1、    股直肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移在腦癱患兒膝關(guān)節(jié)功能重建中的應(yīng)用        改善腦癱患兒行走功能的一個(gè)重要問題是重建膝關(guān)節(jié)的屈伸功能。強(qiáng)直膝或蹲位步態(tài)常常造成走路疲勞，嚴(yán)重影響患兒行走距離和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的軟組織松解術(shù)以胭國(guó)繩肌腱松解延長(zhǎng)來校正伸膝功能，容易造成膝關(guān)節(jié)過伸和步態(tài)跨步早期的屈膝障礙，而膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)活動(dòng)范圍并未得到改善1。Perry2根據(jù)步態(tài)分析的結(jié)果提出在胭國(guó)繩肌松解的同時(shí)，應(yīng)解除股直肌的痙攣，并將其遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)后方，使此肌肉既能屈髖，又能在跨步時(shí)屈膝，有助于將足

2、抬離地面，增加膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)活動(dòng)范圍。本人將在巴西SARAH醫(yī)院研修期間行股直肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移術(shù)重建膝關(guān)節(jié)功能的臨床回顧研究情況報(bào)告如下。 臨床資料一、一般資料截止1996年底，在此醫(yī)院小兒骨科行腦癱股直肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移并胭國(guó)繩肌松解延長(zhǎng)術(shù)的患兒共69例，其中手術(shù)前和手術(shù)后1年以上行步態(tài)分析檢查和生活質(zhì)量評(píng)估的患兒共26例（50側(cè)肢體），男17例，女9例，年齡414歲，平均年齡7.5歲。隨診時(shí)間為1144個(gè)月，平均16.4個(gè)月。二、手術(shù)方法26例患兒中，行雙側(cè)手術(shù)者為24例，單側(cè)2例。18例患兒行髂脛束轉(zhuǎn)移，其余行半膜肌轉(zhuǎn)移。手術(shù)取股骨下端偏內(nèi)側(cè)縱切口，將股直肌止點(diǎn)處離斷，斷端適當(dāng)游離后從內(nèi)側(cè)或外側(cè)深筋膜層

3、轉(zhuǎn)移到膝后方，分別與半腱肌或髂脛束遠(yuǎn)端縫合。縫合時(shí)應(yīng)保持在最大的伸膝位。術(shù)后行全下肢長(zhǎng)管型石膏固定3周。所有患兒均行其他一種或多種軟組織松解，如跟腱延長(zhǎng)、小腿三頭肌腱膜延長(zhǎng)、脛前或脛后肌轉(zhuǎn)移或髂腰肌松解等。2例分別行距骨下關(guān)節(jié)融合術(shù)和股骨下段旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。三、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)1.ELY試驗(yàn)：患兒腹臥位，突然屈膝時(shí)，感受到彈性阻力時(shí)小腿與水平面之間的角度值就是ELY試驗(yàn)的角度。這是檢查股直肌痙攣的一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。2.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：手術(shù)前后用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量關(guān)節(jié)的最大屈伸活動(dòng)的角度。3.步態(tài)分析檢查：在步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室，除行直接觀察和錄像觀察外，主要行步態(tài)計(jì)算機(jī)分析。將10個(gè)紅外反光標(biāo)志球固定在雙下肢的

4、標(biāo)準(zhǔn)部位，然后讓患兒自由行走，通過一三維空間，由多角度射像機(jī)將光標(biāo)志反射的信號(hào)輸入到計(jì)算機(jī)中，在水平面、矢狀面和冠狀面計(jì)算出下肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡及行步數(shù)據(jù)。本組以矢狀面站立期的最大伸膝角度和跨步早期的屈膝角度為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)測(cè)量在水平面下肢旋轉(zhuǎn)情況。4.患兒滿意率：根據(jù)患兒行走距離、生活質(zhì)量、疼痛等方面的滿意程度進(jìn)行滿意率調(diào)查。結(jié)果所有患兒的步態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況均有明顯改善，走路速度和距離均有提高。ELY試驗(yàn)角度，膝關(guān)節(jié)靜態(tài)活動(dòng)范圍手術(shù)前后差別顯著（P<0.01）。步態(tài)分析資料顯示在矢狀面上站立中期最大伸膝角度較術(shù)前顯著增加，而跨步期屈膝角度手術(shù)前后無顯著差別（表1）。水平

5、面上評(píng)價(jià)下肢旋轉(zhuǎn)的指標(biāo)(行進(jìn)角)的改善不明顯。在各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)上的總體滿意率為88%。表126例(共50側(cè)下肢)手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)變化情況(±s)評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后正常值ELY試驗(yàn)30.0°±5.0°55.0°±4.2°（-）膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍30.7°±3.4°46.0°±4.5°56.0°站立期最大伸膝角度-31.5°±6.5°-8.5°±5.0°05.0°跨步期最大屈膝角度45.0

6、76;±5.1°43.5°±4.8°55.060.0°討論 腦癱患兒建立基本正常的膝關(guān)節(jié)功能需要滿足站立期盡量伸直關(guān)節(jié)；跨步早期應(yīng)最大限度屈膝；具有足夠大的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；正常范圍的足行進(jìn)角；保持站立全程的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性3。在正常的步態(tài)周期中，股直肌在著地期前后與股四頭肌共同收縮，以保持站立時(shí)的穩(wěn)定性，同時(shí)在站立末期和跨步前期和早期收縮，以產(chǎn)生足夠的小腿擺力，向前移動(dòng)，增加步長(zhǎng)。由于大部分痙攣型腦癱患兒有股直肌持續(xù)性痙攣，在整個(gè)步態(tài)周期中都有肌電活動(dòng)，所以當(dāng)胭國(guó)繩肌松解后，股直肌持續(xù)性收縮，限制了跨步早期的屈膝功能，使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍得

7、不到真正的增加，造成患兒跨步期足不能抬高，上樓梯等動(dòng)作困難2。股直肌遠(yuǎn)端切斷并胭國(guó)繩肌松解已被認(rèn)為有助于改善跨步期的屈膝功能。如果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于正常值的80%以上，股直肌的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的重建效果將明顯提高4。近年來，股直肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移已被廣泛應(yīng)用于腦癱治療中。股直肌被轉(zhuǎn)移后，肌肉力量的方向被轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)的后方。在跨步前期和早期，股直肌收縮一方面可屈髖，抬高膝關(guān)節(jié)，另一方面可屈膝，增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，防止足尖拖地。股直肌轉(zhuǎn)移的方向應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況決定。從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移一般被認(rèn)為有助于改善下肢內(nèi)旋，而從外側(cè)轉(zhuǎn)移可以改善下肢外旋。本組有18例行從外側(cè)轉(zhuǎn)移，雖然足行進(jìn)角的變化不顯著，但有些患兒

8、的下肢外旋有明顯改善，走路穩(wěn)定性增加。這可能是由于部分患兒隨診時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，骨骼畸形的矯正較慢，或受其他因素影響。所以，旋轉(zhuǎn)截骨等骨骼手術(shù)有時(shí)仍很必要。股直肌轉(zhuǎn)移的部位可以是髂脛束、半膜半腱肌、股薄肌等，但各轉(zhuǎn)移部位對(duì)手術(shù)效果并無顯著影響5。由于股四頭肌其他肌肉的代償作用，股直肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移一般不會(huì)影響伸膝和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)然其他術(shù)式的同時(shí)應(yīng)用，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能改善也起一定的作用。在施行股直肌轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，選擇應(yīng)用跟腱延長(zhǎng)、脛前后肌轉(zhuǎn)移、髂腰肌切斷等軟組織松解術(shù)。步態(tài)分析對(duì)于評(píng)價(jià)腦癱手術(shù)治療效果有著非常重要的意義。本組所有患者術(shù)后均行至少一次步態(tài)分析檢查，從步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)資料來看，膝關(guān)

9、節(jié)功能明顯改善。所得數(shù)據(jù)確切，可重復(fù)，客觀性強(qiáng)。結(jié)合臨床評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量評(píng)估，能量消耗測(cè)定，就能夠較全面地了解股直肌轉(zhuǎn)移和胭國(guó)繩肌松解對(duì)患兒步態(tài)的影響。步態(tài)分析為術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后隨診評(píng)估提供了一種更加科學(xué)的手段6。由于軟組織松解術(shù)后患兒痙攣或攣縮常有復(fù)發(fā)，某些患兒的隨訪時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，股直肌轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察。作者單位：張旗濤哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科150086A.Campus，S.Alvero巴西巴西利亞SARAH醫(yī)院小兒矯形外科參考文獻(xiàn)1Damor TA, Breed AL, Cook T. Diminished knee flexion after hamstring s

10、urgery in cerebral palsy patients: prevalence and severity. J Pediatr Ortho, 1993,13:188-191.2Perry J. Distal rectus femoris transfer. Dev Med Child Neuro, 1987, 29: 153-158.3Hadley N, Chambers C, Scarborough N,et al. Knee motion following multiple soft-tissue release in ambulatory patients with cer

11、ebral palsy. J Pediatr Orthop, 1992,12: 324-328.4Ounpun S, Muik E, Davis RB, et al. Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part : A comparison between the effect of transfer and release of the distal rectus femoris on knee motion. J Pediatr Orthop, 1993, 13: 331-335.5Ounpun S, Muik E, Davis RB, et al. Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part : The effect of rectus femoris transfer locaton on knee