1、小餐飲經營許可注銷申請表名稱許可證編號申請人聯系電話注銷許可原因保證申明申請人承諾,本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效,復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。負責人簽字:指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）的小餐飲經營許可證申請相關手續.委托事項及權限：1。同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2.同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3。同意不同意修改有關表格的填寫錯誤;4。同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5。其他委托事項及權限

2、（請詳細注明)：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字:委托代理人聯系方式：移動電話：負責人簽字： 年月日備注:委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打;第5項按授權內容自行填寫。自我保證聲明XXX公司：本申請提交的所有材料均真實、合法。如有不實之處我公司愿負相應的法律責任,并承擔由此產生的一切后果，截止申報日期,我公司無立而未結案件.特此聲明 XXX公司 法定代表人（負責人）簽字蓋章 年 月 日 NO：食品經營許可注銷申請書經營者名稱(加蓋公章）:：沈陽市XXX（與工商執照一致） 申 請 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，

3、并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責.3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的,應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章)。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中,申請人應當認真閱讀申請書的內容.附申報資料1。食品經營許可證正本、副本；2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；3。法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；4。餐飲服務環節從業人

4、員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明;5。經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；6。經營場所和設備布局、加工流程、（衛生)設施等示意圖及說明；7.食品安全管理制度;8。食品安全管理人員培訓證明材料；9。自備水源應提供安全檢測報告；10。委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；11。利用自動售貨設備從事食品銷售的,提交自動售貨設備的產品合格證明和自動售貨設備登記表；12。自有送貨車的食品批發商等經營者，提交食品送貨車登記表；13。在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供食品倉儲庫登記表;14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合

5、作協議(合同)和生產單位的食品生產許可證復印件;15。在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；16.其他資料。食品經營許可注銷申請表經營者名稱 食品經營許可證登記情況許可證編號 JYXXXXXXXXXXXXXX申請人法定代表人或負責人聯系電話XXXXXXXXXXX注銷許可原因 注銷實際情況保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處,本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。法定代表人(負責人)簽字（加蓋單位公章)： XXX 指定代表或委托代理人簽字：XXX X

6、XXX 年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日委托書茲委托XXX（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理，(名稱） 沈陽市XX區 XXXX店 的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;2、同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書;5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限:自XXXX年X 月X 日至 XXXX年 X月X 日委托代理人簽字:XXX委托代理人聯系方式：固定電話XXXXXXXX移動電話XXXXXXXXXXX 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）:XXX XXXX年X月X日備注