1、首次病程記錄2015 年 1 月 15 日 8: 30一、病例特點：1.男性患者，病程2天。2臨床表現：咳嗽、胸悶2天3. 體格檢查：體溫36.5 C呼吸22次/分脈搏80次/分 血壓130/80mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽 部充血，雙側扁桃體I度腫大，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，呼吸 平穩，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及 哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。4. 既往史：體健二、診斷要點：急性支氣管炎：患者因受涼后出現咳嗽，呈陣發性咳嗽， 無發熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸平穩，胸廓對稱無畸

2、形，語顫正常，叩 診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。三、鑒別診斷：1 ）肺結核：起病可急可緩，有結核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、OT、PPD陽性，痰培養可找到結核桿菌明確診斷。2 ）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續時間長，伴胸悶，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現為梗死部位ST段抬高，實驗室檢查示：心肌壞死標記物增高。四、診療計劃：1.完善入院相關檢查2. 抗感染、止咳等對癥支持治療3. 請上級醫生查房協助診治。張振軍入院記姓名：宋玉強性別：男年齡：41歲婚姻：已婚入院時間：2016-01-15 8 : 00

3、病史陳述者：患者本人主訴：咳嗽、胸悶2天現病史：患者自訴于無發熱、咼電壓”錄出生地：山東省棲霞市住址：臧家莊鎮大潘家村名族：漢職業：工人記錄時間：2016-01-15 09 : 00入院方式：步行2天前受涼后出現咳嗽，呈陣發性干咳，伴胸悶，畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于市人民醫院，行心電圖檢查，示“左室診斷為“上感”開服“抗病毒口服液,現來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。既往史：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術外傷史，無藥 物、食物中毒過敏史。個人史：生于原籍，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，適齡結婚，其妻 體健，育有1女，體健

4、，家族中無傳染病史，無遺傳病史，無冶游史。體格檢 查T36.5 C R22 次/分 P80 次/分 BP130/80mmHg一般病容，發育正常，神志清楚，自動體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身 淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發 紺，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，頸軟，器官居中, 甲狀腺無腫大，胸廓形態正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗， 無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動點在左側第五肋間鎖骨中線內側0.5cm處，無震顫，心界無擴大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動 波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移

5、動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱 四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正 常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。輔助檢查：暫無。入院診斷：急性支氣管炎張振車日常病程記錄2016-01-16 8: 50上級醫生查房今日張振軍主任查房，患者訴仍稍有咳嗽，胸悶癥狀止，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體溫36.5 C呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓 130/80mmHg神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹 平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔查：胸片：支氣管炎，B超：重度脂肪

6、肝。續觀。于紹桐 2016-01-188: 50今日查房，患者訴咳嗽癥狀明顯緩解，精神可，食納欠佳，大小便正常， 睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹 平軟，無壓痛反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。輔查：胸片：雙肺紋理增粗、 增多。治療同前，續觀。張振軍 2016-01-21 14 : 50今日查房，患者訴咳嗽癥狀止。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血， 雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及 哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，

7、墨菲 征陰性，雙下肢無水腫。囑患者多喝水，續觀。張振車2015-01-2508 : 00患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食 納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側扁桃體無腫大，后壁可見數 個淋巴濾泡，心肺可，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰 性，雙下肢無水腫。今病情好轉，患者要求出院，囑患者鍛煉身體，增強體質， 定期復查肝功能及乙肝全套，予以出院。張振軍出院記錄入院時間：2016-01-15 08 : 00出院時間：2016-01-25 08 : 00住院天數：10天入院診斷：急性支氣管炎入院情況：患者因咳嗽、胸悶2天入院，入院時體查：體

8、溫36.5 C呼 吸22次/分脈搏80次/分 血壓130/80mmHg發育正常，營養中等，神志清楚， 自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡， 皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，呼吸平穩，胸廓對稱無畸形，語顫正 常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平 軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。診療經過：入院后完善入院相關檢查，入院后予以抗感染，自體血回輸 等對癥支持治療后，病情好轉，予以出院。出院情況：患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適， 精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側扁桃體無腫大， 后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無