1、第十章外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)中的重大發(fā)展之一，已經(jīng)成為危重病 人救治中不可缺少的重要措施。合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代 謝變化，正確進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底 物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。第一節(jié)外科病人的代謝改變新陳代謝是維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最根本的需要，也是營(yíng)養(yǎng)學(xué)最基本的問(wèn)題。正常情況下，機(jī)體將食物中所含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化成生命活動(dòng)所需的能量 或轉(zhuǎn)化為能量的儲(chǔ)存形式。疾病狀態(tài)下，機(jī)體可發(fā)生一系列代謝改變，以適應(yīng)疾 病或治療等狀況。一、正常情況下物質(zhì)代謝人體能量的物質(zhì)來(lái)源是食物，當(dāng)人類(lèi)消化、利用碳水化合

2、物、蛋白質(zhì)及脂肪 時(shí)，可產(chǎn)生能量或以可能的能量形式儲(chǔ)存。 機(jī)體需每日不斷地從所攝人食物或儲(chǔ) 存的物質(zhì)中進(jìn)行能量轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生熱量和機(jī)械做功，以維持機(jī)體正常的生命活動(dòng)。1 .碳水化合物 碳水化合物的主要生理功能是提供能量， 同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu) 的重要成分之一。正常情況下，維持成年人機(jī)體正常功能所需的能量中，一般 55%65叫碳水化合物供給，人體大腦、神經(jīng)組織及其他一些組織則完全依賴(lài)葡 萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物經(jīng)消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖復(fù)合物三種形式存在。2 .蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是構(gòu)成生物體的重要組成成分， 在生命活動(dòng)中起著極其重 要的作用。蛋白質(zhì)的主要生理功能是參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織，

3、維持細(xì)胞組織生長(zhǎng)、 更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化供能。3 .脂肪 脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸 并攜帶脂溶性維生素等。二、能量代謝生物體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪在代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移 和利用稱(chēng)為能量代謝。準(zhǔn)確地了解和測(cè)定臨床上不同狀態(tài)下病人的能量消耗是提 供合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持及決定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量與比例的前提和保證。1 .機(jī)體能量消耗組成、測(cè)定及計(jì)算 機(jī)體每日的能量消耗包括基礎(chǔ)能量消耗 (based energy expenditure , BEE)(或靜息能量消耗)、食物的生熱效應(yīng)、兼 性生熱作用和活動(dòng)的生熱效應(yīng)幾個(gè)部分，其中基礎(chǔ)能量消耗

4、在每日總能量消耗所 占比例最大(60%70%,是機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動(dòng)所消耗 的能量。臨床上最常用的機(jī)體能量消耗測(cè)定方法是間接測(cè)熱法，測(cè)定機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳量，即可計(jì)算出機(jī)體在該時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)熱即能量消 耗。由于設(shè)備或條件的限制，臨床實(shí)踐中并非所有單位或部門(mén)均能實(shí)際測(cè)量病人 的靜息能量消耗以指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，因此需要一些簡(jiǎn)便、有效的能量消耗計(jì) 算公式供臨床使用。Harris- Benedict公式是計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式：BEE( kcal/d尸 66+13.8W+5. 0H68A 男BEE(kcal/d尸 655+9.6W+1.85H-4.7A

5、女W:體重(kg) ; H:身高(cm); A:年齡(年)Harris-Benedict 公式是健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，臨床上各種疾 病狀態(tài)下的病人的實(shí)際靜息能量消耗值與該公式估算值之間存在一定的差異。2 .機(jī)體能量需要量的確定準(zhǔn)確的能量供給或能量平衡與外科病人尤其是危重病人的預(yù)后直接相關(guān)。在許多情況下，機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需 要量，而且不同病人的能量消耗與能量利用效率之間的關(guān)系也不同。對(duì)于無(wú)法實(shí)際測(cè)定靜息能量消耗的病人(BMI<30),推薦的能量攝入量為 2025kcal/( kg d); BMI> 30的病人，推薦的能量攝入量應(yīng)為正常需要量的 70%80%三、

6、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變外科病人由于疾病或手術(shù)治療等原因， 常常處于饑餓或感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀 況，此時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列代謝變化，以維持機(jī)體疾病狀態(tài)下組織、器官功能 以及生存所需。1 .饑餓時(shí)機(jī)體代謝改變外源性能量底物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏是整個(gè)饑餓反應(yīng)的 基礎(chǔ)。饑餓早期，機(jī)體首先利用肝臟及肌肉的糖原儲(chǔ)備消耗以供能直至糖原耗盡， 然后再依賴(lài)糖異生作用。此時(shí)，機(jī)體能量消耗下降，肝臟及肌肉蛋白分解以提供 糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降。隨后，脂肪動(dòng)員增加，成為主要能源物質(zhì)， 以減少蛋白質(zhì)消耗。血漿葡萄糖及胰島素濃度下降，血酮體及脂肪酸濃度增高， 組織對(duì)脂肪酸利用增加。饑餓第三天，體內(nèi)酮體形成及糖異生作用

7、達(dá)到高峰， 大 腦及其他組織越來(lái)越多利用酮體作為能源，減少對(duì)葡萄糖利用，較少依賴(lài)糖異生 作用，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度。 隨著饑餓的持續(xù)，所有生命重要器官都 參與適應(yīng)饑餓的代謝改變，平衡有限的葡萄糖產(chǎn)生和增加游離脂肪酸及酮體的氧 化，其目的是盡可能地保存機(jī)體的蛋白質(zhì)，使生命得以延續(xù)。2 .創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化外科感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，機(jī)體發(fā) 生一系列代謝改變，其特征為靜息能量消耗增高、高血糖及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。應(yīng) 激狀態(tài)時(shí)碳水化合物代謝改變主要表現(xiàn)為： 一方面是內(nèi)源性葡萄糖異生作用明顯 增加，另一方面是組織、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周組織對(duì)胰島素抵抗， 從而造成高血糖。創(chuàng)傷

8、后蛋白質(zhì)代謝變化是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與刨傷應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、病人年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)， 并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，創(chuàng)傷 應(yīng)激時(shí)機(jī)體脂肪組織的脂肪分解增強(qiáng)，其分解產(chǎn)物作為糖異生作用的前體物質(zhì)， 從而減少蛋白質(zhì)分解，保存機(jī)體蛋白質(zhì)，對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激病人有利。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是通過(guò)臨床檢查、人體測(cè)量、生化檢查、人體組成測(cè)定及多項(xiàng)綜合 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等手段，判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不 良所致的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。理想的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性

9、并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。一、臨床檢查臨床檢查是通過(guò)病史采集和體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。病史采集包括膳食調(diào)查、病史、精神史、用藥史及生理功能史等。膳食調(diào)查可記錄一段時(shí)期 內(nèi)每日、每餐攝人食物和飲料的量，以了解有無(wú)厭食、進(jìn)食量改變情況。通過(guò)細(xì)致的體格檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水月中或 腹水、必需脂肪酸及維生素等缺乏的體征并判定其程度。二、人體測(cè)量人體測(cè)量是應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。1 .體重 體重是機(jī)體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和。通常采用實(shí) 際體重占理想體重的百分比來(lái)表示。計(jì)算公式是：實(shí)際體重占理想體重百分比 (%)=(實(shí)際體重/理想體重)X100%結(jié)果判定

10、：80%9。為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；70%79% 為中度營(yíng)養(yǎng)不良；0%69%J重度營(yíng)養(yǎng)不良；110%120%超重；120股肥胖。理想體重的計(jì)算方法：男性理想體重(kg尸身高(cm)-105 ;女性理想體重 (kg)=身高(cm)-100。由于體重的個(gè)體差異較大，臨床上往往用體重改變作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的指標(biāo) 似更合理。計(jì)算公式是：體重改變(尸通常體重(kg)實(shí)測(cè)體重(kg) /通 常體重(kg) X100%將體重改變的程度和時(shí)間結(jié)合起來(lái)分析，能更好地評(píng)價(jià)病 人的營(yíng)養(yǎng)狀況，一般說(shuō)來(lái)，3個(gè)月體重丟失 5%或6個(gè)月體重丟失10%即存 在營(yíng)養(yǎng)不良。2 .體重指數(shù)(body mass index , BMI) BM

11、I被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不 良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)，計(jì)算公式如下：BMI/重(kg) /身高2(m2)。正常值為 1925 (1934歲)，2127 (35 歲)；27.5 為肥胖，其中 17.018.5 為輕 度營(yíng)養(yǎng)不良；1617為中度營(yíng)養(yǎng)不良；16為重度營(yíng)養(yǎng)不良；27.530為輕度肥 胖，3040為中度肥胖，40為重度肥胖。3 .皮褶厚度與臂圍通過(guò)三頭肌皮褶厚度、上臂中點(diǎn)周徑及上臂肌肉周徑的 測(cè)定可以推算機(jī)體脂肪及肌肉總量，并間接反映熱能的變化。4 .握力測(cè)定握力與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，是反映肌肉功能十分有效的指 標(biāo)，而肌肉力度與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)后恢復(fù)程度相關(guān)。因此，握力是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀

12、況評(píng)價(jià)中一個(gè)良好的客觀測(cè)量指標(biāo)， 可以在整個(gè)病程過(guò)程中重復(fù)測(cè)定、隨訪其變化情況。正常男性握力學(xué)35kg,女性握力學(xué)23kg。三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查1 .血漿蛋白 血漿蛋白水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況、 疾病的嚴(yán)重程度 和預(yù)測(cè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度，因而是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。 常用的血漿蛋 白指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等。白蛋白的半衰期為 18天，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其濃度的影響需較長(zhǎng)時(shí)間才能表現(xiàn)出來(lái)。血清前白蛋白、轉(zhuǎn) 鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代謝池小，是反映營(yíng)養(yǎng)狀 況更好、更敏感、更有效的指標(biāo)。2 .氮平衡與凈氮利用率氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況可靠和常

13、用的指標(biāo)。氮平衡=攝入氮-排出氮。若氮的攝入量大于排出量，為正氮平衡；若氮 的攝入量小于排出量，為負(fù)氮平衡；若氮的攝人量與排出量相等，則維持氮的平 衡狀態(tài)。機(jī)體處于正氮平衡時(shí)，合成代謝大于分解代謝，意味著蛋白凈合成。而 負(fù)氮平衡時(shí)，分解代謝大于合成代謝。3 .免疫功能 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法，測(cè)定簡(jiǎn)便、 快速，適用于各年齡段，其正常值為 2.53. 0X109g/L。1.81.5 X109/L為輕度 營(yíng)養(yǎng)不良，1.50.9 X109/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良，0.9X109/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)2015-07-17759670腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrit

14、ion , PN)是指通過(guò)胃腸道以外途徑(即靜脈 途徑)提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式。腸外營(yíng)養(yǎng)是腸功能衰竭病人必不可少的治療措施， 挽救了大量危重病人的生命，療效確切。凡是需要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接 受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。具體為：一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者；通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元 素等基本營(yíng)養(yǎng)素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。1 .碳水化合物制劑 葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的能源物質(zhì)，具來(lái)源豐富， 價(jià)廉，

15、無(wú)配伍禁忌，符合人體生理要求，省氮效果肯定。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)葡萄糖的供 給量一般為33.5g/kgd),供能約占總熱卡的50%嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人，葡 萄糖供給量降至23g/(kg - d),以避免攝人過(guò)量所致的代謝副作用。2 .氨基酸制劑氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的氮源物質(zhì)，是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底 物。由于各種蛋白質(zhì)由特定的氨基酸組成，因此輸入的氨基酸液中各種氨基酸的配比應(yīng)該合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。腸外營(yíng)養(yǎng)理想 的氨基酸制劑是含氨基酸種類(lèi)較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基 酸。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦的氨基酸攝人量為1.21.5g/(kg - d),嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下需要量可增至2.

16、02.5g/(kg d)。在輸注氨基酸時(shí)應(yīng)同時(shí)提供足量非蛋白熱 卡，以保證氨基酸能被機(jī)體有效地利用。3 .脂肪乳劑制劑 脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)中較理想的能源物質(zhì)，可提供能量、 生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對(duì)靜脈壁無(wú)刺激、可經(jīng)外周靜脈輸入等優(yōu)點(diǎn)。一般情況下腸外 營(yíng)養(yǎng)中脂肪乳劑應(yīng)占30% 40%、熱卡,劑量為0.71.3g甘油三酯/(kg d)。 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪乳劑攝 A量可占50喝上蛋白熱卡，其攝人量可增至1.5g 甘油三酯/ ( kg d)。脂肪乳劑的輸注速度為1.21.7mg/ (kg - min)。存在 高脂血癥(血甘油三酯>

17、;4.6mmol/L)病人，脂肪乳劑攝入量應(yīng)減少或停用。目前，臨床上常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、含橄欖 油的脂肪乳劑以及含魚(yú)油的脂肪乳劑，不同脂肪乳劑各有其特點(diǎn)。4 .電解質(zhì)制劑電解質(zhì)對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性均有重要作用。5 .維生素及微量元素制劑維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要添加水溶性和脂溶性維生素以及微量 元素制劑，以避免出現(xiàn)維生素及微量元素缺乏癥。二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制為使輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更好的代謝、利用，減少污染等并發(fā)癥的機(jī) 會(huì)，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)將各種

18、營(yíng)養(yǎng)制劑混合配制后輸注，稱(chēng)為全合一 (all-in-one , AIO)營(yíng)養(yǎng)液系統(tǒng)。腸外營(yíng)養(yǎng)液配制所需的環(huán)境、無(wú)菌操作技術(shù)、配制流程、配制 順序均有嚴(yán)格的要求。目前，我國(guó)許多醫(yī)院均建立了靜脈藥物配制中心，充分保證了腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的安全性。為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物。近年來(lái)隨著新技術(shù)、新材質(zhì)塑料不斷問(wèn)世，出現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)化生產(chǎn)的腸 外營(yíng)養(yǎng)袋。這種營(yíng)養(yǎng)袋中有分隔腔，分裝氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑，隔膜將各 成分分開(kāi)以防相互發(fā)生反應(yīng)。臨用前用手加壓即可撕開(kāi)隔膜，使各成分立即混合。 標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營(yíng)養(yǎng)液節(jié)省了配制所需的設(shè)備，簡(jiǎn)化了步驟，常溫下可保存較長(zhǎng) 時(shí)間

19、，有很好的臨床應(yīng)用前景。三、腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑主要有中心靜脈和周?chē)o脈途徑。中心靜脈途徑適用于需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，需要高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液的病人。臨床上常用的中心靜脈途徑有： 頸內(nèi)靜脈途徑；鎖骨下靜脈途徑；經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)途徑。周?chē)o脈途徑是指淺表靜脈，大多數(shù)是上肢末梢靜脈。周?chē)o脈 途徑具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，適用于預(yù)期只需短期(<2周)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人。四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注有持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續(xù)輸注是指一天營(yíng)養(yǎng)液 在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。由于各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)按比例輸入，對(duì)機(jī)體氮源、 能量及其他

20、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給處于持續(xù)狀態(tài)，對(duì)機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的影響較少。 循環(huán)輸注法是持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使病人有一段不輸液 時(shí)間，此法適合于病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、而且腸外營(yíng)養(yǎng)素量無(wú)變化的病人。五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥主要有靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損 害及代謝性骨病等。1 .靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類(lèi)，前者大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管放置過(guò)程中發(fā)生氣胸、 空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷等。 也有少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、 導(dǎo)管堵塞等。感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。周?chē)o脈則可

21、發(fā)生血 栓性靜脈炎。2 .代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò) 量容易引起或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功能異常， 產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、 低血糖、氨基酸代謝紊亂、高脂血癥、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、 再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。3 .臟器功能損害 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起肝臟損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪 浸潤(rùn)和膽汁淤積，其原因與長(zhǎng)期禁食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑 制、過(guò)高的能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。 止匕外，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸 黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌 易位而引發(fā)腸源性感染。4 .

22、代謝性骨病 部分長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷 酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱(chēng) 之為代謝性骨病。第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)0腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition , ENN是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方式， 它具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，因而是臨床營(yíng)養(yǎng)支持首選的方法。 臨床上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行 性取決于病人的胃腸道是否具有吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素的能力，以及胃腸道是否能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。只要具備上述兩個(gè)條件，在病人因原發(fā)疾病或因治療的 需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿(mǎn)足機(jī)體合

23、成代謝需要時(shí)， 均可采 用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成可分為非要素型、要素型、組件型及疾病專(zhuān)用型腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑四類(lèi)。1 .非要素型制劑 也稱(chēng)整蛋白型制劑，該類(lèi)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為 氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強(qiáng)。適 于胃腸道功能較好的病人，是應(yīng)用最廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。2 .要素型制劑 該制劑是氨基酸或多肽類(lèi)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素 的混合物。具有成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、含 殘?jiān)佟⒉缓樘堑忍攸c(diǎn)，但其口感較差，適合于胃腸道消化、吸收功能部分受 損的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等病人。3 .組件型制

24、劑該制劑是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， 是對(duì) 完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化， 以適合病人的特殊需要。主要有蛋白質(zhì)組 件、脂肪組件、糖類(lèi)組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件等。4 .疾病專(zhuān)用型制劑 此類(lèi)制劑是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的針對(duì)特殊病人的 專(zhuān)用制劑，主要有：糖尿病、肝病、月中瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專(zhuān)用制 劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有粉劑及溶液兩種，臨床上應(yīng)根據(jù)制劑的特點(diǎn)、病人的病情進(jìn) 行選擇，以達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)效果。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃/十二指腸置管、鼻空腸置管、胃造口、 空腸造口等，具體投給途徑的選擇取決于疾病情況、 喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、病人精神狀 態(tài)及胃腸道功能。1 .鼻胃/十二指腸、鼻空腸置管 通過(guò)鼻胃或鼻腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單易 行，是臨床上使用最多的方法。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃容量大， 對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲 透壓不敏感，適合于各種完全性營(yíng)養(yǎng)配方，缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的風(fēng)險(xiǎn)。 鼻胃或鼻腸置管喂養(yǎng)適合于需短時(shí)間（2周）營(yíng)養(yǎng)支持的病人，長(zhǎng)期置管可出現(xiàn) 咽部紅月中、不適，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。2 .胃及空腸造口 胃或空腸造口常用于需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)病人， 具 體可采用手術(shù)造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口， 后者具有不需剖腹與麻醉，操 作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式有一次性投給，間隙性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注三