1、心內科整體護理病歷1一一般資料科別：心血管內科姓名：陳碧娟性別：女年齡： 64 歲 住院號：210507 職業：職工文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：輪椅入院日期：2013-7-10 收集資料日期：2013-7-10醫療診斷：1 冠心病2 2 型糖尿病二病人健康狀況和問題（一）入院原因及經過因陣發性胸悶、憋氣、心悸10 余年，再發加重4 天入院。（二）現在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區憋悶，飲食：入院前：3 餐日，1 兩餐，喜面食，較愛吃肉。入院后3 餐日，2 兩餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水，1800ml/ 日；入院后：喝白開水，11

2、00 ml/ 日；睡眠：入院前：夜醒2-3 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午睡習慣。入院后：因環境變化，昨夜夜醒3-4 次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2 次日，為黃色成形軟便，排便不費力。小便：色淡黃、清亮，無異味，3-4 次 /日， 300-400ml/ 次。入院后同于入院前，小便次數 2-3 次。 300-400/ 次。（三）既往身體狀況1 既往病史：即往體健既往病史：冠心病 30 余年， 風心病 30 余年， 糖尿病 6 余年， 2012-11-25在中山醫院行行永久性心臟起搏器安置術（ 雙腔 ） 。無外傷史，無肝炎、結核病史。2個人史：生于原籍，久居漳州薌城區，無疫區疫水接觸史

3、。愛人體健。3家族史：父母健在，身體好，育二女體健。4 月經史：無。5過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6嗜好：無煙酒嗜好。（四）心理社會狀況1 精神狀態：情緒平穩，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對答切題。2對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預 防保健知識。3對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治 療。4人格類型：獨立、主動、外向 5醫療費用支付形式：醫療保險，無經濟負擔。（五）身體評估（查與醫療護理診斷有關的體征）T cP 60 次 /分 Bp 100/65mmhgR18 次/分 H 1.55mW 60Kg神

4、志 清楚，發育正常，營養中等，自動體位，查體合作。全身皮膚 粘 膜 無 黃 染、淤斑及出血點，未觸及淺表淋巴結腫大。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對稱，未聞及干、濕羅音。心前區未見隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率60次/分，律齊，心音有力， A2 >P2 ,各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及， 腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。右 CM 肋間左CMIV（六）輔助檢查 7月10日：心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規正常；電

5、解質、肝功、腎功均正常。凝血四項均正常。血糖： L;目前主要治療及護理冠心病常規護理、一級護理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續低流量吸氧、測血壓2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片 g口服2/日阿司匹林片0.1g口服 1/日二甲雙 g口服 3/日薯藤皂昔片160mg口服 3/日益心舒膠囊 g口服 3/日靜點氯化鈉250ml+ 苦碟子40 ml1/日氯化鈉250ml+ 丹紅40 ml1/日氯化鈉 250ml+ 克林澳160 mg1/日四.護理計劃日期護理診斷和診斷問題護理目標護理措施評價（注明日期）2013-7-10活動后無耐力胸主訴2日內胸1評估心前區不2013-7-1

6、2 目標悶，憋氣：與心 肌缺血缺氧后 關。悶，憋氣程度減輕。適的程度與性質2每15-20分鐘 巡視病房并觀察 生命征，特別是 心率，心律，血 壓變化及病人主 訴。3囑患者臥床休 息，吸氧2L/分4給予清淡飲 食，避免過飽5定期查心電圖 及心肌酶變化6遵醫囑給予擴完全實現。患者胸悶，憋氣 感消失。2013-7-102013-7-102013-7-10睡眠功能紊亂與環境改變后關有受傷的危險與 心律失常有關知識缺乏，缺乏 糖尿病，冠心病入院3天內改善睡眠情況患者住院期間不發生受傷事件患者周能復述冠，抗凝等約物 治療并監測效果 及副作用。1評估患者睡眠 的情況2進入房間要做 到四輕3保持安靜的環 境，

7、光線柔和， 減少噪音，減少干擾4保持樂觀情 緒，避免緊張5. 教會放松療法， 睡前泡熱水腳6必要時睡前給 予鎮靜藥。1評估患者自理 程度2患者有胸悶， 憋氣及時告訴醫 生3 .囑患者坐起， 下地時緩慢，不 要突然改變體位4 .將呼叫器放在 患者手邊，并教 會其使用方法， 聽到呼叫及時答2013-7-13 目標完全實現患者睡眠得到改善2013-7-20 目標完全實現的預防保健知識糖尿病，冠心病 的預防保健知識復，處理。5按時巡視患 者，認真聽取患 者主訴，發現問 題及時解決。1評估患者的有 關疾病知識了解 的情況2指導糖尿病， 冠心病的預防保 健知識避免誘發 因素3對患者的健康 指導進行評價，

8、使患者及家屬能 正確理解及掌 握。4建立良好生活 方式的重要性， 每日進行適量的 運動。5.按時服藥，不 擅自停藥、改藥， 要在醫生指導下 調增藥物，并定 期監測療效及副 作用。2013-7-17 目標完全實現五.健康教育及出院指導3-5g1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為少食動物內臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負擔，誘發心絞痛發作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結合，避免過度勞累，可進行適當的活 動，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。4. 教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。5. 遵醫囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發生。如硝酸甘油可 引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿 斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引 起頭暈。6外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物應注意藥物失效期，