1、DVT（深靜脈血栓）的診斷與治療：臨床醫生必讀Barbara Resnick, PhD, CRNP, FAAN, FAANP靜脈血栓（VTE）的界定VTE，特別是DVT和PE（肺栓塞），在臨床病人、手術病人中相當普遍，但是病人通常對此缺乏了解或對其高風險性缺乏認識。如果沒有采取預防措施，24%的心肌梗塞患者以及超過60%的局麻術后病人會引發深靜脈血栓。DVT（深靜脈血栓）在各種術后患者中的發生率不同，髖部手術的發生率為59%，普通外科及神經外科手術的發生率為29%，婦產科手術的發生率為19%，前列腺手術的發生率為11%。而且，對于美國成年人，更年期發生靜脈血栓（VTE）的比率為1.5（1.5/

2、1000人），男性相對女性略低為1.4，黑人相對白人略高為1.6，每增長十歲其發生率增加1.7。吸煙者、高血壓患者、白血病患者、休息者和喝酒者未見增加靜脈血栓（VTE）的風險。年齡、種族、性別與靜脈血栓（VTE）的發生有關系，上面有所提及。現行推薦措施鼓勵護理人員密切監護臨床及術后病人靜脈血栓（VTE）的發生，并采取預防措施。靜脈血栓（VTE）的風險因素Turner-Biscossi將靜脈血栓（VTE）的風險因素分為一級和二級，見表1。一級風險因素應該采取完全的VTE預防措施。二級風險因素卻不必采取完全的VTE預防措施。有些病人有VTE多次復發史或具有形成血栓的傾向。表2列出了形成血栓的原因，

3、Turner-Biscossi建議對這類病人無論是在什么情況下（甚至是二級風險因素）都應考慮進行VTE預防。表1. 靜脈血栓風險因素一級風險因素二級風險因素大手術急性心肌梗塞大的創傷截癱創傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導管術靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人表2. 血栓成因C蛋白缺乏，活性/抗原缺乏S蛋白缺乏，活性/抗原缺乏抗凝缺乏活性C蛋白阻滯抗磷脂抗體綜合癥Hyperhomocystinemia高胱氨酸尿組織血漿酶原活性缺乏血漿酶原活性抑制a2抗血漿升高DVT或PE的診斷DVT或PE的診斷因典型癥狀通常不顯現而變得困難。DVT最主

4、要表現為腫脹、腿疼、紅斑、靜脈曲張。為了確診，客觀的檢測手段包括超聲掃描、磁共振、血管造影及侵入性血管造影術都可以考慮。PE患者典型臨床表現為胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血壓、血循環障礙。其他的癥狀還包括發燒、眩暈、心律不齊、輕微胸悶、咳血。權威診斷要靠V/Q掃描或血管造影。最新研究還認為血漿D-二聚物能夠篩查VTE。血漿D-二聚物對交叉纖維蛋白較為敏感。但是血漿D-二聚物不能用于精確診斷VTE, 只對篩查試驗非常有用。VTE預防的困難盡管有如此眾多的VTE患者，加之這類臨床疾病在診斷上的困難，使得預防措施還沒有得到認真實施。Turner-Biscossi指出了諸多預防上的困難：臨床醫生的

5、知識水平及意識、風險評估的難度、研究上的貧乏、缺乏對所有類型病人或手術過程的涵蓋、診斷手段的缺乏以及出于對研究結果的考慮等等。研究結果及預防效果臨床患者許多研究已經證明有VTE傾向的臨床患者包括那些至少半天不能動的病人以及那些患有心功衰竭、惡性瘤、截癱的病人。所有這些研究表明使用肝素或低分子量肝素的患者DVT癥狀有所減輕，比如每天注入20mg或40mg enoxaparin，一般而言，高劑量的enoxaparin對預防VTE更有效。綜合諸多隨機臨床實驗結果，Turner-Biscossi再次確認使用enoxaparin引發出血并發癥的病例與未采取治療措施的并發癥病例并無差異。手術患者術后預防V

6、TE尤為關鍵。大量實驗都支持使用低分子量肝素，這些研究認為髖部術后、結腸直腸術后、腹部術后都應讓病人采取預防措施。至于臨床病人，在術前12小時和術后12小時使用enoxaparin加皮下肝素一段時期，對預防VTE非常有效，出血并發癥的危險程度在采用enoxaparin加皮下肝素與不采用enoxaparin加皮下肝素之間很相近。評估及預防建議歡迎與會人員審議并使用第六屆胸科醫師年會一致通過的建議。這些標準建議，在允許的24小時內，對實施緊急護理的手術病人應作出VTE風險評估。由Turner-Biscossi提供的實用且簡單的監測VTE風險因素的工具見表3。表3. 手術病人發生血栓風險因素的評估4

7、160歲6170歲（2因素）70歲以上（3因素）圍產期超過72小時有深靜脈血栓/肺栓塞史（3因素）靜脈曲張肥胖術后6個月內長期臥床（>72小時）心肌梗塞充血性心衰創傷Crystalloid infusion外傷預期手術超過2小時骨盆手術/關節置換腿部水腫、潰瘍、阻滯Malignancy懷孕腸絞痛急性感染激素治療高凝結狀態評分：評估患者所有的因素（每個因素分值為1，除非有額外標明）她進一步推薦了一些結論：根據病人的風險等級施以相應的預防措施。對風險等級的描述如低等、中等、高等見表4。低等風險病人有1個風險因素，中等風險病人有2到4個風險因素，高等風險病人有超過4個的風險因素。低等風險病人建

8、議使用彈力襪并鼓勵早期下床移動；中等風險病人建議使用彈力襪同時使用梯度壓力儀或標準肝素；高等風險病人要積極使用彈力襪和有選擇地使用藥物（比如肝素、低分子量肝素、法華令），壓力儀也應作為輔助治療措施。表4. 手術病人發生VTE的風險因素風險等級風險鑒定治療措施低等風險40歲以下小手術無其他風險因素早期運動中等風險小手術4060歲非大手術病人且無額外風險因素40歲以下大手術病人且無額外風險因素低分子量肝素肝素q12IPC高等風險60歲以下非大手術病人或有額外風險因素40歲以上大手術病人或有額外風險因素低分子量肝素肝素q8IPC最高等風險40歲以上大手術病人并有早期VTE、癌癥或分子高凝結狀態髖關節

9、或膝關節置換，髖部骨折手術大外傷脊髓損傷低分子量肝素口服抗凝藥IPC聯合肝素或低分子量肝素VTE: 靜脈血栓； IPC: 間歇式梯度壓力儀VTE的治療應用胸科大學的指導標準，Turner-Biscossi推薦了VTE發生后的治療措施。根據病人風險程度（見表5），治療措施分別適用于住院病人（例如急性或亞急性病人）、家庭護理病人、需照顧的病人、需長期護理的病人。表5. 對DVT出院患者，適宜采取護理措施適宜采取護理措施不適宜采取護理措施近端DVT或末端DVT年齡超過18歲用藥和血液動力學穩定愿意且能夠出院大腿DVT炎癥有PE癥狀懷孕最近10天內有GI出血Positive stool guaiac出

10、血紊亂最近兩周有過大手術或大的外傷有激素使用歷史嚴重腎臟功能紊亂病態性肥胖非粘性風險DVT：深靜脈血栓； PE：肺栓塞； GI：腸胃附錄：對術后病人預防深靜脈血栓的建議手術類型預防建議髖關節置換華法令，劑量可調肝素，低分子量肝素desirudin（一種抗凝劑）膝關節置換華法令，低分子量肝素，間歇式梯度壓力儀IPC髖部骨折手術華法令，低分子量肝素神經外科手術間歇式梯度壓力儀IPC，低分子量肝素，根據病人的風險狀況大外傷間歇式梯度壓力儀IPC，低分子量肝素截癱脊髓損傷劑量可調肝素，低分子量肝素，間歇式梯度壓力儀IPC，用3個月下肢癱瘓間歇式梯度壓力儀IPC聯合低劑量肝素或低分子量肝素心肌梗塞治療肝素，繼之低分子量肝素或間歇式梯度壓力儀IPCModified from Gloviczki P, Yao, JST, eds. Handbook of Venous Disorders, 2nd