1、精選ppt精選pptMaps courtesy of /maps used with permission Strategies to reduce the burden of strokePreventionMinimise acute lesionRehabilitation精選pptStrategies to reduce acute lesionStroke UnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomy精選pptSeveral interventions are proven efficacious, but:What good is that

2、the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?Stroke UnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationIn AFCarotid surgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED精選ppt精選ppt精選ppt 血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 靜脈: 阿昔單抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷 （

3、波立維） 噻氯匹定（抵克立得）精選ppt阿司匹林 RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15-51%) NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395精選ppt 盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險(xiǎn)，但確實(shí)能降低心肌梗死的危險(xiǎn)，推薦存在一個(gè)或多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體使用阿司匹林(I級證據(jù))。 精選ppt 對大多數(shù)人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預(yù)防手段。 對于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來講，未了預(yù)防腦卒中，可以使用阿司匹林。精選ppt阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NN

4、T=64JAMA 2002;288:1388-1395精選ppt 對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 對于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。 對阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。 精選ppt 抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實(shí)抗凝治療的在心房纖顫病人預(yù)防卒中的作用。 歐洲房顫試驗(yàn)對過去3個(gè)月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對風(fēng)險(xiǎn)16%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5、精選ppt 1 對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。 2 如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。 精選pptASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周終點(diǎn)ASAN=9720No ASAN=9715缺血復(fù)發(fā)2.8%*3.9%所有卒中復(fù)發(fā)3.7%4.6%主要顱內(nèi)出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%* p.01精選pptASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周終點(diǎn)ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復(fù)發(fā)1.6%*2.1%所有卒中復(fù)發(fā)3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.

6、6%死亡3.3%*3.9%* p.05精選ppt 對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。 使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。 除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。 精選ppt精選ppt精選ppt A multi-centre, randomised, controlled study comparing nadroparin with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke patie

7、nts with large artery diseaseKS Wong, C Chen, PW Ng, TH Tsoi, T Li, WC Fong, J Yeung, CK Wong, KK Yip, H Gao, B Hwee for the Fiss-tris Study Group Hong Kong Singapore精選pptWeb (envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset: 24 hrs, 24-48 hrsNIHSS: = 85) Good Outcome (Survived and mRS 0-2) Good Outc

8、ome (Survived and mRS 0-1) IST outcome (Independent)Favours Aspirin精選ppt 抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘 抗凝治療可以有效預(yù)防和治療心源性卒中 抗凝治療可以防治房顫相關(guān)卒中的復(fù)發(fā) 抗凝治療可以有效預(yù)防卒中相關(guān)的深靜脈血栓 磁共振自選回波技術(shù)和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血，從而降低抗凝所致腦出血精選ppt精選ppt 治療前治療前 治療后治療后精選ppt NNT=3.1 每給1000個(gè)病人治療,大約323例病人會有良好預(yù)后精選ppt 美國 加拿大 南美 澳大利亞 歐盟March 03?

9、March 03June 03December 02September 02April 03February 03?February 03April/May 03February 03April 03February 03精選ppt 對發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。 不支持使用鏈激酶和蛇毒。 其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。精選pptl診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中中l(wèi)神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不會

10、自然消退l神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立l治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎l卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血l開始治療時(shí)，距癥狀初始開始治療時(shí)，距癥狀初始3小時(shí)小時(shí)l既往既往3個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中l(wèi)既往既往3個(gè)月內(nèi)，無心梗個(gè)月內(nèi)，無心梗l既往既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血道出血l既往既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)天內(nèi)，無重大手術(shù)l既往既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈穿刺穿刺l既往無顱內(nèi)出血病史既往無顱內(nèi)出血病史l血壓無升高（收縮壓血壓無升高（收縮

11、壓185mmHg且且舒張壓舒張壓110mmHgl體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）傷（骨折）l未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR1.5l若在既往若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍必須在正常范圍l血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100000mm3l血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）l癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損損lCT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域1/3大腦半球）大腦半球）l患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性患者及

12、其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益和效益精選pptl 0.9mg/kg（最大（最大90mg）輸注）輸注60分鐘以上，分鐘以上，其中其中10的劑量在的劑量在1分鐘一次性給完分鐘一次性給完l 收住收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測l 神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：rtPA輸液期間輸液期間 q15min；隨后隨后6小時(shí)小時(shí) q30min；直到治療后；直到治療后24小時(shí)小時(shí) q4hrl 若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診吐，暫停輸液，急診CT掃描掃描精選pptl測量血壓測量血壓 q15min 2小時(shí)；小時(shí)；q30min 6

13、小時(shí)；小時(shí)；q1hr 到到治療后治療后24小時(shí)小時(shí)l若收縮壓若收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg，增加血，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平平l若舒張壓若舒張壓105120mmHg或收縮壓或收縮壓180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg。可重復(fù)或加倍用藥。可重復(fù)或加倍用藥 q1020min，直到最大劑量為，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛。或者拉貝洛爾爾 首劑一次性給予，隨后以首劑一次性給予，隨后以28mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉l若 舒 張 壓 若 舒 張 壓 1 4 0 m m H g ， 開 始 輸 注 硝 普 鈉， 開 始 輸 注 硝 普 鈉 0.5mg/kg/min精選ppt普通CT指導(dǎo)3小時(shí)內(nèi)1.靜脈tPA狹窄的時(shí)間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉(zhuǎn)換