1、精選ppt缺血性卒中的臨床診斷與評估精選ppt回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負擔變化卒中成為首位致死原因一項由中國疾病預防與控制中心、美國華盛頓大學健康指標和評估研究所等機構的學者，對中國的疾病負擔進行了全面評估。研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:19872015.卒中卒中（170萬人）萬人）冠心病冠心病（94.87萬人）萬人）COPD（93.4萬人）萬人）精選ppt縣級醫院提高腦卒中臨床診療質量刻不容緩!中國心血

2、管病報告2012.1993-2008年中國城鄉腦血管病患病率變化趨勢年中國城鄉腦血管病患病率變化趨勢患病率()死亡率()2003-2010年城鄉地區腦血管病死亡粗率變化趨勢比較年城鄉地區腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告：農村地區卒中患病率及死亡粗率遠高于城市年中國心血管病報告：農村地區卒中患病率及死亡粗率遠高于城市精選ppt縣級醫院腦卒中規范診療促進項目開始啟動l 2014年4月 “縣級醫院腦卒縣級醫院腦卒中規范診療促進項目中規范診療促進項目”（STICH項目）開始啟動l 旨在提高醫師技能和水平、推進我國縣級醫院神經內科卒中診療水平的長足進步和發展！精選ppt缺血性卒中的

3、診斷流程精選ppt患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能缺血性卒中的主要癥狀、體征共同癥狀 突然起病：常在某些誘因或無明顯誘因下突然發病 全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和不同程度的意識障礙 局灶癥狀：依卒中損害部位不同而異。主要分為頸內動脈系統和椎基底動脈系統兩大類癥狀注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt頸內動脈系統損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征

4、頸內動脈系統損害主要癥狀 對側運動障礙，即不同程度的偏癱 對側偏身感覺障礙，即一側肢體麻木、不適 對側同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側視野喪失 優勢（主側）半球損害時可有失語，包括運動性、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現失讀和失寫國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt椎基底動脈系統損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征椎基底動脈系統損害主要癥狀 眩暈，常伴惡心、嘔吐 復視，即視物重影 構音不清、吞咽困難、飲水嗆咳 交叉性癱瘓或感覺障礙 小腦性共濟失調國家衛生和計劃生

5、育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt對于疑似腦卒中的患者需要進行病史采集、體格檢查與神經系統體檢項目內容病史采集神經系統病史起病時間、神經癥狀發生及進展特征近期患病史卒中、心梗、外傷、手術、出血伴隨疾病高血壓、糖尿病現用藥史抗凝藥、胰島素、降壓藥體征體格檢查與神經系統體檢評估氣道、呼吸及循環情況若血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧應給予吸氧氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持及輔助呼吸一般體格檢查神經系統體檢國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制精選ppt對疑似腦卒中患者應

6、進行常規實驗室化驗以排除類腦卒中或其他病因實驗室檢查所有病人部分病人血糖、血脂肝腎功能血電解質心電圖心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間（PT）國際標準化比率（INR）活化部分凝血活酶時間（APTT）氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血酒精水平檢測妊娠試驗動脈血CO檢測（如懷疑缺氧）腰穿（如懷疑SAH，且CT陰性）腦電圖（如懷疑癲癇）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt缺血性卒中的診斷流程精選ppt下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性起病局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損癥狀和體征持續數小時腦CT或MRI排除腦出

7、血和其他病變腦CT或MRI有責任梗死病灶急性缺血性卒中的診斷依據急性缺血性卒中的臨床分型（推薦OCSP分型）完全全循環部分全循環腔隙性后循環CT或或MRI檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或MRI檢查）盡可能在到達急診室后盡可能在到達急診室后60min內完成腦內完成腦CT等評估等評估對發病對發病6小時內急性缺血性卒中的敏感性小時內急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環）尤其后循環）平掃CT的診斷

8、價值識別腦出血排除非血管性因素（如腫瘤）早期缺血性改變 灰質-白質分界的消失=不可逆損傷缺血最嚴重的區域首先出現（提示側枝循環差），如: 基底節和島葉皮層（不是靜脈溶栓的禁忌癥）血管內高密度征 = 動脈閉塞（如果使用薄層CT，敏感性可提高）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt 缺血性卒中頭顱平掃CT缺血的早期征象 早期CT表現大腦中動脈高密度征豆狀核模糊 腦溝消失灰白質分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:

9、SpringerVerlag.1995;1-95.腦溝消失豆狀核模糊 高密征精選ppt多模式MRI的診斷價值多模式MRI類別診斷價值DWI早期識別缺血病灶，敏感性 88%-100%，特異性 95-100%PWI識別缺血半暗帶 (DWI-PWI不匹配)，但尚無足夠證據支持多模式MR指導急性缺血性卒中的治療GRE識別急性顱內出血，準確性可比CT；識別無癥狀微出血MRA識別顱內外大血管閉塞/狹窄注：多模式MRI可作為急性卒中病人的唯一影像手段，但懷疑SAH，還是應該行CT中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt急性缺血性卒中患者可以用多模式

10、CT幫助識別缺血半暗帶多模式CT的診斷價值lCT血管成像（CTA） 閉塞部位 lCT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗帶lCTA最大密度成像（CTA-MIPs） 閉塞部位 & 梗死核心 & 側枝循環lCTA原始圖像（CTA-SI） 閉塞部位 & 梗死核心 & 側枝循環注：多模式CT在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt 多模式MRI與CT哪個更實用？多模式MRI的特點CT的特點MRI識別急性小梗死灶及后顱窩梗死的優勢CT設備在急診室更為普遍DWI區分急性和慢性缺血CT費用相對便宜MRI沒

11、有X線輻射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以評測微出血MRI有相應禁忌癥精選ppt多模式MRI和CT都可以指導溶栓精選ppt同時進行顱內、外血管病變檢查以了解發病機制、病因，指導選擇治療方案顱內、外血管病變常用檢查手段頸動脈雙功超聲發現顱外頸部血管病變，幫助發現狹窄和板塊經顱多普勒（TCD）檢查顱內血流、微栓子及監測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大磁共振血管成像（MRA）顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清CT血管成像（CTA）顯示血管閉塞或狹窄信息數字減影血管造影（DSA） 準確性最高，是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點

12、是有創性和有一定風險中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt缺血性卒中的診斷流程精選ppt可用腦卒中量表評估病情嚴重程度1994年經過美國認證是目前被普遍采納、可信有效、省時方便，內容較全面的綜合性腦卒中量表強調神經科查體的關鍵性體征與卒中預后有明顯的相與卒中預后有明顯的相關性關性美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表在在rtPA溶栓中應用最廣泛溶栓中應用最廣泛精選pptNIHSS評分的原則和特點對于缺血性卒中患者在急性期應該根據NIHSS評分評估神經功能缺損程度NIHSS評分原則按表逐項快速評分，同時記錄結果除

13、了言語測試，其它項目均記錄病人的第一個反應記分反映的是病人實際情況除非必要的指點，不要訓練病人如部分項目未評定，記錄評分為“9”，不計算入總分，應在表格中詳細說明NIHSS評分特點主要包含運動、言語、感覺等功能的評價評分高低與前循環梗死的嚴重程度相關性較好對椎-基底動脈梗死嚴重程度相關性略差，在后循環梗死患者中容易出現評分很低或評分很高的情況精選ppt1a意識水平即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創傷、繃帶包扎等），檢查者即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時（不是反射），方記錄個反應。只在病人對

14、有害刺激無反應時（不是反射），方記錄3分。分。患者情況分數清醒，反應敏銳嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應僅有反射活動或自發反應，或完全沒反應、軟癱、無反應精選ppt1b 意識水平提問僅對最初回答評分，檢查者不要提示；僅對最初回答評分，檢查者不要提示；詢問詢問月份，年齡月份，年齡，回答必須正確，不能大致正常；，回答必須正確，不能大致正常；失語和昏迷者失語和昏迷者不能理解問題記不能理解問題記2分分；病人因氣管插管、氣管創傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何原因病人因氣管插管、氣管創傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何

15、原因 不能說話者（非失語所致）記不能說話者（非失語所致）記1分分。 患者情況分數都正確正確回答一個兩個都不正確或不能說精選ppt1c意識水平指令缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期要求要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。舌）。僅對最初的反應評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分僅對最初的反應評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分。若對。若對指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創傷、截肢或其他生理缺陷者，應指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創傷、截肢或其他生理缺陷者，應給予單個

16、適宜的指令。給予單個適宜的指令。患者情況分數都正確正確完成一個都不正確精選ppt2凝視缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期只測試只測試水平水平眼球運動。對眼球運動。對自主（指令）自主（指令）或或反射性（眼頭）反射性（眼頭）眼球運動記分。眼球運動記分。若眼球側視能被自主或反射性活動糾正，記錄若眼球側視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。分。若為孤立性外周神經麻痹（若為孤立性外周神經麻痹（、），記），記1分。分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創傷、繃帶包扎、盲人或有視覺在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創傷、繃帶包扎、盲人或有視覺 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球

17、的或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的 聯系，然后從一側向另一側運動，偶爾能發現凝視麻痹。聯系，然后從一側向另一側運動，偶爾能發現凝視麻痹。 患者情況分數正常部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）精選ppt3視野缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用手指數、移動或視威脅方法檢測上、下象限視野。用手指數、移動或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側面的手指，記錄正常。如果病人能看到側面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限

18、盲），記明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。分。病人全盲（任何原因）記病人全盲（任何原因）記3分。分。若病人瀕臨死亡記若病人瀕臨死亡記1分。同時刺激雙眼，結果用于回答問題分。同時刺激雙眼，結果用于回答問題11（忽視）。（忽視）。患者情況分數無視野缺失部分偏盲完全偏盲雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）精選ppt4面癱缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期言語指令或動作示意，要求病人微笑、示齒、揚眉和睜閉眼。對反應差或不能言語指令或動作示意，要求病人微笑、示齒、揚眉和睜閉眼。對反應差或不能理解的病人，根據有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創傷理解的病人，根據有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創傷/繃帶、

19、經口繃帶、經口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應盡可能移至可評估的狀態。氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應盡可能移至可評估的狀態。患者情況分數正常最小（鼻唇溝變平、微笑時不對稱）部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱）精選ppt5上肢運動缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期上肢伸展（手掌向下）：坐位上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位度，臥位45度。要求堅持度。要求堅持10秒秒；對失語的病；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上

20、肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓側開始檢查從非癱瘓側開始檢查，評價雙側。，評價雙側。患者情況分數于要求位置堅持10秒，無下落上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90度或臥位45度，較快下落到床不能抗重力，上肢快速下落無運動截肢或關節融合，解釋注：5a左上肢；5b右上肢精選ppt6下肢運動缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期下肢臥位抬高下肢臥位抬高30度，堅持度，堅持5秒秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。評

21、定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓側開始檢查從非癱瘓側開始檢查，評價雙側。評價雙側。患者情況分數于要求位置堅持5秒，不下落在5秒末落，不撞擊床5秒內較快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力無運動截肢或關節融合，解釋注：6a左下肢，6b右下肢精選ppt7共濟失調缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期目的是發現一側小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應確保目的是發現一側小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應確保實驗在無缺損視野內進行。雙側指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調與無力明顯不實驗在無缺損視野內進行。雙側指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。

22、呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關節融合，記錄若為截肢或關節融合，記錄9分，并解釋清楚。分，并解釋清楚。患者情況分數沒有共濟失調一個肢體有兩個肢體均有截肢或關節融合，解釋精選ppt8感覺缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。情。只對與卒中有關的感覺缺失記分。只對與卒中有關的感覺缺失記分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處部位：上肢

23、（不包括手）、下肢、軀干、面部。試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。昏睡或失語者可記昏睡或失語者可記1或或0分。分。腦干卒中雙側感覺缺失記腦干卒中雙側感覺缺失記2分。分。無反應及四肢癱瘓者記無反應及四肢癱瘓者記2分。分。昏迷病人（昏迷病人（1a=3）自動記）自動記2分。分。患者情況分數正常，沒有感覺缺失輕到中度，患側針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺嚴重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺精選ppt9言語識讀檢查缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應以及一般神經命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應以及一般神經

24、系統檢查中對指令的反應判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放系統檢查中對指令的反應判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發音。在手上的物品，重復和發音。氣管插管者手寫回答氣管插管者手寫回答。昏迷病人（。昏迷病人（1a=3），），3分，分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執行指令的人。分僅給啞人或一點都不執行指令的人。 患者情況分數正常，無失語輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。

25、啞或完全失語，不能講或不能理解精選ppt10構音障礙缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期不要告訴病人為什么做測試。讀或重復附表上的單詞。不要告訴病人為什么做測試。讀或重復附表上的單詞。若病人有嚴重的失語，評估自發語言時發音的清晰度。若病人有嚴重的失語，評估自發語言時發音的清晰度。患者情況分數正常輕到中度，至少有一些發音不清，雖有困難，但能被理解言語不清，不能被理解氣管插管或其他物理障礙，注明原因精選ppt11忽視缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期若病人嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正若病人嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常常。若病人失語，但確實

26、表現為關注雙側，記分正常。若病人失語，但確實表現為關注雙側，記分正常。通過檢驗病人對左右側同時發生的通過檢驗病人對左右側同時發生的皮膚感覺皮膚感覺和和視覺刺激視覺刺激的識別能力來判斷病的識別能力來判斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫生鼓勵病人仔細看人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫生鼓勵病人仔細看圖，識別圖中左右側的特征。如果病人不能識別一側圖的部分內容，則定為圖，識別圖中左右側的特征。如果病人不能識別一側圖的部分內容，則定為異常。然后，醫生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側皮膚感覺。異常。然后，醫生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側皮膚感覺

27、。若病人有一側感覺忽略則為異常。若病人有一側感覺忽略則為異常。患者情況分數沒有忽視癥視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對任何一種感覺的雙側同時刺激消失嚴重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認識自己的手，只對一側空間定位精選ppt附加項目遠端運動功能缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運動手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運動5秒鐘。僅對第一次秒鐘。僅對第一次嘗試評分，禁止重復指導和試驗。從非癱瘓側開始檢查。

28、嘗試評分，禁止重復指導和試驗。從非癱瘓側開始檢查。患者情況分數正常（5秒后無屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何運動不給評分（未給指令）5秒后無主動的伸展，其它時間的手指運動不評分注：左上肢，右上肢精選pptNIHSS可以幫助臨床預測評估卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42NIHSS評分越高，患者卒中后天死亡風險越高精選ppt缺血性卒中的診斷流程精選ppt溶栓治療是目前恢復腦內缺血區域血流再灌注最重要的措施 應根據患者的發病持續時間、病情嚴重程度、接診醫療機構的條件給予相應處理或快速轉診至有條件的上級醫院進一步處理。國家衛生和計劃生育委員會腦卒

29、中臨床診療規范和醫療質量控制精選ppt3小時內靜脈溶栓，患者確切獲益NINDS試驗顯示，3小時內rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-PA 安慰劑P3 月43%27%4分影像學表現腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者患者或家屬簽署知情同意書中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt靜脈溶栓禁忌證項目內容出血病史及手術史既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；近3周內

30、有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺既往腦梗、心梗病史近3個月內有腦梗或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征其他疾病嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者體檢體檢發現有活動性出血或外傷的證據抗凝治療已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內接受過肝素治療血小板血小板計數低于100109L，血糖2.7mmol/L血壓血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg孕史妊娠患者患者或家屬拒絕及患者不配合治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt發病4.5小時內溶栓適應證和禁

31、忌證年齡年齡80歲歲嚴重卒中（嚴重卒中（NIHSS 25）口服抗凝劑，不考慮口服抗凝劑，不考慮INR同時具有糖尿病史和缺血性卒同時具有糖尿病史和缺血性卒中史中史rtPA溶栓溶栓需補充排除需補充排除標準標準國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153精選ppt缺血性卒中的診斷流程精選ppt參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因TOAST分型將腦梗死分為5型大動脈粥樣硬化型頸部大動脈或顱底較大動脈粥樣硬化病變引起的腦梗死心源性栓塞型臨床表現與影像學表現與大動脈粥樣

32、硬化相同，如果有不止一個血管只配區或多系統栓塞，則支持該分型小動脈栓塞型顱內小動脈病變引起的腔隙性梗死其他明確病因型除上述明確病因的分型外，其他少見的病因不明原因型包括以下三種情況：1、證實有兩種或多種病因；2、輔助檢查陰性未找到病因；3、輔助檢查不充分Adams HP, et al. Stroke, 1993; 24(1): 35-41.精選ppt缺血性卒中急診期評價及處理流程圖缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制評價（應該與干預措施同時進行）l回顧病史、基線NIHSS、初篩rt-PA治療指征和禁忌證（4,年齡18-80歲等）l監測（每隔1

33、5分鐘）生命體征/神經功能（不是NIHSS）l記錄體重（如果需要的話估算）l急查:血常規凝血功能血糖電解質腎功能l心電圖l急查頭CT/MRIl進行內科和初步神經科檢查l考慮是否可以靜脈或動脈內溶栓可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急診患者神內急診室急診搶救室危重患者急診醫生急診醫生 初步評價與干預初步評價與干預卒中小組評估卒中小組評估 符合溶栓標準，發病時間仍符合溶栓標準，發病時間仍3h注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：國立衛生院卒中量表；處理處理精選ppt卒中診斷中必須重視的問題TIA的定義和診斷l 公眾和醫生都一般認為：公眾和醫生都一般認為：TIATIA是腦缺

34、血的開始，腦卒中是是腦缺血的開始，腦卒中是腦缺血的嚴重狀態。腦缺血的嚴重狀態。l 事實上：兩者都是缺血的嚴重狀態，只是事實上：兩者都是缺血的嚴重狀態，只是TIATIA給了我們治給了我們治療時機。療時機。l 傳統定義基于時限（傳統定義基于時限（1960s1960s）：突發的血管性局灶神經功）：突發的血管性局灶神經功能缺失，持續時間小于能缺失，持續時間小于2424小時。小時。2424小時定義始于小時定義始于1960m1960m。但其中但其中30%-50%DWI30%-50%DWI可以發現病灶！結果是阻礙了治療可以發現病灶！結果是阻礙了治療！短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作（TIA）的定義及診斷？）

35、的定義及診斷？精選ppt短暫性腦缺血發作（TIA）的新定義強調在組織學層面界定TIA傳統定義：突然出現的局灶性或全腦神經功能障礙，持續時間不超過24小時。推薦采用2009年ASA頒布的“組織學”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙” 精選ppt疑似TIA的患者應當進行確實的診斷與評估美國TIA治療指南2011 online（National Stroke Association)國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制精選ppt懷疑TIA患者應早期行ABCD2評估，確定危險分層，并盡早進行全面檢查與評估 ABCD2得分年齡60 歲 1血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 1臨床癥狀單側無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續時間60 min21059 min 1糖尿病有1總分 07 ABCD2評分系統常用來評估評分系統常用來評估TIA患者患者48h內的易患卒中風險：低風險（內的易患卒中風險：低風險（03分）、分）、 中風險（中風險（