺損呈負相關,代表們還探討了若干炎性因子的產生機制與臨床的關系.有關卒中炎性反應的治療研究主要限于動物實驗,如血栓調節素