1、醫療質量管理與控制基礎知識培訓學習資料一、醫院醫療質量管理和控制的基本概念1、醫療質量管理的定義醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。2、醫療質量控制的定義醫療質量控制就是按醫療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。3、全程醫療質量控制的定義全程醫療質量控制是指對從病人來院就醫到離院后的整個醫療過程的質量依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動環節過程的監控。4、醫療質量的13項基本要素（1） 醫院編制規模；（2） 人員結構；（3） 人員素質；（4）

2、衛生法規、規章制度、技術標準的執行情況；（5） 物資、器材和藥品的供應；（6） 設備的完好和先進程度；（7） 醫德醫風教育；（8） 醫院文化；（9） 醫院地理位置、城市區別和交通條件；（10） 醫院綠化環境；（11） 醫院建筑的合理程度；（12） 醫療服務態度；（13）醫院衛生經濟管理。5、三級醫院（床位500張）醫療質量分層管理的五層法結構質量決策層（醫院質量管理機構）指揮協調層（職能部門）質量控制層（質量控制辦）科室層（科室質控組）操作層（醫務人員自控）二、醫療質量管理標準醫療質量標準可分醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準三類。1、醫療技術標準醫療技術標準是醫療質量標準的主體。可分為

3、醫療技術方法標準和醫療技術操作標準兩類：（1）醫療技術方法標準：醫療技術方法標準主要包括醫療技術活動中的一些原則性規定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫療事故判定標準、病歷書書寫規范等。（2）醫療技術操作標準：醫療技術操作標準是醫院技術活動的準則。包括臨床、醫技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規。2、醫療管理標準醫療管理標準可分為醫療工作規則和醫院管理標準。（1）醫療工作規則：包括各級醫務人員職責、醫療工作制度和獎懲制度3方面。（2）醫院管理標準：主要包括以下9項內容：【1】全面質量管理；【2】質量控制標準；【3】目標管理標準；【4】統計指標；【5】考核

4、標準；【6】醫療收費標準；【7】設備管理標準；【8】院務保障標準；【9】醫德醫風建設標準。3、醫療服務標準醫療服務標準是指包括服務態度、服務技能和服務及時性等體現服務效果的質量標準。醫療服務標準可分為外在性和內涵性服務標準兩類。（1）外在性服務標準外在性服務標準主要包括4方面：【1】服務態度【2】著裝儀表【3】語言藝術【4】服務行為的主動性（2）內涵性服務標準內涵性服務標準主要包括5方面：【1】醫生首診負責制：【2】選用對病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫生業務能力和醫德醫風的重要標準。【3】病人進行最佳護理：是醫生、護士的職責標準。【4】預期的最佳醫療護理效果：是醫療服務效果的最終衡量標

5、準。【5】病人滿意度：是衡量醫院服務質量的最高標準。三、醫療質量管理方法醫療質量管理的方法主要有醫療統計指標管理、全面質量管理、PDCA循環管理、目標質量管理和三級質量管理五種。1、醫療統計指標管理醫療統計指標管理是指醫院醫療終結的數字資料的收集、整理、計算和分析的管理過程。屬事后控制的傳統管理方法，主要為醫療質量管理的改進提供依據。2、全面質量管理（TQC）全面質量管理的特點是實行“三全”管理，即實行“全員參加、全部門控制、全過程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全過程質量控制。全面質量管理的內容范圍包括10個方面：（1）人員素質；（2）技術管理；（3）專科管理；（4）服務質量；（

6、5）環境質量；（6）治療飲食；（7）醫療指標；（8）醫德醫風；（10）信息管理。3、PDCA循環的管理概念PDCA循環，是英文“計劃（Plan）、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)”的縮寫。PDCA循環是指管理活動中工作程序的循環過程。4、目標質量管理目標質量管理是根據外部環境和內部條件的綜合平衡，確立在一定時期內預期達到的成果目標，并為實現該目標而進行的組織、激勵、控制和檢查的管理方法。目標質量管理的主要特點之一是屬于一種未來管理的方法。5、三級質量管理三級質量管理是指對“基礎質量、環節質量（過程質量）和終末質量”的管理。我國在將三級質量管理方法具體引入到對醫院活動和醫療

7、質量結構的分析中，則把醫院三級質量的內容劃分為“醫院工作質量、醫療環節質量和醫療服務終末質量”。四、醫療質量控制1、醫療質量控制的范圍醫療質量控制的范圍主要包括：（1）醫師的工作質量；（2）護理工作質量；（3）各醫技科室和藥劑科的工作質量；（4）門診、急診的工作質量；（5）醫療行政管理質量。2、醫療質量控制的內容醫療質量控制的內容主要包括：（1）門診質量：包括初步診斷、醫技檢查適應癥；（2）急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質量：包括病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫技檢查后的分析處置、醫囑的執行、病案的填寫和歸檔；（4）醫務人員服務態度：（5）手術質量；（6）醫

8、療收費合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎質量；檢查手段、治療方法等；（9）環節質量；病人住院治療過程中的質量；（10）終末質量：包括診斷是否準確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫院感染等。3、醫療質量控制的判斷標準醫療質量控制的判斷標準主要有：（1）醫療質量控制的運行判斷標準：主要判斷和評價在醫療質量控制運行中有否遵循預先制定的醫療質量標準；（2）醫療質量控制的成本判斷標準：主要判斷和評價在醫療質量控制中各種費用的分配效用；（3）醫療安全判斷標準：主要判斷和評價在提供醫療服務過程中有無因醫源性因素、藥源性因素、醫療技術性因素、醫院衛生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死

9、；（4）傳統醫療質量判斷標準：主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫療工效的高低；（5）出院病例質量判斷標準：主要判斷和評價每一病例的治療效果。（6）醫療過程質量判斷標準：主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護理、檢查、用藥及生活的綜合質量。4、醫療質量控制方法常用的醫療質量控制方法有：（1）統計指標管理法（2）質量目標標準管理法（3）行政管理方法（4）法規管理法（5）獎懲激勵管理法5、醫療質量控制制度醫療質量控制制度主要有：（1）醫療質量分析制度（2）醫療質量檢查制度（3）醫療質量控制例會制度（4）醫療質量信息制度五、醫院感染基本知識1、醫院

10、感染定義是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。2、醫院感染控制措施有三大要點，即消毒隔離、供應室滅菌質量的保證、合理使用抗生素。3、大多數醫院感染病原體為條件致病菌。4、洗手是切斷接觸傳播的最簡便及有效的措施。5、醫院感染監測類型：全面綜合性監測及目標性監測。目前我院采用的是全面綜合性監測。6、對于無明確潛伏期的疾病，發生在入院48小時后的感染即為醫院感染。7、一級醫院的醫院感染率應控制在7%以內，二級醫院控制在8%以內，三級醫院控制在10%以內。8、衛生部要

11、求醫院感染漏報率不超過20%。9、醫院感染就其病原體來源，可分為二類，一類是外源性感染，亦稱交叉感染，另一類是內源性感染，亦稱自身感染。10、消毒是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物的過程，使其達到無害化。清除或殺滅傳播媒介上所有微生物的過程稱為滅菌。11、高危險性的物品 如：手術器械和用品、穿刺針、導尿管、輸血及輸液器材，透析器，膀胱鏡、腹腔境、臟器移植物和活體組織檢查鉗、注射藥物和液體、血液和血液制品。高度危險物品。必須選擇滅菌法滅菌劑或滅菌器。12、中度危險性物品 如：胃腸道內窺鏡、氣管鏡、呼吸機及麻醉機管道、體溫表、壓舌板、喉鏡、口罩、便器、餐茶具。中度危險物品選擇高效消毒法高效消毒劑。

12、13、低度危險性物品 如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墻面、桌面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計）。低度危險物品選擇低效消毒法低效消毒劑或只作清潔處理。14、高效消毒劑包括戊二醛、過氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒劑漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈉（漂粉精）、二氯異氰尿酸鈉（優氯凈）、三氰異氯尿酸等。15、中效消毒劑包括含碘消毒劑（碘伏、碘酊）、醇類及其復配消毒劑、酚類消毒劑等。16、低效消毒劑包括苯扎溴銨、苯扎氯銨等季銨鹽類消毒劑，醋酸氯已定、葡萄糖酸氯已定等雙胍類消毒劑等。17、無菌切口感染率0.5% 。六、病人滿意度和醫療質量管理的創新1、病人滿意度病人滿意度測定的主要內容有：（

13、1）醫院質量與技術：包括醫療質量、護理質量、診療護理工作的及時和準確、門診質量、急診科質量、醫院的技術水平；（2）服務態度和服務質量：包括服務項目多、微笑服務、衛生宣教；（3）醫院管理：包括處理問題的能力、醫療收費的合理性、檢查和用藥的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服務、方便服務、醫院環境設施；（5）醫德醫風與醫院文化：醫風正、病人多。2、現代醫院（醫療）質量管理與傳統管理的區別（1）管理思想的區別：現代醫院質量管理思想主要是全面質量經營，以病人為中心；傳統的醫院質量管理思想是臨床質量管理，以疾病為中心。（2）管理觀念的區別：現代醫院質量管理觀念是面向市場的開放管理和人本管理；傳統的質量管理觀念則是封閉性、訓誡性管理。（3）管理方法的區別：現代醫院質量管理方法主要是全過程質量控制、動態管理