1、1、采掘施工企業行政許可（延期）申請材料目錄安全生產許可證延期申請書2、安全生產許可證正本和副本3、工商營業執照復印件4、礦山工程施工相關資質證書復印件5、各種安全生產責任制復印件6、安全生產規章制度和操作規程目錄清單7 、設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員的文件復印件8、主要負責人和安全生產管理人員資格證書復印件9、特種作業人員操作資格證書復印件10 、為從業人員繳納工傷保險費的證明材料；因特殊情況不 能辦理工傷保險的，可以出具辦理安全生產責任保險或者雇主責任保險的證明材料11 、危險性較大的設備、設施由具備相應資質的檢測檢驗機 構出具合格的檢測檢驗報告12 、事故應急救援預案，

2、設立事故應急救援組織的文件或者 與礦山救護隊、其他應急救援組織簽訂的救護協議13 、從事爆破作業的，還應當提交爆破作業單位許可證受理編號:附件1: 申請編號：申請日期：受理日期:非煤礦礦山企業安全生產許可證延期申請書申請單位取證單位聯系人聯系電話填寫日期陜西省安全生產監督管理局制.填寫說明一、本申請書適用于非煤礦礦山企業申請安全生產許可證延期，由申請單位用鋼筆、 簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。二、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發證機關填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“聯系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。三、申請書表格中申請單位欄“

3、名稱”，應當填寫工商登記名稱；“地址”應當填寫工商登記地址；“經濟類型”，應當按照關于劃分企業登記注冊類型的規定填寫。四、申請書表格中取證單位欄加粗框內內容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應當填寫全稱；“地址”應當填寫所在地詳細地址；“單位類型”應當按照取證單位業務分別填寫金屬非金屬礦山企業、尾礦庫、地質勘探單位、采掘施工企業、石油天然氣企業。取證單位欄加粗框 外內容按照取證單位類型分別填寫。五、申請書表格中“申請許可范圍”欄，應當按照取證單位類型分別填寫：1.金屬非金屬礦山企業填寫：XX （開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）露天開采、XX （開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）地下開

4、采；2 .尾礦庫填寫：尾礦庫運行；3 .地質勘探單位填寫：金屬非金屬礦產資源地質勘探；4 .采掘施工企業填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業；5 .石油天然氣企業填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業、油建、管道儲運、海油工程。六、申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內，必須由主要負責人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。.,專職安全管理人員數郵政編從業人登記日工商注冊經濟類登記機移動電辦公室電法定代表辦公室電移動電安全負責 單位類郵政編移動電主要負責辦公室電辦公室電移動電安全負責專職安全管理人員數從業人以下由金屬非金屬礦山企業填發證機證采礦許可日開采方開采

5、礦實際生產能設計生產能設計服務年評評定單獨立生產系安全現狀評評評定時安全標準評價結評定等發證機原安全生許可日以下由地質勘探單位填發證機地質勘資質等資質證資質范日發證機原安全生許可日有.，以下由采掘施工企業填發證機礦山工程資質等工資質證資質范日發證機原安全生許可日以下由尾礦庫單位填口截河口平地 口山谷 口傍山口中線口下游筑壩方口上游實際干灘長設計庫已堆積尾堆積壩初期壩設計總壩初期壩外排洪方初期壩堆積壩堆積壩外坡庫等設計服務年評定單評安全現狀評評定時評安全標準評定等評價結發證機原安全生許可 日以下由石油天然氣勘探、開發生產和儲運單位填發證機采礦許可（采油、采氣位填寫日評價單安全現狀評評價時評價結發

6、證機原安全 產許可日申請許可 圍池取證 單位意見主要負責人（簽字蓋章）申請單位意見年 月日法定代表人（簽字蓋章）年 月日附件 2：安全生產許可證正本和副本要求：提供原安全生產許可證正本和副本。附件 3：工商營業執照復印件要求：提交復印清晰的工商營業執照復印件，且應在有效期內，年度檢驗記錄齊全有效，申請項目應在經營范圍內明確標明，并加蓋企業公章附件4：礦山工程施工相關資質證書復印件要求： 提交由建設部門頒發的礦山建設資質證書，復印清晰，并加蓋本單位公章附件5：各種安全生產責任制復印件要求：企業應提交復印清晰的企業法定代表人、分管負責人、安全生產管理人員、各職能部門、各工作崗位安全生產責任制復印件

7、，并逐個加蓋企業公章附件 6：安全生產規章制度和操作規程目錄清單企業按照規定，制定安全檢查制度、職業危害預防制度、安全教育培訓制度、生產安全事故管理制度、重大危險源監控和重大隱患整改制度、設備安全管理制度、安全生產檔案管理制度、 安全生產獎懲制度以及作業安全規程、各工種操作規程附件 7：設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員的文件 復印件要求：提交本單位下發的設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件復印件，復印清晰，并與本單位目前實際情況相符附件8：主要負責人和安全生產管理人員資格證書復印件要求：提交復印清晰的、由安全監管部門頒發的安全資格證書復印件，且安全資格證書應在有效

8、期內，復審記錄齊全有效，并加蓋企業公章附件 9：特種作業人員操作資格證書復印件要求：提交復印清晰的、由安全監管部門頒發的安全資格證書復印件，且安全資格證書應在有效期內，復審記錄齊全有效，并加蓋企業公章附件 10 ：為從業人員繳納工傷保險費的證明材料；因特殊情況不能辦理工傷保險的，可以出具辦理安全生產責任保險或者雇主責任保險的證明材料提交為從業人員繳納工傷保險的繳費票據復印件，因特殊原因不能辦理工傷保險的，或者已經辦理安全生產責任保險或雇主責任險的，應提交保險公司出具的在有效期內的保險費專用發票、承保通知書的復印件，復印清晰，并加蓋企業公章附件 11 ：危險性較大的設備、設施由具備相應資質的檢測檢驗機構出具合格的檢測檢驗報告要求：企業應根據自身實際情況，提交危險性較大的設備、設施的檢測檢驗報告（無此項可以不提供），檢測檢驗的項目和周期應按照國家相關標準規定執行，所附檢測檢驗報告應當在一個檢驗周期之內且結論明確。附件 12 ：事故應急救援預案，設立事故應急救援組織的文件或者與礦山救護