1、詳解供內(nèi)酰胺類抗生素和P -內(nèi)酰胺酶抑制劑詳解P -內(nèi)酰胺類抗生素和P -內(nèi)酰胺酶抑制劑-、概述 革蘭陰性菌是我國(guó)細(xì)菌感染性疾病最常見的病原體。近年來(lái)，革蘭陰性菌對(duì)P -內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性不斷增加，最重要的耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生各種P -內(nèi)酰胺酶。P-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠抑制大部分P- 內(nèi)酰胺酶，恢復(fù)P -內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活性。因此，P -內(nèi)酰 胺類抗生 素/p-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑在臨床抗感染中的地位不斷提 升，已成為臨床 治療多種耐藥細(xì)菌感染的重要選擇。目前我國(guó)臨床使用的P-內(nèi)酰胺類抗 生素/ P-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的種類和規(guī)格繁多，臨床醫(yī)師對(duì)該類合劑的 特點(diǎn)了解不夠，臨床不合理使用問(wèn)題較

2、突出。為規(guī)范P -內(nèi)酰胺類抗生素/ P-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的臨床應(yīng)用，延緩其耐藥性的發(fā)生和發(fā)展，特制定本共識(shí)。二、主要P -內(nèi)酰胺酶及P -內(nèi)酰胺酶抑制劑P-內(nèi)酰胺酶是由細(xì)菌產(chǎn)生的能水解P -內(nèi)酰胺類抗生素的一大 類酶。P -內(nèi)酰胺酶種類繁多，有多種分類方法，最主要的分類方法有根據(jù)P -內(nèi) 酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制劑所抑制的功能分類法（Bush 分類法），將P -內(nèi)酰胺酶分為青霉素酶、廣譜酶、超廣譜P-內(nèi)酰胺酶、 頭抱菌素酶和碳青霉烯酶等；根據(jù)P -內(nèi)酰胺酶末端的氨基酸序列特征的 分子生物學(xué)分類法（Ambler分類法），將0 -內(nèi)酰胺酶分為絲氨酸酶和金 屬酶。目前引用較多的是基于上

3、述 2種方法建立的分類方法。超廣譜P -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭 胞菌素及單環(huán)酰胺類等P -內(nèi)酰胺類抗生素的P -內(nèi)酰胺酶，其對(duì)碳 青霉烯 類和頭霉素類水解能力弱。這類酶可被P -內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、 舒巴坦及他嗖巴坦等抑制。ESBLs主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，以肺炎克 雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌最為常見。到目前為止，全世界共發(fā)現(xiàn) 了 200余種ESBLs。根據(jù)編碼基因的同源性，ESBLs可 分為TEM型、 SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大類型。頭抱菌素酶（AmpC酶）通常是由染色體介導(dǎo)，對(duì)第一、二、三代頭 胞菌素水解能力強(qiáng)，但其對(duì)碳青酶烯類抗

4、生素和第四代頭抱菌素的水解能 力弱，克拉維酸鉀不能抑制其活性，他嗖巴坦和舒巴坦有部分抑酶作 用，氯嗖西林抑制頭泡菌素酶作用強(qiáng)。該酶主要存在于腸桿 菌屬、檸檬 酸桿菌屬、普魯菲登菌屬、粘質(zhì)沙雷菌屬和摩根菌屬等細(xì)菌。染色體介導(dǎo) 的頭泡菌素酶可以被P -內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)和選擇。近年來(lái)，質(zhì)粒介導(dǎo) 的頭抱菌素酶陸續(xù)被報(bào)道，主要出現(xiàn)于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及沙門 菌屬細(xì)菌中，常呈持續(xù)高水平表達(dá)，可通過(guò)質(zhì)粒廣泛傳播。根據(jù)其與染色 體介導(dǎo)的頭抱菌素酶的同源性，可分為CMY-2組、CMY-1組、MIR- 1/ACT-1 組、DHA-1 組和 ACC-1 組等。碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯類抗生素的一大類P

5、-內(nèi)酰胺酶，分 別屬于Ambler分子分類中的A類、B類和D類酶。A類、D類為絲 氨 酸酶，B類為金屬酶，以鋅離子為活性中心。A類碳青霉烯酶可以由染色體介導(dǎo)，也可由質(zhì)粒介導(dǎo)，前者包括 SME、NMC和IMI酶等，后者包括KPC和GES酶等。KPC酶是近年 來(lái)腸桿菌科細(xì)菌尤其是肺炎克雷伯菌對(duì)包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎 所有P -內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最主要機(jī)制，我國(guó)最常見的是KPC-2，其 對(duì)頭抱口比歷和頭抱他口定的水解能力較弱。A類碳青霉烯酶可部分被克拉維 酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。D類碳青霉烯酶（OXA酶）對(duì)苯嗖西林水解活性強(qiáng)，主要見于不動(dòng) 桿菌屬細(xì)菌。包括 OXA-

6、23、OXA-24/OXA-40 > OXA-48、OXA-58 和 OXA-51酶等。目前臨床應(yīng)用的酶抑制劑對(duì)其沒(méi)有很好的抑制作用，且不 同OXA酶對(duì)碳青霉烯類抗生素水解活性不同，0 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的抑酶 活性也不同。B類碳青霉烯酶（金屬酶）能滅活青霉素類、頭抱菌素類、碳青霉烯 類抗生素，但對(duì)氨曲南水解活性弱，不能被P -內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制， 可被EDTA或疏基類化合物抑制。常見于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌 和腸桿菌科細(xì)菌'包括IMP、VIM、GIM、SPM、SIM、NDM酶等。p-內(nèi)酰胺酶抑制劑能抑制細(xì)菌產(chǎn)生的大部分P -內(nèi)酰胺酶，常與B-內(nèi) 酰胺類抗生素聯(lián)合使用，能使

7、抗生素中的P -內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解，保護(hù)P - 內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用。臨床上常用的P -內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有： 克拉維酸、舒巴坦、他嗖巴坦，三者均含有p -內(nèi)酰胺環(huán) 結(jié)構(gòu)，為不可逆 競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。P -內(nèi)酰胺酶抑制劑的出現(xiàn)很大程度上解決了 P -內(nèi)酰胺類 抗生素的耐藥問(wèn)題（表1）。三、主要P -內(nèi)酰胺酶的流行情況CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，近8 年來(lái)我國(guó)ESBLs在大腸埃希菌的發(fā)生率在50%60%，大腸埃希菌所產(chǎn)ESBLs基因型90%以上為CTX-M型，各地區(qū)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌 CTX-M型分布有一定差異。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素、 頭抱哌

8、酮/舒巴坦和哌拉西林/他嗖巴坦的耐藥率均低于15%。肺炎克雷 伯菌產(chǎn)生的ESBLs基因型情況與大腸埃希菌相似，以CTX-M型為主。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)分析，20XX年我國(guó)各地區(qū)肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率介于15.9%46.7%，而CHINET監(jiān)測(cè)16家三甲醫(yī)院20XX年肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為31.8%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌 對(duì)亞胺培南、頭抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他嗖巴坦的耐藥率分別為6.0%、17.8%和 23.5%。據(jù)20XX年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥超過(guò)10.0%。我國(guó)腸桿菌科中流行的碳青霉烯酶為KPC.2，在大腸埃希菌、肺

9、炎克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌等等腸桿菌 科細(xì)菌中均有發(fā)現(xiàn)，流行地區(qū)包括浙江、上海、江蘇、湖南、北京、山東 等多個(gè)省市。由于產(chǎn)KPC-2的菌株常常同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同時(shí)合并有外膜蛋白缺失，常表現(xiàn)為廣泛耐 藥或全耐藥。CHINET近5年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)碳青霉烯類抗生素耐藥 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出 率從20XX年的49.3%上升至20XX年的62.8%，產(chǎn)碳青霉烯酶OXA-23是介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制。四、主要P -內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)及耐藥表型根據(jù)不同P-內(nèi)酰胺酶水解底物范圍、活性及對(duì)酶抑制劑抑酶活 性的差異，建立了多種P -內(nèi)酰胺酶表型檢測(cè)方法，其對(duì)臨

10、床合理選用抗菌藥物有重要的參考價(jià)值，但其檢測(cè)結(jié)果易受多種因素的影響，必要時(shí)可采用 生物分子學(xué)技術(shù)進(jìn)一步確認(rèn)酶的類型。1. ESBLs的檢測(cè)：目前實(shí)驗(yàn)室通常采用CLSI推薦的ESBLs初篩和 表型確證試驗(yàn)，也可采用三維試驗(yàn)、Etest條、雙紙片協(xié)同試驗(yàn)、自動(dòng)化 儀器等。ESBLs種類繁多，耐藥表型不一，國(guó)內(nèi)大腸埃希菌和克雷伯菌 中主要流行CTX-M型，通常對(duì)頭抱睡月虧和頭抱曲松耐藥，部分菌株可對(duì) 頭抱他口定體外敏感，對(duì)碳青霉烯類抗生素、含酶抑制劑復(fù)合制劑頭抱哌 酮/舒巴坦鈉和哌拉西林/他嗖巴坦敏感率高。2. AmpC酶的檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有常規(guī)開展AmpC酶的檢測(cè)，其檢測(cè) 方法主要有頭抱西丁三維試驗(yàn)

11、、AmpC酶紙片法、頭抱西丁瓊脂法等，也 可以硼酸(30ug/ml )為抑制劑，采用類似于美國(guó)臨床和試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) (CLSI)推薦的ESBLs檢測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)AmpC酶菌株的典型耐藥 表型為頭抱毗胎敏感、頭抱西丁耐藥，部分菌株可 同時(shí)產(chǎn)ESBLs，造成 第四代頭抱菌素頭抱毗胎耐藥，僅對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感。克拉維酸與 三代頭抱菌素或氨曲南對(duì)產(chǎn)頭抱菌素酶細(xì)菌無(wú)協(xié)同作用。3. 碳青霉烯酶的檢測(cè)：碳青霉烯酶的表型檢測(cè)方法主要有兩種：改良 Hodge試驗(yàn)和EDTA協(xié)同試驗(yàn)。改良Hodge試驗(yàn)不能區(qū)分碳青霉 烯酶類 型，主要用于檢測(cè)腸桿菌科細(xì)菌中的碳青霉烯酶，對(duì)KPC酶靈敏度較和 特異性較高，

12、對(duì)金屬酶會(huì)出現(xiàn)假陰性，菌株如高產(chǎn)ESBLs或 AmpC酶合并外膜孔蛋白丟失，改良Hodge試驗(yàn)也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。EDTA協(xié)同試驗(yàn)用于檢測(cè)金屬酶，以EDTA作為抑制劑，美羅培南或亞胺 培南作為指示藥物，采用類似于CLSI推薦的ESBLs檢測(cè)方法和判斷標(biāo) 準(zhǔn)。產(chǎn)碳青霉烯酶菌株往往對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥，對(duì)目前臨床使用的 含酶抑制劑復(fù)合制劑、廣譜頭抱菌素也常表現(xiàn)為耐藥。五、P -內(nèi)酰胺類抗生素/ 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的組成原則0-內(nèi)酰胺 類抗生素與/ 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成合劑必須考慮組方和配比的合理性。 基本組成原則如下：（1）0-內(nèi)酰胺類抗生素與/ 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥 代動(dòng)力學(xué)特征基本吻合，

13、如消除半衰期相近和分布相似，兩者在體內(nèi)的有 效濃度能共同維持足夠的作用時(shí)間，以發(fā)揮更好的協(xié)同殺菌效果。（2）P -內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑組方后毒理學(xué)試驗(yàn)表明合劑與單藥相 比毒性未顯著增加，并且臨床研究結(jié)果顯示聯(lián)合后不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。（3）母體和酶抑制劑均需適當(dāng)劑量。在已上市的P -內(nèi)酰胺類抗生素與/ 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑基礎(chǔ)上增加新配比的品種，必須有充足理由說(shuō)明現(xiàn) 有配比不能完全滿足臨床需要，臨床前和臨床研究結(jié)果證明新配比合劑與 已上市配比合劑相比，在有效性或安全性上具有臨床價(jià)值的明顯優(yōu)勢(shì)和（或）新配比合劑有特殊適應(yīng)癥范圍等。目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用的主要P-內(nèi)酰胺類抗生素/0-內(nèi)酰胺酶 抑制劑 合劑包括：（1 ）阿莫西林/克拉維酸（針劑5：1，口服4:1