1、手術(shù)記錄模版結(jié)腸手術(shù)系列2-腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)2010-3-8 17:47:40術(shù)前診斷：乙狀結(jié)腸癌Pre-op erative Diag no sis: Carci noma of sigmoid colon術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌Po st-op erative Diag no sis: Care inoma of sigmoid colon手術(shù)名稱：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)P rocedure P erformed:La parosco pic radical resecti on of sigmoid colon can cer術(shù)中發(fā)現(xiàn) Findings(Normal+Abnor

2、mal):降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸位于升結(jié)腸旁，腫塊位于乙狀結(jié)腸，約3*2cm大小,距肛約18cm.已浸潤(rùn)及漿膜層，腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。盆腔、肝臟、胃、腹主動(dòng)脈旁、腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過(guò) Description of Operative Procedure:1. 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2. 于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmH氣腹。3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針穿刺（如圖），置各種操作器械。腹腔探查如術(shù)中所見(jiàn)。擬行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。4. 改頭低腳高臥位，用

3、超聲刀超聲刀沿乙狀結(jié)腸系膜根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開(kāi)上至乙狀結(jié)腸上方 10cm下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處，分離切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈及直腸上動(dòng)、靜脈及降結(jié)腸動(dòng)、靜脈分支。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處，將預(yù)定切除的腸段、系膜及淋巴結(jié)與腹膜后組織分離，注意保護(hù)輸尿管及精索血管。5.在直腸上端處以2個(gè)ENDO-GIA切斷腸管。6.擴(kuò)大臍右穿刺孔5cm將乙狀結(jié)腸未端及其系膜從切口拖出，于腹腔外腫瘤上10cm處切斷腸管，PVP-I消毒降結(jié)腸殘端，做好荷包縫合后置入抵針座，將吻合器涂布石臘油后經(jīng)肛門插入到直腸切斷處。放松尾端螺絲，將中心桿向上頂出切斷端，將中心桿與抵針座重新對(duì)合后旋緊尾端螺絲，使兩端

4、腸壁壓緊靠攏而無(wú)扭曲。打開(kāi)保險(xiǎn)閘后，用力扳攏手柄，直至切斷。退出器械，檢查器械內(nèi)兩側(cè)切下的組織完整。7.沖洗盆腔，確切止血，于吻合口旁置一 200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無(wú)誤后縫合切口。8.手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1.氣管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45°形成90。夾角，頭低腳高30°向右傾斜10° （或用改良截石位）。2. 于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約 1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹, 置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下

5、再作四個(gè)孔，即右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點(diǎn)放置12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為輔助操作孔；左鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為次輔助操作孔。5cm3. 腹腔探查見(jiàn)，腹盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見(jiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，乙狀結(jié)腸距直乙交界約處觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹 腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。4. 切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿右髂總動(dòng)脈表面游離并切開(kāi)后腹膜，顯露 腹主動(dòng)脈，在距左右髂總動(dòng)脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動(dòng)脈，于根部結(jié)扎、切斷,清除其根部淋巴結(jié)。（若需保留乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷時(shí)沿腸系膜下動(dòng)脈剝離并清除其

6、系膜根部淋巴結(jié)，分離出左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，根部結(jié)扎離斷，保留腸系膜下動(dòng)脈及其直腸上動(dòng)脈。）在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈,并由此向左側(cè)進(jìn)入 Toldt（融合）筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5. 沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開(kāi)，游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁進(jìn)入后腹膜Toidt間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，顯露左腰大肌、左髂總動(dòng)脈及跨越其上的輸尿管和生殖血管，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。6. 沿腹主動(dòng)脈表面 Toldt（融合）筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)直腸上動(dòng)脈，在 直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸管。8. 將左下腹操

7、作孔延長(zhǎng)至 5cm，進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將離斷的乙狀結(jié)腸腫瘤及其 系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除乙狀結(jié)腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織。9. 在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑 29cm圓形吻合器砧（Zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10. 由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力 后擊發(fā)吻合器，注水充氣試驗(yàn)證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,J-P引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作 孔，術(shù)畢。11. 術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)

8、本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)15 °向左傾斜10。（或改良截石1.氣管全麻，仰臥位，雙下肢分開(kāi)，呈人字位，頭低腳高 位）。2.于臍下緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔， 充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹,置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下再作四個(gè)孔，即左鎖骨中線臍上 6cm和臍下4cm分別放置5mm和12mm套管作為副、主操作孔；右鎖骨中線臍上4cm和臍下4cm各置一個(gè)5mm和10mm套管作為次輔助操作孔。3腹腔探查見(jiàn)，腹盆腔及系膜和肝臟未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，盲腸觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵臨近臟器，其

9、他臟器未見(jiàn)異常術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。4. 將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜推向外側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部，脊?fàn)盥∑鹩覀?cè)（一條淺藍(lán)色帶）找到腸系膜上靜脈，沿其方向剪開(kāi)后腹膜，并顯露該靜脈，在十二指腸水回結(jié)腸靜脈；左Toldt （融合）筋膜間隙。平部下方顯露回結(jié)腸靜脈屬支，在腸系膜上靜脈左側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈、側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈及右結(jié)腸動(dòng)脈，進(jìn)入十二指腸胰頭表面5. 沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面。6. 剝離胰頭表面結(jié)締組織，暴露胃網(wǎng)膜右血管，分別結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除胰頭 十二指腸表面淋巴結(jié)。7. 向右側(cè)達(dá)腎臟包膜表面游離右結(jié)腸系膜后葉，最后向闌尾方向分

10、離至末端回腸系膜。8. 由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿 結(jié)腸肝曲向下游離。9. 沿右側(cè)腹壁黃白交界線由上至下剪開(kāi)側(cè)腹膜，與已由內(nèi)側(cè)分離的 Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。10. 由內(nèi)向外游離回盲部，使盲腸和末端回腸游離。11. 將右中上腹操作孔延長(zhǎng)至 5cm，進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將腫瘤及相連腸段提出 腹腔外，在體外切除結(jié)腸腫瘤及足夠遠(yuǎn)近端腸段，整塊切除結(jié)腸腫瘤、 部分橫結(jié)腸、回腸系 膜及其淋巴組織。12. 橫結(jié)腸、回腸行吻合器端端或（端側(cè)）吻合，證實(shí)吻合口無(wú)滲漏、無(wú)出血梗阻后放回腹 腔，縫合小切口。13.重建氣腹，用蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)

11、面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固定, 拔出套管，縫合切口，術(shù)畢。14.術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)45 °膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹1.氣管全麻，改良截石位，即右髖關(guān)節(jié)伸直、外展約 部，左髖關(guān)節(jié)略屈曲 30°外展45° 2.于臍上作弧形切口長(zhǎng)約 1cm，以氣腹針刺入腹腔， 充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹；置 入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下再作四個(gè)孔，即右下腹（右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點(diǎn)）置一個(gè)12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個(gè)5mm套管作為輔助

12、操作孔，左鎖骨中線平臍處置一個(gè)10mm套管；恥骨聯(lián)合上方約 2cm處置入5mm套管作為次輔助操作孔。3. 腹腔探查及直腸指診如術(shù)中所見(jiàn)，決定行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4. 改頭低腳高右側(cè)臥位，由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開(kāi)后腹膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部由下向上進(jìn)行分離。在距左右髂總動(dòng)脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動(dòng)脈，于根部結(jié)扎、切斷；在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈，并由此向左側(cè)進(jìn)入 Toldt（融筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5. 游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁，進(jìn)入后腹膜Toldt（融合）筋膜間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通，保護(hù)輸尿管。6沿腹主動(dòng)脈

13、表面向下游離，切開(kāi)骶骨直腸韌帶進(jìn)入骶前間隙，沿疏松間隙分離直腸后方。7. 分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙前分離。在直腸膀胱陷凹（直腸子宮陷凹）切開(kāi)盆底筋膜，顯露精囊及前列腺為界（子宮頸和陰道穹為界），裸化距腫瘤下緣35cm直腸8.將左下腹操作孔延長(zhǎng)至 腹腔外，在距離腫瘤上緣壁。用直線切割閉合器在此離斷直腸。5cm，進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將離斷的直腸及其系膜提出10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除直腸腫瘤、近端部分乙狀結(jié)腸及其系膜淋巴組織。9在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（Zhen）頭，縫合腹壁切口,重新建立氣腹。10.由肛門插入吻合器手柄，后擊發(fā)吻合器，證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)

14、出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力J-P引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作孔，術(shù)畢。11.術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)1氣管插管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展 右傾斜10° （或用改良截石位）。45 °形成90。夾角，頭低腳高15。，向2.于臍下緣作弧形切口長(zhǎng)約 1cm,以氣腹針刺入腹腔， 充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹, 置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下再作

15、三個(gè)孔，即右鎖骨中線臍上 4cm和臍下6cm各放置5mm套管和12mm套管，作為主、副操作孔；左鎖骨中線平臍點(diǎn)放置 5mm套管作為輔助操作孔。3.腹腔探查見(jiàn)，腹、盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見(jiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，降結(jié)腸距乙狀結(jié)腸約處觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹5cm腔鏡左半結(jié)腸結(jié)腸癌根治術(shù)。4.在直乙交界處右側(cè)系膜根部切開(kāi)后腹膜，向深面分離顯露后腹膜平面，即沿腹主動(dòng)脈表 面向左分離，顯露左側(cè)輸尿管，在距左右髂總動(dòng)脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動(dòng)脈,向遠(yuǎn)端分離，在距根部約 4cm處游離出左結(jié)腸動(dòng)脈；距 68cm處游離出乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第一支，于根部

16、結(jié)扎、切斷，清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織。在腸系膜下動(dòng)脈同一平面外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈， 清掃腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，并由此向左側(cè)進(jìn)入Toldt（融合）筋膜間隙，向左側(cè)腹壁游離，上至胰體尾表面和脾下極， 下至左輸尿管與髂 總動(dòng)脈交匯處。5. 沿結(jié)扎的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈下方，由系膜根部向乙狀結(jié)腸中下段腸管裁剪系膜，注意保護(hù)乙狀 結(jié)腸動(dòng)脈第二分支和直腸上動(dòng)脈。6. 沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開(kāi)，游離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜及降結(jié)腸側(cè)韌帶，進(jìn)入后腹膜Toidt間隙，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。7. 改取頭高足低位，在右鎖骨中線肋緣下5cm處增加1個(gè)5mm套管，開(kāi)始游離結(jié)腸

17、脾曲。將大網(wǎng)膜擺順，沿胃網(wǎng)膜血管弓外向脾下極游離，離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，并與Toidt間隙貫通，即由左向右切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直至胃大彎中點(diǎn)。8. 沿腹主動(dòng)脈表面 Toldt（融合）筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)直腸上動(dòng)脈，在 直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸管。9. 沿左側(cè)腹壁在疏松結(jié)締組織中離斷結(jié)腸脾曲，分離出結(jié)腸中動(dòng)靜脈左側(cè)支給予結(jié)扎切斷。10. 將左下腹操作孔延長(zhǎng)至6cm，進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將離斷的降結(jié)腸腫瘤及其系膜和相應(yīng)腸段提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處及下緣5cm處切斷結(jié)腸，整塊切除結(jié) 腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織，做橫結(jié)腸乙狀結(jié)

18、腸端端吻合。11.縫合腹壁切口，重新建立氣腹，證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù) 創(chuàng)面，J-P引流管放置于盆腔， 由右下套管孔引出固定， 拔出套管，縫合臍部及其他操作孔, 術(shù)畢。12. 術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)1、麻醉：氣管插管全麻。2、準(zhǔn)備：病人仰臥位，于臍下于臍下緣做10mm切口，穿刺氣腹針穿刺建立 CO2氣腹成15mmHg，置入10mm Trocar，放置腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷及異常， 直視下再作左鎖骨中線與臍水平線偏上下2cm處穿刺12mm Trocar，建立術(shù)者主操作孔， 右

19、鎖骨中線偏左與臍上約 8cm處穿刺10mm Trocar，建立術(shù)者輔助作孔。 于腋前線肋緣下 2cm處穿刺5mm Trocar，建立助手操作孔。3、術(shù)中所見(jiàn)：胰體尾部有一 3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可 推動(dòng)，與正常胰腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2 cm。4、具體操作：應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗拉緊胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀離斷部分胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶,繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶并游離結(jié)腸脾區(qū)。5、打開(kāi)小網(wǎng)膜囊后，用導(dǎo)尿管將胃向上懸吊在腹壁上，顯露胰腺體尾部,貼脾門，大小約為3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色,可見(jiàn)胰腺腫瘤緊可推動(dòng)，與正常胰

20、腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2 cm。6、根據(jù)脾動(dòng)脈搏動(dòng)位置打開(kāi)胰腺上緣后腹膜, 線處近端應(yīng)用可吸收夾結(jié)扎、離斷脾動(dòng)脈。應(yīng)用分離鉗分離出脾動(dòng)脈,并在胰腺預(yù)訂切7、應(yīng)用超聲刀切開(kāi)胰腺下緣后腹膜，應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗提起胰腺，并在胰腺腫瘤近端用吸引器鈍性分離出脾靜脈主干，并向胰尾側(cè)分離約23cm。在胰頸部置入45mm En do-GIA （腔鏡切割閉合器）將胰腺離斷，殘端仔細(xì)止血。9、用抓鉗提起胰體尾部和腫瘤，超聲刀切開(kāi)胰體尾部上下緣后腹膜，繼續(xù)離斷胃短血管、脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶， 進(jìn)一步離斷胰體尾后腹膜附著，注意保護(hù)左腎上腺，直至切除脾臟和脾臟和胰腺體尾部，清掃肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié)。將脾臟按橫軸方向

21、剪成扇形條塊，并與胰體尾分兩次標(biāo)本袋取出，取出胰腺組織時(shí)將 戳口適當(dāng)延長(zhǎng)，避免污染切口及腹腔。10、11、縫合取標(biāo)本后的切口，再次建立氣腹，40 C溫蒸餾水浸泡沖洗腹腔，脾窩及胰體斷面各留腹腔引流管一根，于肋緣下戳孔引出固定，術(shù)畢。12、術(shù)中操作困難，出血約 350ml，麻醉滿意，標(biāo)本送病檢。腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)1.氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開(kāi)，呈人字位或改良截石位。2.于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成15mmHg，置入腹腔鏡，戳口未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷， 直視下左腋前線肋緣下 1cm放置12mm套管作為主操作孔， 左鎖骨中線平臍處放置 5mm套管作為副操作孔，以上

22、左側(cè)位置對(duì)稱位置右側(cè)放置兩個(gè)5mm套管。3.探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，胃竇部觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，質(zhì)硬，未浸出漿膜面，未侵及周圍組織。術(shù)中證實(shí)為術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)。4.將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，由橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲, 刀離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，游離胃大彎至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二分支；向右至結(jié)腸肝曲。超聲5.顯露結(jié)腸中動(dòng)脈，沿其表面剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直至胰腺下緣。于胰腺下緣分離、顯露腸系膜上靜脈， 清掃14v組淋巴結(jié)。緊貼胰頭表面分離暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，在根部結(jié)扎切斷，清掃第6組淋巴結(jié)。6.沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，分離十二指腸、胃竇與

23、胰腺之間的疏松組織，暴露胃十二指腸動(dòng) 脈。7.從右至左，從下至上剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿胰腺上緣剪開(kāi)后腹膜，暴露冠狀靜脈, 近基底部結(jié)扎離斷。8.在胰腺上緣順延暴露肝總動(dòng)脈，沿動(dòng)脈鞘分離，清除第 脾動(dòng)脈近段、胃左動(dòng)脈，清掃第 7、9、11p組淋巴結(jié)。8組淋巴結(jié)。顯露腹腔動(dòng)脈干、9.沿胃十二指腸動(dòng)脈向上，于胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷，清掃第 腸韌帶，暴露肝固有動(dòng)脈，清掃第 12a組淋巴結(jié)。5組淋巴結(jié)。打開(kāi)肝十二指10.沿肝下緣游離小網(wǎng)膜囊至賁門右側(cè)，再向下沿胃小彎游離至腫瘤上34cm，清掃 1、3組淋巴結(jié)。11. 游離十二指腸球部至幽門下2cm，用直線切割閉合器離斷十二指腸。12.提起橫結(jié)腸找到 T

24、retiz韌帶，用紗布條標(biāo)記距Tretiz韌帶12cm處空腸。13. 作上腹部正中縱向切口約 6cm，放置切口保護(hù)膜，將胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔，于預(yù)訂平 面切除腫瘤，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，吻合器經(jīng)胃腔在胃后壁行胃空腸BillrothII式側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無(wú)出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸輸入袢內(nèi)，距吻合口2cm處閉合胃腔。14.縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血，大量蒸餾水沖 洗手術(shù)創(chuàng)面，Win slow 's孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。15.術(shù)中操作難，出血約 200ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹

25、腔鏡胃大部切除術(shù)1. 氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開(kāi)，呈人字位或改良截石位。2. 于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成 15mmHg，置入腹腔鏡，戳口 未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下左腋前線肋緣下1cm放置5mm套管操作孔，左鎖骨5mm套中線平臍處放置 5mm套管作為副操作孔，以上左側(cè)套管右側(cè)對(duì)稱位置，右上放置管，右下放置12mm作為主操作孔。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見(jiàn)異常，決定行腹腔鏡胃大部切除術(shù)。4. 將胃竇部及橫結(jié)腸提起，沿胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，左至胃大彎脾下極處（即 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第2與第3分支之間），右至胃大彎幽門下 2cm。5.在胰頭

26、表面結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。6. 在胃竇及幽門上游離小網(wǎng)膜，沿胃小彎游離肝胃韌帶至大彎游離相對(duì)處。7. 用直線切割閉合器離斷十二指腸。8.提起橫結(jié)腸找到 Tretiz韌帶，用紗布條標(biāo)記距 Tretiz韌帶12cm處空腸。9. 作上腹部正中縱向切口約6cm，放置切口保護(hù)膜，將胃竇、胃體大部及上段空腸拖出腹腔，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，將胃竇前壁沿胃長(zhǎng)軸Billrothll方向切開(kāi)3cm，插入圓形吻合器（釘砧頭放入十二指腸殘端）在胃后壁行胃空腸 式側(cè)側(cè)吻合（BillrothI式端側(cè)吻合），檢查吻合口無(wú)出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸 輸入袢內(nèi)，距吻合口 2cm處閉合

27、胃腔。10. 縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血，大量蒸餾水沖 洗手術(shù)創(chuàng)面，Win slow 's孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。11. 術(shù)中操作難，出血約 50ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。 腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1.氣管插管全麻后，病人平臥位，頭高足低15 °2.于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成 15mmHg，置入腹腔鏡，戳口 未見(jiàn)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下左腋前線肋緣下1cm放置5mm套管為主操作孔，左10cm。鎖骨中線平臍處放置 5mm套管作為副操作孔，兩孔間距約為3. 探查腹腔全腹盆腔，可見(jiàn)十二指

28、腸周圍大網(wǎng)膜及右肝葉輕度粘連，附著膿苔，右側(cè)膈下、 肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔可見(jiàn)黃色渾濁液，其中混有食物殘?jiān)@露十二指腸，可見(jiàn)球部前 壁穿孔，直徑約0.5cm,周邊明顯炎性水腫，呈雞眼狀瘢痕組織，術(shù)中證實(shí)為十二指腸潰瘍 急性穿孔，決定行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。4. 吸除右側(cè)膈下、肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔積液，將2-0可吸收線放入腹腔，在穿孔小彎側(cè)距穿孔邊緣3mm處進(jìn)針，全層間斷縫合 23針，力度適宜，以免切割選擇張力松弛血運(yùn)豐富大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，并加以固定。5. 徹底沖洗腹腔，將一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。6. 拔出套管，縫合臍部切口，術(shù)畢。7. 術(shù)中操作順利，出血約 10ml，麻醉滿意

29、，術(shù)后安返病室。腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)1. 氣管全麻，仰臥位，于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn) 損傷及其他異常，直視下再作二個(gè)孔，即劍突下和右腋前線平臍處或右鎖骨中線分別放置5mm套管作為主、副操作孔。3.2. 顯露囊腫用穿刺針抽取囊液，呈淡黃色透明、水狀液體(若囊液為血性、渾濁、或有膽 汁應(yīng)改為開(kāi)腹；若囊液粘稠、粘液狀，則為腫瘤應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)在肝表面最表淺部位切開(kāi)囊腫壁，把吸引器頭插入囊腔吸引囊液。4.用抓鉗提起囊壁，電刀切除部分囊壁，敞開(kāi)囊腔。5.其他囊腫同法處理。6.仔細(xì)止血，放

30、置引流管一枚，術(shù)畢。7.腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石1、平臥，氣管全麻，消毒鋪巾。2、于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg 氣腹。術(shù)中操作順利，麻醉滿意，切除囊壁送病檢，術(shù)后安返病室。 T管引流術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò):3、拔出氣腹針，以10mm套管針(Trocar)穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口 無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，如術(shù)中所見(jiàn)。4、腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針(Trocar)穿刺，右側(cè)二個(gè)置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊哈德曼斯袋，劍突下置各種器械操作。改頭高腳底左側(cè)臥位，術(shù)中所見(jiàn)：膽囊與周圍組織輕度粘連，膽囊大 小約4cmx8cm，壁厚約0.5cm，輕度充

31、血水腫，腔內(nèi)張力較高，膽囊三角解剖清晰，膽總管可見(jiàn)增粗，直徑約 1.5cm，其他正常。5、把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊動(dòng)脈近端生物夾夾閉, 暫時(shí)不切斷膽囊管。6、確定膽總管位置后用剪刀縱向剪開(kāi)膽總管約0.5cm，用電凝鉤延長(zhǎng)切口，吸引膽汁，取石鉗取出結(jié)石，高壓沖洗膽道，證實(shí)無(wú)結(jié)石后，將一枚20號(hào)T形管短臂置入膽總管，3-0可吸收線間斷或（連續(xù)鎖邊）縫合。將T形管長(zhǎng)臂長(zhǎng)臂引出腹腔外，注入鹽水，證實(shí)縫合口無(wú)滲漏后，注入造影劑，證實(shí) 肝膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，造影劑順利通過(guò)十二指腸。7、自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前沖洗膽囊床并止血。9、取出膽囊，Win slows孔處留置J-

32、P負(fù)壓引流管，拔出套管，固定引流管，術(shù)畢。10、手術(shù)過(guò)程順利，出血量約10 ml，術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送回病房，膽囊做病理檢查，結(jié)石送交病人家屬。腹腔鏡腹膜外（TEP ）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1.氣管插管全麻后，臍下切開(kāi) 1.5cm皮膚，分離中線及兩側(cè)約 1cm范圍腹直肌前鞘，并橫 行切開(kāi)0.6cm，建立氣腹形成壓力為 15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔鏡，探查戳口無(wú) 出血及腹腔臟器無(wú)損傷等，可見(jiàn)右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，范圍約2.0cm，證實(shí)術(shù)前診斷，決定行TEP。2.回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。3.血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10mm套管

33、由此插入，進(jìn)入腹直肌與后鞘之間約35cm，接氣腹管，壓力維持在1214 mmHg之間，30。腹腔鏡放入套管內(nèi)。4.腹腔鏡穿過(guò)膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進(jìn)入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織，即腹橫筋膜與腹膜之 間的Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙。5.腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴(kuò)大分離隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Coo per韌帶（操作輕柔避免刺破腹膜、控制分離范圍，不宜深入恥骨聯(lián)合后方及其外側(cè) 5cm以遠(yuǎn)，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、Corona Mortis血管閉孔R(shí)etzius （恥骨后或膀胱前）間動(dòng)靜脈、髂外血管和腹壁下血管）。6.直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個(gè)5mm套管，恥骨聯(lián)

34、合與臍連線三等分點(diǎn)上放置1個(gè)5mm套管（或放置在患側(cè)髂前上棘內(nèi)方）。7.鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)Coo per韌帶，沿著Coo per韌帶向外側(cè)分離距恥骨聯(lián)合約 管（閉孔動(dòng)靜脈），5cm 處顯露 Corona Mortis 血以及位于其前上的股環(huán)，證實(shí)無(wú)股疝，在腹壁下血管與髂外血管之間找到疝囊。&分離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔分離，逐漸進(jìn)入Bogrus 間隙。9.用分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)分離，暴露疝囊，并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離，內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后， 結(jié)

35、扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，仔細(xì)止血。10.游離疝囊近端及腹膜反折，徹底分離Bogrus間隙，保護(hù)生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。11.將裁剪補(bǔ)片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙，展開(kāi)鋪平，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達(dá)髂前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實(shí)覆蓋恥骨肌孔，將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌，保證沒(méi)有浮在腹膜反折之上，固定補(bǔ)片。12.根據(jù)情況恥骨后放置引流管，留置2472h。13.拔出套管，縫合腹直肌前鞘及皮膚口，術(shù)畢。14.術(shù)中操作較難，出血約20ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡腹膜外（TEP ）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1.氣管插管全麻后，臍下切開(kāi) 1.5cm皮膚，分離中線及兩側(cè)約 1cm

36、范圍腹直肌前鞘，并橫 行切開(kāi)0.6cm，建立氣腹形成壓力為 15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔鏡，探查戳口無(wú)出血及腹腔臟器無(wú)損傷等，可見(jiàn)右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，范圍約2.0cm，證實(shí)術(shù)前診斷，決定行TEP。2.回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。3.血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10mm套管由此插入，進(jìn)入腹直肌與后鞘之間約35cm，接氣腹管，壓力維持在1214 mmHg之間，30。腹腔鏡放入套管內(nèi)。4.腹腔鏡穿過(guò)膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進(jìn)入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織，即腹橫筋膜與腹膜之 間的Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙。5.腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用

37、鏡身推拉擴(kuò)大分離隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Coo per韌帶（操作輕柔避免刺破腹膜、控制分離范圍，不宜深入恥骨聯(lián)合后方及其外側(cè)5cm以遠(yuǎn)，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、Corona Mortis血管閉孔R(shí)etzius （恥骨后或膀胱前）間動(dòng)靜脈、髂外血管和腹壁下血管）。6.直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個(gè)5mm套管，恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點(diǎn)上放置1個(gè)5mm套管（或放置在患側(cè)髂前上棘內(nèi)方）。7.鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)Coo per韌帶，沿著Coo per韌帶向外側(cè)分離距恥骨聯(lián)合約 管（閉孔動(dòng)靜脈），5cm 處顯露 Corona M

38、ortis 血以及位于其前上的股環(huán)，證實(shí)無(wú)股疝，在腹壁下血管與髂外血管之間找到疝囊。&分離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔分離，逐漸進(jìn)入Bogrus 間隙。9.用分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)分離，暴露疝囊，并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離，內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后， 結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，仔細(xì)止血。10.游離疝囊近端及腹膜反折，徹底分離Bogrus間隙，保護(hù)生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。11.將裁剪補(bǔ)片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙，展開(kāi)鋪平，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達(dá)髂前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實(shí)覆蓋恥骨肌孔，

39、將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌，保證沒(méi)有浮在腹膜反折之上，固定補(bǔ)片。12.根據(jù)情況恥骨后放置引流管，留置2472h。13.拔出套管，縫合腹直肌前鞘及皮膚口，術(shù)畢。14.術(shù)中操作較難，出血約 20ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。 腹腔鏡脾切除術(shù)（LS術(shù)）1.氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒鋪巾。2. 于臍下1cm處作弧形切口長(zhǎng)約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入Trocar，探查腹腔，戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷，直視下再作三個(gè)孔，即左鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)置一個(gè)12mm套管作為主操作孔，臍上約 3cm經(jīng)腹直肌線處置入10mm套管作為輔助操作孔，左腋前線、脾下方置入5

40、mm套管作為次輔助操作孔。3. 可見(jiàn)肝臟質(zhì)地可，未見(jiàn)硬化，胃底賁門處未見(jiàn)曲張靜脈，脾臟大小正常，其他未見(jiàn)異常。用扇形拉鉤拉開(kāi)左肝， 用金屬棒抬起脾臟下極， 超聲刀與解剖器配合切斷脾結(jié)腸韌帶，游離 脾臟下極。4號(hào)絲線結(jié)扎，將4. 緊貼胃壁提起并切斷胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺上緣，分離脾動(dòng)脈并將其用 脾臟向上向外擋開(kāi)，切斷脾胃韌帶及脾膈韌帶，完全游離脾臟上極。5. 將脾臟下極向內(nèi)向上擋開(kāi)，切斷脾腎韌帶，游離脾臟背面。6. 充分顯露脾蒂，用腹腔鏡切割閉合器切斷脾蒂。7. 將脾臟放入標(biāo)本袋，提至腹壁處，剪刀切碎脾臟后取出。8. 沖洗腹腔，確切止血，脾窩處放置J-P負(fù)壓引流后，拔出 Trocar，縫合各切口，術(shù)

41、畢。9.術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 100ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。LA術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：闌尾明顯充血，輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無(wú)明顯粘連， 長(zhǎng)約8cm， 直徑約0.8cm，探查其他臟器未見(jiàn)異常1.麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。2.戳孔選擇：第1戳孔于臍旁左側(cè)縱行切開(kāi)皮膚約1.0cm，形成氣腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、 腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷， 在腹腔鏡直視下在左髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處做5mm戳孔為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上2.0cm處做5mm戳孔為副操作孔。3. 病人取頭低足高位左側(cè)傾斜位，用無(wú)齒抓鉗將回腸推向左中上腹部，充分顯露闌尾，可見(jiàn)闌尾表面明顯充血， 輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無(wú)明顯粘連， 探查其他臟器未 見(jiàn)異常，術(shù)中證實(shí)原診斷。4.用電凝鉤凝切部分闌尾系膜，于根部系膜無(wú)血管區(qū)戳孔，生物在兩夾間剪斷夾鉗夾后，剪斷系膜，距盲腸0.5cm及1.0cm處各用生物夾及鈦夾鉗夾闌尾, 闌尾，殘端粘膜燒灼后碘伏消毒不做包埋，將闌尾減壓抽出膿液后移出腹腔。5沾拭腹腔，見(jiàn)無(wú)明顯出血點(diǎn)及滲液，拔出Trocar，縫合各戳孔，術(shù)畢。6.術(shù)中病人麻醉滿意，操作順利，術(shù)后標(biāo)本送病理，安返病室。 腹腔鏡脾切除術(shù)（LS術(shù)）1.氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒鋪巾。2.于臍下1cm處