1、醫療機構申請校驗/延續須知（試行） 一、受理范圍：由海淀區衛生局核發醫療機構執業許可證的醫療機構。床位在100張以上的醫療機構每3年校驗一次，其它醫療機構每1年校驗一次。 二、需提交材料：（一）醫療機構校驗申請書；（二）醫療機構執業許可證副本原件及復印件； （三）校驗期內年度工作總結（內容包括：年度業務開展情況；附設藥房（柜）藥品種類、藥品使用及過期情況；醫療質量管理情況；院感管理情況；處方及病歷管理情況；醫務人員“三基、三嚴”培訓情況；各項規章制度及人員崗位責任制的執行和落實情況；傳染病防控工作開展情況；特殊醫療技術項目開展情況等等）；（四）診療科目（變更醫療美容項目的需提交開展的醫療美容項

2、目備案）、床位（牙椅）等執業登記項目以及業務科室和大型醫用設備等變更情況（附表1）；醫療機構任用衛生技術人員登記表（附表2）；（五）校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況（附表3）；（六）校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況（附表4）；（七）有效的醫療廢物回收協議原件及復印件（原件經審核后當場退還）；（八）申請醫療機構執業許可證延續的同時提交有效期內的房屋租賃合同或無償使用協議證明原件及復印件（原件經審核后當場退還）。（九）設置放射科診療科目的，提供放射診療許可證副本復印件（原件經審核后當場退還）；三、注意事項1、申請人委托代

3、理人辦理請出具授權委托書（附表5）及申請人、委托人身份證件復印件，并明確具體委托事項；委托內容發生變更的，請重新授權委托；2、所有涉及填寫名稱、地址、號碼的內容，請與相關證件登記內容一致；3、未特別注明的材料均為一式一份，所有材料請按照須知所列順序排序；表格填寫要求使用藍、黑色鋼筆、簽字筆，其他材料要求打印，文字要求簡練、清楚，不得空格，網上下載表格不得改變其樣式和規格，提交的文字資料全部要求使用A4紙；若有涂改請在涂改處由申請單位蓋章或申請人（辦理人）簽字并加按指紋，申請書封面不得涂改；4、新版身份證請雙面復印；所有復印件注明：“復印件內容與原件一致”、時間、辦理人簽名，單位申請的同時加蓋單

4、位公章，公章內容請與核準名稱一致，形式須規范；根據要求攜帶原件現場審核；5、所有涉及簽字內容均需由當事人親筆簽字；6、申請材料反饋文書憑材料接收憑證和辦理人身份證領取。四、辦理時限材料齊全,符合法定形式。受理后20個工作日完成。五、其它：費用：不收費咨詢電話：88364024辦理部門名稱：海淀區衛生局辦公時間：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，節假日除外。地址：北京市海淀區甘家口小區12號樓海淀區衛生局一窗式辦事大廳郵編：100037網上表格下載：北京市海淀區公共衛生與醫療服務信息網 “下載專區”“醫政科” 附表 1 2010 年 度 變 更 情 況 表序號變更事項變更時

5、間變更前內容變更后內容備注1名稱2地址3診療科目4床位（牙椅）5法定代表人6主要負責人7大型醫用設備8業務科室9其他事項 注： 變更醫療美容科目的需提交開展的醫療美容項目備案申請校驗延續機構名稱（章）： 附表2 醫療機構任用衛生技術人員登記表醫療機構名稱（章）： 序號執業科目姓名性別年齡身份證號專業技術職稱執業證書號執業范圍（限醫師填寫）注冊的執業地點審核人簽字： 填表日期： 年 月 日章： 此表可復印，根據登記診療科目按醫、護、技順序填寫附表3醫療機構接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況表附表4醫療機構發生醫療民事賠償（補償）情況以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況表醫療機構名稱（公章）本年度發生醫療民事賠償（補償）情況衛生技術人員違法違規執業及其處理情況備注：要按照本年度實際情況填寫，沒有上述情況填無，本頁不夠可續頁。附表5授 權 委 托 書委托單位（人）：（自然人須注明姓名、性別、身份證號碼）法定代表人（或負責人）： 職務： 受委托人（基本情況）：姓名： 性別： 身份證號碼：工作單位： 職務： 聯系電話：姓名： 性別： 身份證號碼：工作單位： 職務： 聯系電話：現委托上述受委托人在我（單位） 的衛生行政許可事項中，作為我方代理人。代理人 的代理權限為代為提出許可申請，代為提交申請材料，代為簽收法律文書，代為陳述申辯，代為承擔聽證、復議等事項；代理人