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文檔簡介

1、編號:工傷認定申請表申 請 人：重慶通科機械制造有限公司受傷害職工：申請人與受傷害職工的關系： 合同用工關系受傷職工聯系電話： 申請人聯系電話： 單位聯系電話： 郵政編碼：401532填表日期：年 月 日受傷職工姓名性別出生年月身份證號碼用人單位名稱重慶通科機械制造有限公司用人單位地址及 聯系電話重慶市合川區清平鎮清正街28號職業、工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視冋工傷工傷事故時間診斷時間傷害部位接觸職業病危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱受傷職工地址及 聯系電話受傷害經過簡述：申請人意見（請在相對欄內打“或簽注意見）：所填內容是否屬實：屬實口不屬實口是否同意申請工傷認定：同意口 不同

2、意口申請人簽字：年 月曰用人單位意見（請在相應欄內打“或簽注意見）： 所填內容是否屬實：屬實口不屬實口是否同意申請工傷認定：同意口 不同意口經辦人簽字：（單位印章） 年 月曰 以上內容由申請人或用人單位填寫 區人力資源和社會保障行政部門審查資料情況和受理意見:（印章）年 月 日備注:工傷職工事故傷害報告表單位名稱重慶通科機械制造有限公司單位地址重慶市合川區清平鎮清正街28號單位性質有限責任公司是否參加工傷保 險是法定代表人或 負責人姓名胡換均聯系電話及 郵編401532受傷職工 身份證號碼參加工作時間工種用工形式事故發生時間事故發生地點傷害部位傷害程度事故發生 經過及結果負責人簽字：年 月日初

3、步診斷意見診斷醫生簽名： 醫療機構（簽章） 年 月日單位處理意見單位（簽章）年月日區醫院工傷生 育保險局意見審查人簽字：年月日重慶市工傷職工門診治療申請表工作單位（公章）：重慶通科機械制造有限公司編號:姓名性別年齡身份證號傷殘部位聯系電話聯系地址郵編工傷發生時間：年 月日時分門診入院時間：年 月日時分臨床診斷主要癥狀主治醫師簽字：工傷保險 醫療機構 意見經辦人：醫療機構（蓋章）年 月日經辦機構意見經辦人：經辦機構（蓋章）年 月日重慶市工傷職工轉診轉院審批表工作單位：編號:姓名性別年齡身份證號碼聯系電話是否參保是否足額繳費參保時間工傷時間傷殘部位及程度是否認定 為工傷工傷認定 書編號初步診斷轉往醫院主治醫師科室主任工傷保險協 議醫療機構 意見醫療機構（蓋章） 年 月日用人單位 意見單位（蓋章）年 月

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