1、農村醫療保險論文(醫療保險論文泰國農村醫療衛生體制及其啟示【摘要】 泰國的醫療衛生體制歷經演變 , 近年來 , 泰國政府提出 全民健康保險計劃 (簡稱“ 30銖計劃” 該計劃的主要目標之一是實 現全民覆蓋。 “ 30銖計劃”具有“利貧”性 , 是以農民為主體的健康 卡制度的延伸。針對農村的健康卡制度提高了農村社區衛生服務的 連續性和可及性。農村社區衛生服務與健康卡制度密切相關 , 其最大 亮點是大力發展初級衛生保健。總之 , 泰國的農村社區衛生服務在籌 資方式上以國家投入帶動需方籌資 , 在服務內容上高度重視初級衛 生保健 , 具有鮮明的泰國特色 , 對我國的農村醫療衛生體制改革具有 重要的借

2、鑒意義。【關鍵詞】 泰國 ; 農村 ; 醫療衛生 ; 啟示一、泰國的全民健康保險計劃泰國醫療衛生體制的演變大致經歷了三個階段 :一是從傳統到 現代的體制改革階段 (18881976年 。 這段時期最為引人注目之處是 增加了醫療衛生基礎設施在地理上的覆蓋 , 人們對西醫療法日漸接 受。二是改革初級衛生保健和籌資 , 提高了特定群體的衛生可及性 (19772000年 。在這段時期醫療衛生體制有兩大變化 :首先是在 1978年的阿拉木圖會議后初級衛生保健的概念被普遍接受和實施 ; 另一個變化是改革衛生籌資以提高特定人群的衛生可及性 , 醫療保 障制度主要有醫療福利計劃 (Medical Welfar

3、e Scheme,MWS、 國家公 務員醫療保障制度 (Civil Servant Medical Benefit,CSMBS、社會保障 計劃 (Social Security Scheme,SSS和健康卡制度。三是基本醫療衛生 的全民覆蓋和初級衛生保健的加強 (2001至今 。為了擴大醫療保障 的覆蓋面 , 制定了人人享有醫療保健的“ 30銖計劃” 。2001年泰國政府提出了全民健康保險計劃 , 向國民承諾建立一個 新的全民醫療保險制度 , 簡稱 “ 30銖計劃” 。 在試點基礎上 ,2002年頒 發國家健康保險法 (National Health Insurance Act,“ 30銖計劃

4、” 在全國推行。所謂“ 30銖計劃” , 是指參與該計劃的國民到定點醫療機構就診 , 無論是門診還是住院 , 每次只需支付 30銖掛號費 (約合 6元人民幣 , 低收入農民還可予免繳 , 即可得到下列基本的醫療衛生服務 :預防保 健服務和健康促進服務、門診和住院服務、不多于 2次的分娩、正 常住院食宿和拔牙等常見口腔疾病的治療等。根據國家健康保險法 , 由三個主要機構負責法律的執行 :即國 家健康保障委員會、衛生服務標準和質量控制委員會和國家健康保 障辦公室。國家健康保障委員會負責設定服務內容、服務標準、基 金和對非錯誤性醫療責任 (No-fault liability 賠償的管理標準 , 并

5、鼓勵 當地政府和非政府組織參與全民健康保險計劃系統的管理。衛生服 務標準和質量控制委員會主要負責控制、監督和支持衛生保健機構 的質量和標準 , 提出治療疾病的費用標準、管理程序、對非錯誤性醫 療責任賠償等。國家健康保障辦公室作為系統管理者 , 確保全民保健 計劃的目標實現。除了秘書機構的職責外 , 它還負責收集與分析實施 數據、受益人注冊情況、衛生保健提供者的注冊情況、基金管理、 索賠程序和補償、監督服務質量和加快管理程序等。在省一級 , 成立 地方 “衛生委員會” , 作為購買者與衛生服務提供者簽訂合同 , 為公民 購買醫療衛生服務。沒有成立“衛生委員會”的地方 , 則由省衛生局 承擔該項職

6、能。受益人到指定的社區衛生中心登記 , 并獲得一張卡 , 即已加入“ 30銖計劃” 。按規定 , 受益人只能到就近選擇 1個衛生所 登記注冊 ; 就近選擇 1所社區醫院作為自己的二級醫療單位。受益人 一旦患病 , 應首先到登記的衛生所就醫。 除急診或意外等情況外 , 如無 初級衛生保健單位的轉診單 , 受益人不允許直接進入上級醫院就診。 “ 30銖計劃”的基金主要來源于普通稅和受益人的共付部分 , 其 中普通稅是基金的主要來源。 2002年 , 衛生部按照人均 1202銖的標 準進行年度預算 , 其中包括門診服務 574銖、住院服務 303銖、預防 與健康促進服務 175銖 , 這 3項由各省

7、衛生局根據注冊人數支付給服 務提供者 ; 另外 , 事故與急救 25銖、高費用保健 32銖、投資 93銖 , 這 3項由中央進行管理。 此外 , 國家單獨留出了 40億銖的意外保險儲 蓄金。 衛生委員會對衛生服務提供者一般采取兩種支付方式 :門診服 務和住院服務都實行“按人頭支付”制度或者門診采用“按人頭支 付” , 住院實行總額預算下的按病種付費 (DRGs制度。 但在具體實施 中 , 各省支付方式也不盡一致。自“ 30銖計劃”實施以來 , 截至 2003年 , 覆蓋人群 4770萬 , 約占總人口的 744%,其中 76%覆蓋人群來自 農村地區 , 因此該計劃可謂是農村健康卡制度的延伸和完

8、善。 據 2002 年家庭社會經濟調查表明 , “ 30銖計劃” 是一個 “利貧” 的籌資系統 , 最貧窮的家庭從該計劃中獲得最大比例的利益。同時 , “ 30銖計劃” 只是泰國政府的一個過渡性政策。政府的最終目的還是要把所有泰 國公民強制納入到保險制度和醫療福利制度中去 , 使得所有泰國公 民都加入“強制性的社會保險” 。二、泰國的農村健康卡及社區衛生服務制度根據 2000年人口普查顯示 ,2000年泰國有 4100萬居民生活在農 村地區 , 占全國總人口的 69%。 在過去的數年里 , 泰國農村經濟和社會 面貌發生了很大變化 , 但是與城市相比 , 還存在較為明顯的差距。 就健康狀況而言

9、, 農村地區的患病率普遍高于城市。不過 , 導致死 亡的一些主要疾病如呼吸和消化系統疾病、心腦血管疾病和傳染病 等 , 在農村地區均有了顯著下降。一些危害健康的行為如吸煙與酗酒 等在城鄉之間存在差距。城市的吸煙與酗酒率較之農村要少 , 并且這 種差距有進一步擴大的趨勢。兒童死亡率城鄉均有了明顯下降 , 但是 在農村下降的速度要低于城市。 1966年 , 農村兒童死亡率比城市高 26%,到了 1996年 , 這一比率達到了 85%。1. 農村健康卡制度為達到 2000年人人享有初級衛生保健 , 推進社區對衛生的參與 , 泰國政府在農村推行健康卡制度。健康卡主要通過自愿的健康保險 形式 , 充分使

10、用當地的資源來實施衛生服務和社區發展 , 同時 , 完善轉 診制度以促進衛生資源的充分利用 , 在社區水平上提高自我救助和 管理能力。泰國的農村健康卡制度經歷了四個階段 :第一階段 :1983年 6月 1984年 6月 , 主要強調婦幼衛生 , 由衛生部門開展預付制健康 保險試驗 , 在 7個省的 18個村莊進行現場試驗。第二階段 :1984年 1985年 , 正式命名為健康卡 , 為擴大試點 , 每個省至少選 2個村進行 試驗 , 每村至少有 70%的農戶自愿買卡。第三階段 :1985年 1987年 , 研究和調查健康卡的價格及使用 , 作為項目實施主要是幫助建立健 康卡基金 :一個家庭每年

11、繳納 300銖 , 單身個人繳 200銖 , 兒童計免繳 100銖 , 衛生部提供相等資金與之匹配。第四階段 :1988年至今 , 研究 和改革政府預算中的補貼。健康卡以家庭為單位自愿購卡 , 少于 5人的家庭每年支付 500銖 (約占家庭年收入的 3%5%,衛生部支付 500銖 , 多于 5人的家庭則需要另外購買 (1997年金融危機之后 , 農民 家庭的繳費金額和政府補貼金額均上升為 1000泰銖 。各家庭的費 用由村級志愿工作者進行宣傳并負責收繳 , 然后負責上繳到社區衛 生中心。健康卡使用期為 1年 , 期滿后需重新購買。村干部和村志愿工作 者享受健康卡待遇 , 可以不必繳納基金。農民

12、家庭月收入低于 2800銖的定為貧困戶 , 也可享受免繳待遇。 持有健康卡的家庭 , 可以持卡和 身份證到兩個醫療點社區衛生中心和區級醫院免費診治。醫 治不了的患者可以按規定轉診到上級醫院治療。住特殊病房的危重 病人 , 房費可享受 10%的優惠。 每個家庭全年最多可使用 8次健康卡 , 每次不得超過 2000銖 , 全年不得超過 16萬銖 , 超過部分自付。 健康 卡制度由各省成立的健康卡管理委員會進行組織管理。管理委員會 統一制定健康卡憑證 , 規定每村必須有 35%的家庭自愿參加才能實 施 , 并制定持卡者在公立醫院就診的免費范圍和轉診制度。 同時 , 在村 一級培養大批志愿工作者 (一

13、般每 10戶 1人 , 志愿者的主要職責是在 社區衛生中心領導下進行健康教育、 預防保健以及推行健康卡制度。 健康卡基金在初始階段由村長外加村民推選的 4個人組成管委會負 責管理。 1990年代后 , 改由區級負責管理 , 統籌范圍擴大 , 增強了基金 的抗風險能力。區管委會將部分資金存入農業銀行保值升值 , 年息為 5%(泰國 19801990年的通貨膨脹率為 34%。健康卡基金的支付 按各級醫療衛生機構擔負的服務量進行結算。一般區級以上醫院占 有 60%,區醫院和社區衛生中心占有 30%,另 10%用于管理費用。泰 國農村的健康卡制度具有以下四個基本特點 :(1健康卡的服務內容 既有基本醫

14、療保險 , 又有預防保健 , 使防治結合得到了較好地統一。 (2該制度較好地兼顧了公平和效率原則。 由于經過試點 , 逐步推行 , 并請 國內外專家學者參與 , 不斷總結經驗 , 在管理上形成一套完整的行之 有效的制度 , 如籌資方式和標準、基金管理辦法、就診轉診制度、免 費范圍等 , 使健康卡制度的運行比較符合成本效益原則。 (3政府對 健康卡制度的大力支持是這一制度成功實施的關鍵。泰國政府財政 補貼給每戶家庭 1000銖 , 鼓勵村級志愿者宣傳推行健康卡 , 并規定區 醫院和社區衛生中心把培訓和支持志愿者、開展初級衛生保健作為 自己的中心任務。由此可見 , 無論是在財政上的支持還是組織工作

15、上 的領導 , 都離不開政府所發揮的重要作用。 (4將健康卡制度和社區衛 生服務相結合 , 形成穩定的社區衛生籌資渠道。健康卡制度是一種重 要的社區籌資方式 , 有利于居民基本醫療的保障及社區衛生服務的 開展。健康卡的系統管理提高了農村社區衛生服務的連續性和可及 性。2. 農村社區衛生服務農村社區衛生服務的發展與健康卡工程有著密切的關系 , 始于 20世紀 70年代的初級衛生保健計劃使農村社區衛生服務的基本內容 得以體現 , 但連續性不強。 1985年開始實施健康卡工程 , 到 90年代末 , 持卡農民已超過 3000萬 , 占整個農業人口的 70%以上。社區衛生 籌資與醫療保健制度相結合 ,

16、 大大提高了社區衛生服務的連續性。 (1農村衛生服務體系與社區衛生服務網絡泰國農村社區衛生服務體系結構層次分明 , 各級衛生機構的功能 明確。 由省至村各級衛生機構 , 雖然職能不同 , 但都承擔初級衛生保健 的職能。省級醫療衛生機構在初級衛生保健的主要職責是為基層衛 生機構提供技術支持 , 如接受轉診病人、基層衛生人員的培訓等。由 于泰國的縣轄人口數量只有 510萬 , 社區醫院 (即縣醫院 規模相當 于我國農村的鄉級衛生院 , 它實際上是一個疾病防治的綜合性衛生 機構?，F代社區衛生服務的運作模式及管理方法主要體現在社區醫 院。農村社區衛生服務中心是一種鄉級衛生機構 , 由于只配備接受過 2

17、3年培訓的衛生人員 , 農村社區衛生服務中心只能診治“小病” , 主要職能是預防保健。農村衛生機構的經費 , 包括人員工資、房屋建 設和設備配置費用等主要來自國家財政。(2農村社區衛生服務機構及其功能泰國農村社區衛生服務機構主要包括社區醫院、 社區衛生服務中 心和村衛生站。社區醫院一般設有 30張左右的病床 , 臨床科室比較 齊全 , 婦幼保健、預防及信息管理等均設有相應的科室。信息管理工 作計算機化程度較高。雖然社區醫院以院內服務為主 , 但由于以健康 卡管理為“龍頭”的信息工作主要在社區醫院 , 鄉、村級衛生機構對 持卡病人的處置及費用發生情況匯集于社區醫院信息系統。同時 , 病 人每次在

18、社區醫院就診情況都錄入計算機系統 , 社區醫院服務的連 續性由此得以實現。社區醫院職工一般在 3050人之間 , 以護士和衛技人員為主 , 執業 醫師數量很少 , 只有 35人 , 執業醫師的工資一般在其他衛生人員的 數倍以上。社區衛生服務中心是一種鄉級衛生機構 , 其基礎設施結構 及規模與城市社區衛生服務中心相似。 服務人口在 5000人左右。 衛 生人員配備一般是 :1名接受過 23年培訓的醫生 (衛生員 、 1名助產 士、 1名護士。主要工作包括健康促進、疾病預防、常見病處置、 指導村衛生站的工作等。社區衛生服務中心的工作按照國家衛生部 制訂的統一標準、在社區醫院的支持和指導下進行。此外

19、 , 社區衛生 服務中心和鄉政府一起聘請大量的社區衛生志愿者 , 每個鄉大約有 20名左右 , 他們的主要職責是配合社區醫院及社區衛生服務中心人 員提供院外服務 , 如健康促進、家庭保健、計劃免疫及健康卡的審定 和管理工作等。村衛生站只是在比較偏僻的農村才設立 , 服務人口 5001000人。 村衛生站一般只配備 1名社區衛生工作者 , 國家支付其 工資。社區衛生工作者的主要服務內容包括 :健康促進、疾病預防及 疾病的簡單處理等。(3農村社區衛生服務的支持與運作健康卡制度、國家財政支持、地方政府重視、社區衛生資源的充 分利用是泰國農村社區衛生服務的主要特點。農村社區衛生服務的 重要機構社區醫院

20、并不是由縣衛生局主管 , 而是由縣政府直接主管 , 這體現了政府部門對衛生工作的重視。健康卡工程是農村社區衛生 工作的 “龍頭” , 它不僅是農民基本衛生服務的制度保障 , 而且是農村 社區衛生服務功能特色得以實現的基礎。泰國大部分醫療機構位于 農村地區 , 農村衛生人員工資及衛生設施建設資金主要來自國家和 地方政府 , 這是農村衛生機構穩定和發展的根本保證。為確保農村醫 療機構有足夠的醫生 , 泰國政府提出每年要專門為農村地區提供 300名醫生 , 招收學員須與當地醫療機構簽訂合同 , 合同規定學員畢業后 一定要到公立醫院工作 24年。 為支持這一項目 , 還建立了培訓學員 的地方診所和醫院

21、網絡。醫學院遍布全國各地 , 學員在受教育期間接 受政府高額補貼。為了熟悉未來工作環境 , 學員就在他們畢業后工作 之處實習。這個項目大大增加了農村出身的學員比例。泰國政府 還從薪金制度上激勵醫生到農村醫院工作 , 如果醫生到偏遠地區行 醫的話 , 政府在原有的工資基礎上額外加上 1萬泰銖。 此外 , 大量的農 村社區衛生志愿者在社區衛生服務中心的作用非常重要 , 不僅使衛 生人員的工作得以順利開展 , 而且作為橋梁 , 使社區衛生服務機構及 專業人員與社區及居民建立起廣泛的聯系。三、對我國農村醫療衛生體制改革的啟示第一 , 高度重視初級衛生保健。近年來 , 由于人口老齡化和疾病模 式的轉變

22、, 更多依靠基層衛生技術人員的服務成為許多國家衛生改 革的一項重要選擇。 在此背景下 ,2000年世界衛生組織再次呼吁加強 初級衛生保健的地位和作用。大量證據表明 , 人均預期壽命指標的改 善主要取決于醫學之外的領域 , 包括飲水衛生、營養狀況和居住環境 的改善 , 以及教育水平的提高和預防保健知識的普及等。健康的生活 方式不僅是改善人口健康指標的一個有效方法 , 而且是控制醫療費 用上漲的一個關鍵性戰略。據歐洲衛生觀察一項研究表明 , 一個強有 力的初級衛生保健系統是使衛生保健得以有效提供的最重要的因素 , 并且能夠幫助解決衛生服務缺乏連續性和反應性的問題。許多發展中國家在衛生改革中曾一度放

23、棄初級衛生保健政策 , 轉 為市場化取向。但事實表明這一轉向并非行之有效。這從反面說明 了初級衛生保健戰略的重要性。因此 , 有必要調整初級衛生保健機構 與二、三級醫療機構的資源配置 , 將更多的財力和人力轉入初級機 構。泰國的農村社區衛生服務為我們提供了一個很好的例子。受世 界衛生組織初級衛生保健計劃的啟發 , 泰國政府認識到加強基層衛 生保健的重要性,在發展初級衛生保健方面做了大量的工作。泰國由 省至村各級衛生機構,雖然職能不同,但都承擔初級衛生保健的職能。 社區衛生服務機構“搭臺”,由初級衛生保健“唱戲” 。在社區衛生 籌資上,對衛生服務供方大量投入的同時,通過健康卡制度實現對需 方的投

24、入。 需方投入作為一種引導金,帶動了居民對健康保障的投入, 形成共同籌資。這種以國家投入帶動需方籌資的方式對我們有重要 的借鑒意義。 第二,大力進行農村社區衛生服務體系建設。村社區衛生服務體 系建設是為農村居民提供醫療生服務的基礎平臺。許多發展中國家 由于財政限制或市場化改革,曾經導致農村醫療衛生服務網絡的破 損,結果是醫療衛生服務網點覆蓋面不足、基礎設施不足以及人力資 源匱乏。 所幸的是,不少國家已經意識到問題的嚴重性,開始采取補救 措施重建農村社區衛生服務體系。泰國在農村地區建立了包括社區 醫院、社區衛生服務中心和村衛生站的組織結構較為完善的社區衛 生服務體系。為確保農村醫療衛生機構有足夠

25、的醫生,泰國政府計劃 每年專門為農村地區提供 300 名醫生,招收學員須與當地醫療機構簽 訂合同,合同規定學員畢業后一定要到公立醫院工作 24 年。另外還 從薪金制度上激勵醫生到農村工作,對于到偏遠地區行醫的醫生,政 府在原有工資基礎上額外加上 1 萬泰銖。通過加大衛生公共投資與 實施激勵機制等措施,對于提高泰國農村居民醫療衛生服務的可及 性、使之免遭缺醫少藥之苦起到了重要作用。 我國農村醫療衛生服務體系曾經創造了縣、鄉、村三級醫療網、 赤腳醫生以及合作醫療這三大農村醫療衛生工作的“法寶”,取得了 舉世矚目的成績。然而改革開放以來,醫療服務體制發生了很大變 化。醫療衛生領域的商業化、市場化改革

26、取向致使醫療衛生體系受 到巨大沖擊,導致醫療網底破裂、村醫隊伍散失及合作醫療制度垮 臺。 雖然 2003 年新型合作醫療制度試點啟動推動農村醫療衛生狀況 發生了一定的改變,但是農村醫療衛生體系仍然問題重重,尤其是農 村衛生人才匱乏與質量低下問題最為突出。新醫改方案提出,我國將 加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設。泰 國農村社區衛生服務體系建設的經驗當值得我們充分借鑒。第三,建 立健全醫療保障體系,逐步走向全民醫保。 醫療保障體系有兩大功能: 其一是籌資,即確保醫療費用負擔的風險可以在廣大的人群當中分 攤;其二是購買,即代表參保者的利益,扮演第三方購買者的角色,以較 低的成本

27、購買相對較好的醫療服務,控制醫療費用的上漲幅度并保 證質量,促進醫療機構通過競爭提升服務效率。 在醫療保障模式方面, 世界各國大都以全民覆蓋為目標,根據不同群體的需要建立了多樣 化的醫療保障模式。泰國早在 1975 年便已設立醫療救助制度,為低 收入者、60 歲及以上的貧困老人及中小學生提供免費醫療服務。自 1983 年起在農村推行健康卡制度,覆蓋人群為收入水平一般的農民。 “30 銖計劃” 是農村健康卡制度的延伸與完善,同時也是一個過渡性 質的制度,泰國政府的最終目標是使所有泰國公民都加入“強制性的 社會保險” 。 2003 年以來,在我國政府的強力支持和推動下,新型合作醫療制度 得以建立并迅速發展。新農合的快速普及對于減輕農村居民的醫療 負擔、防止“因病致貧、因病返貧”起到了積極的貢獻。但是目前 的新農合制度仍存在制度設計上的缺陷和面臨許多客觀現實的挑戰, 因而提供的保障還非常有限,加之農村農村醫療救助制度存在的一 些問題,可以說,多元化、 適應不同需求的醫療保障體系在我國尚未建 立起來。令人欣喜的是,新醫改方案提出我國將逐步建立覆蓋全民的 基本醫療保障制度,實現醫保的全覆蓋。推進全民醫療保險是新醫改 的突破口。新醫改的關鍵在于推進全民醫療保險