1、老年醫(yī)學科4月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄時間：2015年4月 25日地點：老年醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持人：李玉主任參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪 質(zhì)管員：翟新程 一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：4月份我科工作量情況為本月共收住院病人90人，出院病人93人。其中住院重點疾病83例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院9例，平均住院日14.1天；重點病人0例、住院超過30天4例，輸血患者0例,不良事件上報0例（目標值2例）。2.工作量指標情況：本月科室的平均住院日14.1天（目標值9.81天），床位使用率是91%（目標值93%），急危重病人搶救成功率100%（目標值8

2、0），藥占比是56%（目標值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標只是60%），接受使用級抗菌藥物送檢率是20（目標值是）。3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級率：97%4、制度執(zhí)行情況：科室按照院發(fā)學習二甲評審要求。各項制度執(zhí)行情況良好。病人滿意度：95%醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0二、本月活動、考核主要內(nèi)容1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.重點病人管理制度。3.危重病人搶救制度。4.死亡病歷討論制度。5.臨床輸血管理制度。三、本月質(zhì)量檢查匯總一、病歷書寫質(zhì)量檢查共抽查20份住院病歷，主要問題：1.首次病程記錄中的“擬診討論”（診斷依據(jù)、鑒別診斷），分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性

3、。2.病歷內(nèi)容前后矛盾。3.月經(jīng)史記錄不規(guī)范。4.日常病程記錄無重要、異常檢查結(jié)果并分析、判斷、處理。5.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。6.家族史內(nèi)容缺項，家族中有死亡者未描述病因。二、患者安全督導檢查15份，存在問題：1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問題：經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄及分析。2.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄有5份。3.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有4份。三、診療管理檢查1.醫(yī)囑內(nèi)容與診療規(guī)范不符合，會診申請單未明確記錄申請會診的目的。2.會診記錄未在會診結(jié)束后即刻完成。3.上級醫(yī)師未及時審核醫(yī)

4、囑簽字。4.三級醫(yī)師查房記錄不及時。5.重要的檢查陰性與陽性結(jié)果的分析與評價未記錄在病程記錄中。6.上級醫(yī)師審核下級醫(yī)師病程記錄不及時。7.交代患者出院后繼續(xù)治療（藥物名稱、用法、劑量、療程）不全面。改進目標和措施：1.全科醫(yī)師重視病程記錄書寫內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實性與客觀性，嚴格杜絕記流水賬的病歷形式2.三級醫(yī)師查房記錄應及時完成，并根據(jù)查房內(nèi)容有具體的分析意見，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的治療理念，上級醫(yī)師及時審簽對發(fā)現(xiàn)的問題，及時督查整改，抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.對邀請會診的病歷，應及時客觀的在病程中記錄，具體記錄的會診意見及處理方案等。4.切實做好出院前評估工作

5、，各醫(yī)療組長應嚴格檢查待歸檔病歷，并及時督查培訓下級醫(yī)師嚴格按照規(guī)范及制度執(zhí)行。5.對不合格病歷參照醫(yī)院關于醫(yī)療質(zhì)量獎懲方法，根據(jù)科室實際情況，扣罰兌現(xiàn)到責任人。6.本次質(zhì)量檢查缺陷問題作為下月住院診療管理的重點內(nèi)容檢查，望各醫(yī)療組切實落實到位。7.本次整改措施作為下個月質(zhì)量持續(xù)改進記錄逐步落實提高本科醫(yī)療質(zhì)量。四、布置下月質(zhì)控重點工作1.三級醫(yī)師查房制度2.交接班制度3.會診制度4.首診負責制度5.緊急醫(yī)囑執(zhí)行情況老年醫(yī)學科5月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄時間：2015年5月 25日地點：老年醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持人：李玉主任參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪 質(zhì)管員：翟新

6、程一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：5月份我科工作量情況為本月共收住院病人85人，出院病人86人。其中住院重點疾病52例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院5例，平均住院日12.6天；重點病人0例、住院超過30天4例，輸血患者0例,不良事件上報0例（目標值2例）。2.工作量指標情況：本月科室的平均住院日12.6天（目標值9.81天），床位使用率是87%（目標值93%），急危重病人搶救成功率100%（目標值80），藥占比是56%（目標值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標只是60%），接受使用級抗菌藥物送檢率是20（目標值是）。3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級率：97%4、制度執(zhí)行情

7、況：科室按照院發(fā)學習二甲評審要求。各項制度執(zhí)行情況良好。病人滿意度：95%醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0二、本月活動、考核主要內(nèi)容1.三級醫(yī)師查房制度2.交接班制度3.會診制度4.首診負責制度5.危重病人討論制度三、上月質(zhì)控小組改進措施的落實和成效評價：(一)、上月質(zhì)控小組檢查病歷93份，分別按照醫(yī)療質(zhì)量專項檢查量表進行了檢查，1.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況記錄內(nèi)容是否符合要求2.與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目無重點描述，與鑒別診斷有關的體檢項目記錄不充分。3.體格檢查項目齊全，一般情況、皮膚黏膜、全身淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸、胸（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹（肝、脾等）、直腸肛門、

8、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等項記錄規(guī)范。4.日常病程記錄是否記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿的情況。5.出院記錄內(nèi)容是否規(guī)范。6.住院期間診斷、治療方案是否合理，符合診療規(guī)范。7.現(xiàn)病史中記錄內(nèi)容是否規(guī)范。8.個人史記錄是否規(guī)范。9.月經(jīng)史記錄是否規(guī)范。（二）、患者安全督導檢查15份，存在問題：1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問題：經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄及分析。2. 經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄有4份。3. 經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有2份。4.病程記錄中對危急值分析不具體、不細致；（三）、診療管理檢查、檢查病歷93份，

9、主要問題：1.首頁未填全2.病程中未對檢查結(jié)果進行分析3.入院記錄與首次病程記錄生命體征不符4.特殊檢查未填寫知情同意書5.會診記錄不夠詳細（四）重點病人：本科特殊病人（超過30天）病程記錄中不存在未進行科內(nèi)討論分析和未及時記錄的情況。四、本月質(zhì)量檢查匯總根據(jù)科室質(zhì)量安全管理小組的要求，按照項目管理任務下達科室每位醫(yī)務人員（一）、質(zhì)控小組檢查病歷86份分別按照醫(yī)療質(zhì)量專項檢查評分表進行了檢查，主要存在的問題如下：1.首頁未填全2. 現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。3.三級醫(yī)師查房不到位4.知情同意書項目未填全（二）、患者安全督導檢查15份，存在問題：1.本科室主要

10、危急值管理檢查中存在的問題：經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄及分析。2.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄有5份。3.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有4份。（三）、診療管理檢查，檢查病歷86份，主要問題：1.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況記錄內(nèi)容不符合要求。2.現(xiàn)病史與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目無重點描述，與鑒別診斷有關的體檢項目記錄不充分。3.疑難或危重病例討論記錄不規(guī)范。4.三級醫(yī)師查房記錄不及時。5.重要的檢查陰性與陽性結(jié)果的分析與評價未記錄在病程記錄中。（四）、醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改措施：一、病歷書寫質(zhì)量檢查單：1.加強科室病歷書寫規(guī)范的培

11、訓。2.強化醫(yī)療制度的執(zhí)行及監(jiān)督。3.各醫(yī)療組長加強運行病歷及待歸檔病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。4.醫(yī)療組長及時了解掌握本醫(yī)療組重點病人情況，切實做好三級醫(yī)師管理職責。5.醫(yī)護之間加強溝通完善病人住院流程及管理，及時反饋病人對治療效果及醫(yī)療服務存在的問題。二、安全檢查督導：1.醫(yī)療組長及時了解掌握本醫(yī)療組存在危急病人情況，切實做好三級醫(yī)師管理職責。2.醫(yī)護之間加強溝通完善存在危急值病人情況，及時做出處理及復查，反饋病人對治療效果及醫(yī)療服務存在的問題。3.對存在危急值患者切實做到24小時內(nèi)及時討論分析。4.本次病歷檢查存在缺陷問題作為下月質(zhì)量管理重點檢查內(nèi)容。三、診療管理檢查1.全科醫(yī)師重視病

12、程記錄書寫內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實性與客觀性，嚴格杜絕記流水賬的病歷形式2.三級醫(yī)師查房記錄應及時完成，并根據(jù)查房內(nèi)容有具體的分析意見，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的治療理念，上級醫(yī)師及時審簽對發(fā)現(xiàn)的問題，及時督查整改，抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.對邀請會診的病歷，應及時客觀的在病程中記錄，具體記錄的會診意見及處理方案等。4.切實做好出院前評估工作，各醫(yī)療組長應嚴格檢查待歸檔病歷，并及時督查培訓下級醫(yī)師嚴格按照規(guī)范及制度執(zhí)行。5.對不合格病歷參照醫(yī)院關于醫(yī)療質(zhì)量獎懲方法，根據(jù)科室實際情況，扣罰兌現(xiàn)到責任人。6.本次質(zhì)量檢查缺陷問題作為下月住院診療管理的重點內(nèi)容檢查，望各醫(yī)療組切

13、實落實到位。7.本次整改措施作為下個月質(zhì)量持續(xù)改進記錄逐步落實提高本科醫(yī)療質(zhì)量。五、布置下月質(zhì)控重點工作1.三級醫(yī)師查房制度2.交接班制度3.會診制度4.首診負責制度5.口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況老年醫(yī)學科6月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄時間：2015年6月 25日地點：老年醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持人：李玉主任參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪 質(zhì)管員：翟新程 一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：6月份我科工作量情況為本月共收住院病人76人，出院病人85人。其中住院重點疾病83例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院9例，平均住院日12.6天；重點病人0例、住院超過30天4例，輸血患

14、者0例,不良事件上報0例（目標值2例）。2.工作量指標情況：本月科室的平均住院日12.6天（目標值9.81天），床位使用率是78%（目標值93%），急危重病人搶救成功率100%（目標值80），藥占比是56%（目標值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標只是60%），接受使用級抗菌藥物送檢率是20（目標值是）。3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級率：97%4、制度執(zhí)行情況：科室按照院發(fā)學習二甲評審要求。各項制度執(zhí)行情況良好。病人滿意度：95%醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0二、本月活動、考核主要內(nèi)容1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.重點病人管理制度。3.危重病人搶救制度。4.死亡病歷討論制度。5.會診制度三

15、、本月質(zhì)量檢查匯總一、病歷書寫質(zhì)量檢查共抽查20份住院病歷，主要問題：1.首次病程記錄中的“擬診討論”（診斷依據(jù)、鑒別診斷），分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性。2.病歷內(nèi)容前后矛盾。3.月經(jīng)史記錄不規(guī)范。4.日常病程記錄無重要、異常檢查結(jié)果并分析、判斷、處理。5.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。6.家族史內(nèi)容缺項，家族中有死亡者未描述病因。二、患者安全督導檢查10份，存在問題：1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問題：經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄及分析。2.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及處理病歷中未及時記錄有4份。3.經(jīng)治醫(yī)師對危急值結(jié)果及

16、處理病歷中有記錄但未分析的有2份。三、診療管理檢查1.授權(quán)委托、委托書填寫不完整。2醫(yī)囑內(nèi)容與診療規(guī)范不符合，會診申請單未明確記錄申請會診的目的。3.會診記錄未在會診結(jié)束后即刻完成。4.上級醫(yī)師未及時審核醫(yī)囑簽字。5.未交待患者復診時限和隨訪的要求。6.上級醫(yī)師審核下級醫(yī)師病程記錄不及時。7.交代患者出院后繼續(xù)治療（藥物名稱、用法、劑量、療程）不全面。改進目標和措施：1.強化科室病歷書寫規(guī)范培訓，培養(yǎng)醫(yī)師對規(guī)范病歷的主動意識。2.全科醫(yī)師重視病程記錄書寫內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實性與客觀性，嚴格杜絕記流水賬的病歷形式3.三級醫(yī)師查房記錄應及時完成，并根據(jù)查房內(nèi)容有具體的分析意見，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的治療理念，上級醫(yī)師及時審簽對發(fā)現(xiàn)的問題