1、整理ppt1 一例胸椎結(jié)核患者護理查房 2017.11.15整理ppt2病病 史史 簡簡 介介相相 關關 知知 識識護護 理理 體體 檢檢護護 理理 問問 題題健健 康康 教教 育育 整理ppt3病史簡介-一般資料姓名：王煜培姓名：王煜培住院號：住院號：床號：床號：3434年齡：年齡：5353歲歲性別：男性別：男入院日期：入院日期：2017.10.272017.10.27入院診斷：胸椎結(jié)核并椎旁膿腫入院診斷：胸椎結(jié)核并椎旁膿腫整理ppt4病史簡介-體格檢查2017.10.272017.10.27入院時：入院時：體溫：體溫：36.236.2 脈搏：脈搏：7878次次/ /分分 呼吸：呼吸：171

2、7次次/ /分分 血壓：血壓：131/87mmHg131/87mmHg查體：患者神志清楚，精神佳，雙下肢肌力查體：患者神志清楚，精神佳，雙下肢肌力肌張力正常，步入病房，胸背部壓痛陽性，肌張力正常，步入病房，胸背部壓痛陽性，叩擊痛陽性，雙側(cè)叩擊痛陽性，雙側(cè)BabinskiBabinski征征(+)(+)，GordonGordon征征（-)-)，Thomas(-),Thomas(-),雙側(cè)膝反射亢進，雙下肢雙側(cè)膝反射亢進，雙下肢等長等粗等長等粗整理ppt5病史簡介-特殊檢查2017.10.28 胸椎CT胸3至胸7椎體骨質(zhì)破壞，考慮胸椎結(jié)核伴椎旁寒性膿腫形成2017.10.31 胸椎MR胸3至胸7椎

3、體骨質(zhì)破壞伴軟組織密度影，考慮胸椎結(jié)核伴椎旁寒性膿腫形成，胸5/6層面椎管狹窄整理ppt6整理ppt7整理ppt8整理ppt9病史簡介異?；炛?ALB(g/L)ALB(g/L)WBCWBC( (1012/L1012/L) )HGBHGB（g/Lg/L）RBCRBC（1012/L1012/L）10.2836.87.591123.9611.935.47.191113.9211.112910.751013.5511.1429.510.16953.32整理ppt10病史簡介護理評估 ADLADLMorseMorseBradenBradenNRSNRSDVTDVT10.271000230610.301

4、000230611.92020180811.1020201808項目日期整理ppt11患者系胸骨痛2月余于10.27入住綜合病房，入院時生命體征正常，雙下肢可活動，10.30轉(zhuǎn)骨科進一步治療11.9日于全麻下行“胸椎病灶清除術+釘棒內(nèi)固定術”，術中出血約300ml，術中輸血300ml，術后返回病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，氧氣23L/min持續(xù)吸入中，雙下肢可活動，帶回切口引流管，尿管各一根，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，心電監(jiān)護示:竇性心動過速，T：36.2，P:122次/分，R：19次/分，BP：125/74mmhg,SPO2:96%病史概述整理ppt1211.911.1511.911.15日期間心率波動

5、在日期間心率波動在102124102124次每分，血壓值、血次每分，血壓值、血氧值波動在正常范圍內(nèi)氧值波動在正常范圍內(nèi)11.1111.11日結(jié)核桿菌抗酸檢測（日結(jié)核桿菌抗酸檢測（- -）11.14 11.14 日拔除切口引流管、導尿管日拔除切口引流管、導尿管病史概述整理ppt13術前：抗結(jié)核治療NS100ml+異煙肼0.3g ivgtt qd口服：利福平 0.45g qd 吡嗪酰胺0.75g qd 乙胺丁醇0.5g QD病史簡介治療措施 術后：消炎 護胃 止疼 抗結(jié)核 營養(yǎng) 補液 營養(yǎng)神經(jīng) 化痰 NS100ml+頭孢孟多2g ivgtt BID NS100ml+奧美拉唑60mg ivgtt Q

6、D NS100ml+異煙肼0.3g ivgtt QD NS100ml+白蛋白10g ivgtt bid BSS500ml ivgtt QD 5%GNS500ml ivgtt QD NS10ml+特耐40mg iv BID NS10ml+彌可保0.5mg iv BID NS5ml+布地奈德1mg 霧化 BID 口服： 利福平 0.45g QD 吡嗪酰胺 0.75g QD 乙胺丁醇 0.5g QD整理ppt141.疼痛疼痛 2.脊柱活動受限脊柱活動受限3.腫脹腫脹4.功能障礙功能障礙 5.畸形畸形相關知識胸椎結(jié)核脊柱結(jié)核在全身骨關節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎整理

7、ppt15 表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主.1.X線線2.CT3.MRI可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性 影像學檢查相關知識胸椎結(jié)核整理ppt16相關知識胸椎結(jié)核兒童、青少年肺結(jié)核引起，結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織，大多數(shù)結(jié)核菌被消滅，胸椎結(jié)核的病因只有少數(shù)結(jié)核菌逃避抗結(jié)核藥物，隱藏在身體內(nèi)，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質(zhì)破壞發(fā)展成為骨結(jié)核。腰背部可出現(xiàn)“駝峰”畸形，鈍痛或酸痛1.常見病因2.多發(fā)群體3.常見癥狀整理ppt171.支持治療3.局部制動2.抗結(jié)核藥物療法4.手術治療注意休息、營養(yǎng)，每日

8、攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反復發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物 切開排膿 病灶清除術 矯形手術治療相關知識胸椎結(jié)核整理ppt18相關知識抗結(jié)核藥物治療原則1.早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診立即給藥2.聯(lián)合：根據(jù)病情和抗結(jié)核藥物的作用特點，將兩種以上的藥物聯(lián)合用于治療，這樣能增強和確保藥物療效3.適量：根據(jù)患者不同病情和不同個體規(guī)定不同的給藥劑量4.規(guī)律：病人必須嚴格按照規(guī)定的用藥方法有規(guī)律的堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，也不可隨意間斷用藥5.全程用藥：病人必須按照方案所規(guī)定的療程堅持治滿療

9、程整理ppt19相關知識常用抗結(jié)核藥物第一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺 療效好，毒性低第二線抗結(jié)核藥：對氨基水楊酸、乙硫異煙肼、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、卡那霉素毒性較大、療效較低術前至少規(guī)律應用抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)，治療34周，肺結(jié)核和肺外結(jié)核處于靜止或相對穩(wěn)定術后繼續(xù)按術前抗結(jié)核治療，術后每月復查，根據(jù)X線片了解骨質(zhì)融合情況，術后均需臥床13月后鍛煉坐立或行走 首選首選整理ppt20相關知識常用抗結(jié)核藥物1.異煙肼：（INH，isoniazid，又稱雷米封 rimifon）特點：高效、低毒、方便、價廉，僅對結(jié)核桿菌有效抗菌機制：抑制結(jié)核桿菌DNA和細胞壁合成，并

10、且抑制分枝菌酸的合成不良反應：周圍神經(jīng)炎、精神癥狀2.利福平：(rifampicin，RFP)抗菌機制：特異性地抑制細菌依賴于DNA的RNA多聚酶，阻礙RNA合成抗菌譜:對結(jié)核桿菌、麻風桿菌可發(fā)揮殺菌作用?？菇Y(jié)核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強，是繼異煙肼之后最為有效的抗結(jié)核藥，也是初治肺結(jié)核治療方案中不可缺少的組成藥物不良反應：肝損、體液變紅、胃腸道反應、皮膚反應、流感樣反應整理ppt21相關知識常用抗結(jié)核藥物3.乙胺丁醇（ethambutol, EMB）特點：毒性小，耐藥性產(chǎn)生慢，安全性最好抗菌作用：對繁殖期的結(jié)核桿菌作用較強、抑菌應用：與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性

11、。對鏈霉素、 INH耐藥的結(jié)核桿菌仍有效，細胞內(nèi)/外均有抗菌作用不良反應：最嚴重的毒性反應球后視神經(jīng)炎，一旦停藥多能恢復。治療期間應定期查視野和視力4.吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）抗菌作用：在中性環(huán)境無活性,只在微酸性(pH值5.0)環(huán)境可殺滅結(jié)核分枝桿菌，對細胞內(nèi)或靜止狀態(tài)下的結(jié)核桿菌具有特殊殺滅作用，為半效殺菌劑不良反應：肝功能損害、痛風5.鏈霉素（streptomycin, SM）抗菌作用：廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，阻礙蛋白合成，能干擾結(jié)核菌的酶活性為最早用于抗結(jié)核病的藥物，單用毒性較大且易產(chǎn)生耐藥性，但與其他藥物合用可減低用量從而使毒性反應發(fā)生率降低，

12、并且減低耐藥性的發(fā)生，現(xiàn)仍作為一線藥應用整理ppt22T: P: R: BP: SPO2: 淺反射：深反射：病理體征：護理體檢整理ppt23護理診斷P1P1、舒適度改變：與疼舒適度改變：與疼痛及抗結(jié)治療有關痛及抗結(jié)治療有關P2P2、自理能力下降：與、自理能力下降：與患者疼痛及醫(yī)源性限制患者疼痛及醫(yī)源性限制有關有關P3P3、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機低于機體需要量：與疾病消耗，體需要量：與疾病消耗，進食少有關進食少有關P4P4、體溫過高：與椎旁、體溫過高：與椎旁膿腫侵蝕機體膿腫侵蝕機體有關有關 P5P5、有管道滑脫的危險：、有管道滑脫的危險：與患者留置管道多有關與患者留置管道多有關P6P6、排便形

13、態(tài)異常：與、排便形態(tài)異常：與患者進食少以及臥床有患者進食少以及臥床有關關 P7P7、知識缺乏：與患者、知識缺乏：與患者文化程度低，知識來源文化程度低，知識來源受限有關受限有關P8P8、焦慮：擔心疾病預、焦慮：擔心疾病預后有關后有關 整理ppt24護理目標護理目標評評 價價10.2910.29（術前、術后）（術前、術后）舒適度的改變：舒適度的改變： 與疼痛及抗結(jié)核治療有關與疼痛及抗結(jié)核治療有關患者住院期間疼痛疼痛評分3分予正確的疼痛評分予對癥處理給予舒適的體位減輕疼痛的強度應用無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛措施如松 弛、按摩、分散注意力遵醫(yī)囑使用護胃藥物，囑患者進食清淡易消化飲食，以減輕藥物反應日期日期10.291

14、0.2910.3010.30 11.911.911.1511.15疼痛疼痛評分評分5532護理措施護理措施整理ppt25護理目標護理目標11.911.9 （術后）（術后）自理能力下降：與患者疼痛，醫(yī)源性限制有關自理能力下降：與患者疼痛，醫(yī)源性限制有關患者住院期間基本生活需要得到滿足護理措施護理措施 做好患者的“三短七潔”，“四送” 到床頭，滿足患者的生活需求 根據(jù)自理能力評估表，做好患者的基礎護理 按時巡視病房，及時解決患者生活所需日期日期10.2710.27入院入院11.911.9手術手術 11.1211.12術后三天術后三天ADLADL評分評分100100分分2020分分2020患者住院期

15、間基本生活需要得到滿足評評 價價整理ppt26護理目標護理目標評評 價價10.2810.28（術前、術后）（術前、術后）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與患者疾病消耗進食少有關低于機體需要量：與患者疾病消耗進食少有關患者住院期間ALB或HGB達到正常護理措施護理措施指導患者進食高熱量、高維生素、高蛋白易消化食物為病人營造舒適的就餐環(huán)境，鼓勵其少食多餐根據(jù)患者的口味進行合理搭配日期日期10.2810.2811.911.911.1111.11ALBALB(g/L)(g/L)36.835.429HGBHGB(g/L)(g/L)112111101整理ppt27護理目標護理目標評評 價價10.2810

16、.28（術前）（術前）體溫過高：與機體感染致病菌有關體溫過高：與機體感染致病菌有關患者手術前體溫控制在正常范圍內(nèi)護理措施護理措施使用物理或藥物降溫的方法降低患者體溫，囑患者多飲水保持室內(nèi)空氣流暢定時監(jiān)測體溫，體溫過高時及時處理日期日期10.2810.28 10.3010.3010.3110.3111.111.111.911.911.1211.12T T37.537.337.137.03737整理ppt28護理目標護理目標評評 價價11.911.9（術后）（術后）有感染的危險：與椎旁膿腫及手術有關有感染的危險：與椎旁膿腫及手術有關患者住院期間不發(fā)生感染護理措施護理措施傷口換藥需嚴格無菌操作及時更

17、換患者污染被服醫(yī)務人員及家屬接觸患者時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生保持病房環(huán)境清潔日期日期11.911.911.1111.1111.1411.14WBC(WBC(1012/L1012/L) )7.1910.7510.16傷口無明顯滲出紅腫傷口無明顯滲出紅腫整理ppt29護理目標護理目標評評 價價11.911.9（術后）（術后）有意外傷害的危險：有管道滑脫的危險有意外傷害的危險：有管道滑脫的危險患者住院期間不發(fā)生管道滑脫事件護理措施護理措施術后妥善固定引流管、尿管、留置針，防止管道屈曲、受壓向患者及家屬講解各留置管道的目的及注意事項定時巡視，妥善放置11.1411.14日拔除引流管、尿管，未發(fā)生滑脫日拔除引流

18、管、尿管，未發(fā)生滑脫整理ppt30護理目標護理目標評評 價價11.1211.12（術后）（術后）排便形態(tài)異常：便秘排便形態(tài)異常：便秘 與長期臥床，進食少有關與長期臥床，進食少有關患者住院期間排便正常護理措施護理措施做好飲食指導，教會病人養(yǎng)成定時排便的習慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進腸蠕動 必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合灌腸等 11. 1411. 14日日患者借助藥物自主解出大便患者借助藥物自主解出大便整理ppt31護理目標護理目標評評 價價10.2710.27（術前）（術前）知識缺乏：與患者文化程度低，知識來源受限制有關知識缺乏：與患者文化程度低，知識來源受限制有

19、關 患者術前能夠說出疾病相關知識及功能鍛煉方法護理措施護理措施 責任護士定時宣教，講解疾病相關知識，指導并演示正確的功能鍛煉方法 發(fā)放宣傳圖冊，圖文并茂講解 10.3010.30患者說出疾病相關知識，能掌握功能鍛煉方法患者說出疾病相關知識，能掌握功能鍛煉方法整理ppt32護理目標護理目標評評 價價11.911.9（術后）（術后）焦慮：與擔心疾病預后有關焦慮：與擔心疾病預后有關減輕患者焦慮護理措施護理措施護士主動與患者溝通，給患者安慰與支持向患者講解疾病相關知識，消除患者的焦慮向患者介紹成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 10.30患者積極配合治療患者積極配合治療整理ppt33潛在并發(fā)癥：腦脊

20、液漏潛在并發(fā)癥：腦脊液漏護理措施護理措施 嚴密觀察患者術后生命體征 觀察傷口引流是否通暢、顏色、量、性質(zhì)，觀察傷口敷料情況注意患者主訴，是否有頭痛、頭暈等癥狀若發(fā)生腦脊液漏，指導患者采取去枕平臥頭低足高位，給予正壓引流或拔管，傷口處鹽袋局部加壓整理ppt34潛在并發(fā)癥：感染，關節(jié)肌肉僵硬萎縮，雙下肢潛在并發(fā)癥：感染，關節(jié)肌肉僵硬萎縮，雙下肢深靜脈血栓深靜脈血栓護理措施護理措施 保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便污染時及時清洗，動作輕柔。 妥善固定導尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染 多飲水，不少于2000mld，訓練膀胱的反射排尿功能 換藥時需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作 指導其有效咳嗽咳痰 根據(jù)雙下肢靜脈彩超結(jié)果指導患者有效功能鍛煉整理ppt35健康教育功能鍛煉術后術后1-71-7天天雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉目的：雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉目的：促進肢體的血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成?；謴臀s肌肉的肌力，恢復肢體功能。防止術后神經(jīng)根粘連。整理ppt36術后術后7-107-10天以后腰背肌及腹肌的鍛煉目的：天以后