1、危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析危急值相關(guān)病程記錄規(guī)范書寫持續(xù)改進(jìn)案例分析問題聚焦患者男， 56 歲。2011 年 11 月 12 日 2PM 因突發(fā)頭暈惡心面色蒼白視物旋轉(zhuǎn)無法站立 2 小時(shí)急癥入某醫(yī)院急診內(nèi)科病房。病史： “高血壓病史 4 年，最高達(dá) 200/160，自服降糖藥維持在 140/100 左右，近一周未服用降糖藥；糖尿病史 2 年，自行注射胰島素，餐前血糖5.4，近 3 天未測 ”。輔助檢查：血壓150/110，血糖 9.4，余正常。初步診斷：頭暈待查，型糖尿病，高血壓級 診療計(jì)劃：監(jiān)測血壓血糖 Bid，完善顱腦 MRI 等。次日 1pm,患者出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，上肢肌力 4 級，

2、下肢 2 級，左側(cè)正常，巴氏征（） ，左側(cè)鼻唇溝變淺，血壓 170/120。診斷 “腦梗死 ”，急轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科。轉(zhuǎn)入后顱腦 MRI 顯示為腦干梗死， 給予降壓脫水腦保護(hù)呼吸機(jī)輔助呼吸等措施， 但患者病情持續(xù)惡化，入 ICU搶救一月后因經(jīng)濟(jì)困難自行出院。醫(yī)療事故鑒定意見： 違反危急值報(bào)告處置制度， 延誤對超急性腦梗的溶栓處理：入院次日上午 9am 顱腦 MRI 發(fā)現(xiàn)腦干延髓急性腦梗塞，至 1pm 患者出現(xiàn)單側(cè)肢體活動(dòng)受限，病程記錄中未記錄危急值報(bào)告、查看患者、知情告知及處置情況，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間；病人管理存在疏忽大意的過失， 未盡應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意觀察義務(wù)。 口服降壓藥無法控制仍維持高血壓狀態(tài)下， 未

3、積極采取其他有效措施， 致新的橋腦梗塞灶形成。由此看來，臨床工作中危急值報(bào)告、查看患者、知情告知及處置情況在病程記錄中及時(shí)記錄至關(guān)重要， 加強(qiáng)危急值管理工作中規(guī)范危危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析急值相關(guān)病程記錄書寫迫在眉睫。現(xiàn)狀與原因“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)， 臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療， 就可能挽救患者生命， 否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。我院自 2011 年 12 月 7 日 制定并開始實(shí)施臨床“危急值”報(bào)告及處理制度，不斷評估、修改及完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，逐漸強(qiáng)化危急值項(xiàng)目管理，努力以及時(shí)處置、有

4、效溝通及高效服務(wù)為管理目標(biāo)，不斷促進(jìn)我院危急值管理持續(xù)改進(jìn)。 為了解我院目前危急值運(yùn)行過程中存在問題，匯總自 2015 年 1 月份 -2016 年 1 月份 26 份危急值管理檢查表，將存在問題出現(xiàn)頻率通過柏拉圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見圖1）。6091.7%95.0%96.7%98.3% 100.0%.0%90.0%5081.7% 85.0% 88.3%80.0%4070.0%60.0%58.3%3050.0%2040.0%31.7%30.0%1020.0%10.0%00.0%0.0%圖 1 2015 年度危急值管理檢查發(fā)現(xiàn)問題分析目前在我院危急值及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處置流程工作方面已基本完危急值管理持

5、續(xù)改進(jìn)案例分析善，但在規(guī)范處置及相關(guān)病程記錄規(guī)范書寫方面仍存在缺陷。根據(jù)危急值檢查及運(yùn)行情況， 采用魚骨圖進(jìn)行危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范原因分析（見圖2）。科室層面制度層面未對本科室常見危急值存在未對本科室常見危急值進(jìn)行匯總總結(jié)。個(gè)別科室個(gè)別危急值項(xiàng)目發(fā)生頻率較高、工作量大。未統(tǒng)一本科室危急值處置規(guī)范。風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行培訓(xùn) 。對危急值患者處置重視程度不夠。制度、流程中存在不流暢的特殊情況。未針對危急值相關(guān)病程記錄情況重點(diǎn)監(jiān)管。對危急值相關(guān)病程記錄書寫要求不了解。對本科室常見危急值項(xiàng)目處置規(guī)范不了解 。危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范在醫(yī)療質(zhì)量檢查中危急值病程記錄不好監(jiān)管。各科室不同危急值項(xiàng)目書寫重點(diǎn)不同

6、。醫(yī)師層面院級層面圖 2危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范原因針對危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范的原因，通過PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)P（計(jì)劃）一、確立工作目標(biāo)及整改措施。通過多途徑管理，不斷規(guī)范危急值相關(guān)病程記錄書寫，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，持續(xù)提高我院急危重癥患者處理水平。針對危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范的不同層面各種原因制定相關(guān)的整改措施（見表-1）。危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析原因?qū)用婢唧w原因整改措施制度、流程中存在不流暢的特殊情況。發(fā)放危急值調(diào)查表，了解制度、流程中不流暢情況，及時(shí)整改。制度層面?zhèn)€別科室個(gè)別危急值項(xiàng)目發(fā)生頻率較統(tǒng)計(jì)分析各科室危急值發(fā)生頻率，及重點(diǎn)科室頻發(fā)危急值項(xiàng)目，并查找運(yùn)高、工

7、作量大。行過程中存在問題。制定監(jiān)管計(jì)劃， 對重點(diǎn)科室進(jìn)行督導(dǎo)。未針對危急值相關(guān)病程記錄情況重點(diǎn)召開危急協(xié)調(diào)會，重點(diǎn)解決制定、流監(jiān)管。程中存在問題，各科室需要解決問題及進(jìn)行年度危急值有效性分析。院級層面通過“ Excel 服務(wù)器檢索數(shù)據(jù)遠(yuǎn)在醫(yī)療質(zhì)量檢查中危急值病程記錄不程查詢系統(tǒng)監(jiān)管”等方式查找出我院好監(jiān)管。危急值管理重點(diǎn)薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。各科室不同危急值項(xiàng)目書寫重點(diǎn)不同。要求各科室針對高發(fā)危急值進(jìn)行總結(jié)、分析、培訓(xùn)。未對本科室常見危急值進(jìn)行匯總總結(jié)。要求各科室針對高發(fā)危急值進(jìn)行總結(jié)、分析、培訓(xùn)。要求各科室針對本科室高發(fā)危急值進(jìn)科室層面未統(tǒng)一本科室危急值處置規(guī)范。行分析、總結(jié)，并制定統(tǒng)一處

8、置規(guī)范，做到同質(zhì)化管理。未對本科室常見危急值存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行加強(qiáng)本科室“三基“知識培訓(xùn)，針對本科室高發(fā)危急值的風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)急培訓(xùn)。預(yù)案、處置規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)對危急值相關(guān)病程記錄書寫要求不了通過培訓(xùn)、訪談等方式，加強(qiáng)各級醫(yī)師對危急值相關(guān)病程記錄書寫要求的解。知曉程度。對本科室常見危急值項(xiàng)目處置規(guī)范不通過培訓(xùn)、訪談等方式，增強(qiáng)各級醫(yī)醫(yī)師層面師對本科室高發(fā)危急值項(xiàng)目處置規(guī)范了解。的知曉程度。通過培訓(xùn)、訪談等方式，提高各級醫(yī)對危急值患者處置重視程度不夠。師對危急值項(xiàng)目的處置的敏感性及重視程度。表 -1針對危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范原因的整改措施二、工作進(jìn)度：1.問題查找階段（ 2015 年 01 月-2

9、016 年 1 月）：制作檢查表通過“科室自查、醫(yī)務(wù)科醫(yī)管組定期醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)醫(yī)務(wù)科、通過 Excel服務(wù)器檢索數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程查詢系統(tǒng)監(jiān)管”等方式查找出我院危急值管理重危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析點(diǎn)薄弱環(huán)節(jié)。2.匯總分析階段（ 2016 年 02 月-2016 年 03 月）：查找危急值管理中相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施。3.實(shí)施提高階段（ 2016 年 4 月-2016 年 5 月）：根據(jù)整改方案確定進(jìn)行實(shí)施、管理，不斷持續(xù)改進(jìn)、提高。D（實(shí)施）按照工作進(jìn)度計(jì)劃安排， 逐步實(shí)施針對各項(xiàng)危急值相關(guān)病程記錄書寫不規(guī)范原因的整改措施，具體各項(xiàng)工作開展情況匯總?cè)缦拢阂弧?shù)據(jù)收集、資料匯總分析

10、，查找危急值頻發(fā)的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目及危急值相關(guān)制度、流程運(yùn)行過程中存在的不流暢方面。1. 通過 Excel 服務(wù)器檢索我院 2015 年所有住院患者危急值數(shù)據(jù)，2015 年我院住院患者危急值項(xiàng)目共1662， 危急值高發(fā)科室為： 血液內(nèi)科、 ICU、腫瘤一區(qū)、腎內(nèi)科、新生兒科及NICU、消化內(nèi)科、心內(nèi)一區(qū)、腫瘤三區(qū)（具體情況見圖-3）；危急值高發(fā)項(xiàng)目為：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 10 9/L、PLT計(jì)數(shù) 20 109/L、血清鉀 2.6mmol/L、血紅蛋白 50g/L、血清肌酐 530mol/L、成人血糖 2.2mmol/L（具體情況見圖 -4）。危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析1662.99.5%99

11、.7%99.9%99.9%100.0%99.2%98.7%98.3%97.7%97.1%96.3%95.5%94.6%93.8%92.9%91.9%90.0%90.7%89.2%87.7%85.9%138584.2%82.4%80.0%80.5%78.6%76.6%74.4%72.0%70.0%110866.69.4%7%63.3%60.0%58.7%54.0%83148.1%50.0%41.4%40.0%554 34.4%27.3%30.0%27720.0%119 116112 9878765610.0%04544393733323229292926242017151414131310108

12、7543110.0%0.0%UU科科區(qū)區(qū)科科科區(qū)區(qū)科區(qū)區(qū)科科科科科科科科科區(qū)區(qū)科科科科區(qū)科科科科 C區(qū) 科 C內(nèi)II內(nèi)內(nèi)一三泌病內(nèi)二四外一二外外外外婦病骨外產(chǎn)三二外外健外病外外膚一 內(nèi) N液瘤 腎+化吸內(nèi)瘤分疾經(jīng)內(nèi)瘤經(jīng)科瘤膽腸尿心管 傷 腺科科節(jié)管保足官柱腸皮血腫科消呼心腫內(nèi)性神心腫神兒腫肝胃泌胸血 創(chuàng) 兩兒兒關(guān)血手五脊肛兒染腦生感新圖-3 2015年各科室病房危急值分布情況166293.3%95.9%97.6% 98.9% 99.9% 100100.%.0%90.0%138587.6%90.6%84.5%80.0%81.4%77.6%110866.7%72.9%70.0%59.8%60.0%

13、83152.8%50.0%55438.4%40.0%30.0%27721.2%20.0%10.0%00.0%0.0%00600255452250055.2.53. .1.166.61252 61122 . 13 . R4277數(shù)數(shù)鉀白糖鉀N鈣3 數(shù) 鈣計(jì)蛋酐鈉I糖值計(jì)鈉值計(jì)清肌血 清清清 素清清T血H胞H胞L血 紅清人 血血血紅P血血P細(xì)P血成人血細(xì)血血膽成白總脈白脈動(dòng)動(dòng)清血兒生新圖-42015年檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目分部情況2.向危急值高發(fā)臨床科室發(fā)放10 份危急值調(diào)查表，了解制度、流程中不流暢情況。相關(guān)科室反應(yīng)的危急值運(yùn)行過程中存在問題：危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析血液內(nèi)科的PLT計(jì)數(shù) 5 109

14、/L 危急值項(xiàng)目、腎內(nèi)科的血清肌酐 1400mol/L 危急值項(xiàng)目存在同一患者首次檢查發(fā)現(xiàn)危急值后，短時(shí)間難以迅速恢復(fù)正常范圍， 再次復(fù)查仍為危急值項(xiàng)目， 所以血液內(nèi)科要求取消血液內(nèi)科病房PLT計(jì)數(shù) 5 109/L 危急值項(xiàng)目；腎內(nèi)科建議取消腎內(nèi)科病房的血清肌酐1400mol/L 危急值項(xiàng)目。針對血液內(nèi)科和腎內(nèi)科提出問題，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。2015 年血液內(nèi)科共 42 人出現(xiàn) 131 次血小板低值危急值，平均每位患者出現(xiàn)3 次，其中 2 次有可能為無特殊需要的處置的同一患者第二次復(fù)查時(shí)出現(xiàn)的危急值項(xiàng)目；2015 年腎內(nèi)科共 32 人出現(xiàn) 40 次血小板低值危急值，無特殊需要的處置的同一患者

15、第二次復(fù)查時(shí)出現(xiàn)的危急值項(xiàng)目比較少。（見圖 -5、圖 -6）。14012010080604020013132.1 42危急值項(xiàng)目危急值人數(shù)圖-5 2015年血液內(nèi)科血小板低值危急值項(xiàng)目數(shù)與人數(shù)對比危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析404080.0 3530252015105032危急值項(xiàng)目危急值人數(shù)圖-6 2015年腎內(nèi)科肌酐高值危急值項(xiàng)目數(shù)與人數(shù)對比電腦上顯示的危急值時(shí)間與電話通知時(shí)間不相符，病程記錄書寫接獲危急值時(shí)間不明確。3. 針對相關(guān)科室提出問題于 2016 年 3 月 25 日召開危急值協(xié)調(diào)會（見圖 -7），通過危急值協(xié)調(diào)會討論及與相關(guān)上級醫(yī)院專家溝通后確定問題解決方案，于 2016 年 4

16、 月 11 日向相關(guān)科室發(fā)布并正式執(zhí)行。鑒于在患者安全角度考慮，及與外院相關(guān)專家溝通，建議血液內(nèi)科病房血常規(guī)相關(guān)的危急值項(xiàng)目及腎內(nèi)科病房肌酐危急值項(xiàng)目仍應(yīng)保留，但是可簡化處理流程， 如同一患者第二次復(fù)查時(shí)出現(xiàn)與第一相同情況下的危急值項(xiàng)目， 且無特殊需要的處置時(shí)可不在病程記錄中單獨(dú)記錄，僅在危急值登記本中登記、正常病程記錄中分析即可，如同一患者因病情變化出現(xiàn)的新的危急值項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照危急值管理制度及流程處置。電腦上顯示的危急值時(shí)間與電話通知時(shí)間不相符， 病程記錄書危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析寫接獲危急值時(shí)間不明確的問題， 由檢驗(yàn)科統(tǒng)一電腦顯示危急值時(shí)間與電話聯(lián)系時(shí)間，并報(bào)告時(shí)統(tǒng)一約定。圖-7組織相

17、關(guān)科室召開危急值協(xié)調(diào)會二、通過全員醫(yī)師培訓(xùn)、訪談、考核及醫(yī)療管理組現(xiàn)場提問等方式加強(qiáng)相關(guān)相關(guān)制度、流程知曉情況。1.考慮我院低鉀等電解質(zhì)相關(guān)危急值較多，2016 年 3 月 11 日，組織全院醫(yī)師進(jìn)行水電解質(zhì)紊亂相關(guān)知識培訓(xùn)。2.2016 年 3 月 14 日，組織全院醫(yī)師大會， 將新修改、更新的核心制度及流程進(jìn)行培訓(xùn)，見圖-8。危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析圖-8 2016年 3 月 14 日進(jìn)行全院醫(yī)師培訓(xùn)3.2016 年 3 月 24 日進(jìn)行全院各級醫(yī)師核心制度訪談，見圖-9。圖 -9 2016年 3 月 24 日進(jìn)行各級醫(yī)師核心制度訪談。4.2016 年 5 月 12 日，組織各級醫(yī)師進(jìn)行

18、三基、 核心制度等相關(guān)知識筆試考核，見圖 -10.危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析圖 -10 2016年 5 月 12 日進(jìn)行上半年培訓(xùn)內(nèi)容筆試考核。三、制作各種檢查表，確定檢查標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)管組、醫(yī)療質(zhì)管管理巡查、隨機(jī)抽查等方式對各科室的危急值病程記錄規(guī)范書寫問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查（檢查表見圖-11）。圖 -11危急值管理專項(xiàng)檢查表。四、根據(jù)查找出的危急值高發(fā)科室，確定高發(fā)科室的高發(fā)危急值危急值管理持續(xù)改進(jìn)案例分析項(xiàng)目，要求各科室梳理出本科室相關(guān)的、高發(fā)的危急值項(xiàng)目及與此危急值相關(guān)的近期病歷資料，進(jìn)行歸類、分析、總結(jié)，結(jié)合本科室的診療指南、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、病例討論等活動(dòng)對危急值患者容易并存疾病、常見風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)

19、急預(yù)案、處置規(guī)范及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)基礎(chǔ)知識進(jìn)行培訓(xùn)、總結(jié)，提高各級醫(yī)師對本科室常見危急值的重視程度、處置規(guī)范及病程記錄書寫質(zhì)量。各科室危急值相關(guān)工作情況見表-2。科室危急值相關(guān)工作要求血液內(nèi)科ICU感染性疾病科呼吸內(nèi)科腎內(nèi)科新生兒科及NICU腫瘤一區(qū)腫瘤三區(qū)消化內(nèi)科心內(nèi)科一病區(qū)心內(nèi)科二病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科腦血管病科血常規(guī)相關(guān)危急值項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)處置及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后；結(jié)合本科室相關(guān)診療指南進(jìn)行培訓(xùn)。本科室常見細(xì)菌培養(yǎng)危急值分布情況；結(jié)合本科室院感及抗菌藥物管理相關(guān)知識培訓(xùn)。肌酐高值危急值相關(guān)項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)、處置及轉(zhuǎn)歸、 預(yù)后；結(jié)合本科室相關(guān)診療指南進(jìn)行培訓(xùn)。血糖低值危急值及生化相關(guān)危急值項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)、處置及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。血紅蛋白低值危急值及生化相關(guān)危急值項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。心電圖室相關(guān)危急值項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)處置及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后；結(jié)合本科室相關(guān)診療指南進(jìn)行培訓(xùn)。腦干梗死、大面積腦梗死危急值項(xiàng)目的臨床意義、存在風(fēng)險(xiǎn)處置及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后；結(jié)合本科室相關(guān)診療指南進(jìn)行培訓(xùn)。表-2 2016年臨床各科室危急值相關(guān)工作匯總。C（檢查）一、2016 年 1 月至 2