1、顱內動脈瘤的診療進展摘要：大多數囊性動脈瘤是先天性血管發育不良和后天性因素如代謝、血流動力學改變等共同作用的結果，涉及創傷、感染、高血壓、吸煙、飲酒、濫用可卡因、避孕藥、遺傳因素等。隨著診療技術的發展，顱內動脈瘤的術前發現和手術效果逐漸改善，但由于它發病的突然性，仍嚴重危害人們健康，總死亡率高達40%-50 % 。關鍵詞： 顱內動脈瘤顱內動脈瘤的診療進展解放軍總醫院第一附屬醫院（原解放軍 304 醫院）神經外科 閆潤民，李安民，張志文，傅相平，郭曉明 顱內動脈瘤的治療中，如何減少夾閉不全或栓塞不全？     隨著診療技術的發展，顱內動脈瘤的術前發現和手術

2、效果逐漸改善，但由于它發病的突然性，仍嚴重危害人們健康，總死亡率高達 40%-50% 。     一、顱內動脈瘤的病因     大多數囊性動脈瘤是先天性血管發育不良和后天性因素如代謝、血流動力學改變等共同作用的結果，涉及創傷、感染、高血壓、吸煙、飲酒、濫用可卡因、避孕藥、遺傳因素等。     1、動脈粥樣硬化     動脈粥樣硬化造成血管壁營養血管閉塞，管壁變性，彈力纖維斷裂及消失。     2、

3、基質金屬蛋白酶     基質金屬蛋白酶（MMP）是一種鋅依賴蛋白酶，在血管重塑上發揮著重要作用，其過度表達或濃度上升將對血管壁產生破壞作用。近來研究發現在動脈瘤患者 MMP 或瘤壁 MMP 水平增高、活性上升，認為 MMP 可能促使血管壁張力下降，導致動脈瘤的發生及擴大。     3、炎癥反應     Chyatte 等對動脈瘤壁局部研究發現瘤壁內補體 C 3c、吞噬細胞、單核細胞陽性，顯示炎癥反應引起淋巴細胞的免疫應答，炎癥細胞因子、MMP 及其它蛋白溶解酶釋放對血管壁造成

4、損害。 Crompton 對未破裂動脈瘤壁的檢查也發現瘤囊壁有白細胞的浸潤。     4、平滑肌細胞凋亡     動脈瘤動物模型研究發現動脈瘤中膜層平滑肌細胞凋亡現象，平滑肌細胞凋亡降低了血管壁承受血流的張力，管壁脆弱，致動脈瘤形成和破裂。     5、血管生長因子     血管生長因子（VEGF）在動脈瘤壁全層有陽性表達，在破壞嚴重的部位呈強陽性，包括巨大動脈瘤內新生血管處。 VEGF 導致血管通透性增加、瘤旁水腫，以及對新生血管的作

5、用，可致動脈瘤逐漸增大。     二、致動脈瘤破裂危險因素     1、瘤體大小     瘤體大小是影響破裂最主要因素，國際多中心研究結果認為 10mm 易破裂出血，但一些文獻認為 7mm 即易發生破裂， 25mm 更易出血。     2、動脈瘤部位、形狀     基底動脈末端動脈瘤最易出血，達 13.8%，后交通動脈瘤為 8%，其次為頸內、前交通動脈瘤。形狀不規則、分葉狀，易出血，帶有子囊（da

6、ughter sacs）更易破裂出血。     3、多發性動脈瘤其中一個出血，則其余的動脈瘤比未發生過破裂者易出血。     4、性別、年齡     男女破裂危險性為 1：2 。年齡關系不肯定。     5、高血壓、吸煙、飲酒     高血壓、吸煙、飲酒增加破裂的危險性。高血壓可使動脈瘤增大、破裂出血，如既有高血壓又抽煙者，發生破裂的危險是其他人群的 15 倍。    

7、; 三、顱內動脈瘤的診斷     顱內動脈瘤分癥狀性、無癥狀性和偶發性，分別約占 13%、32%、55%。動脈瘤是蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因（77.2%），但應與非動脈瘤性中腦周圍出血，腦血管畸形、腫瘤、炎癥、出凝血功能障礙所致 SAH 鑒別。     1、CT     CT 平掃可發現 SAH、腦室積血、腦內血腫和腦梗塞，少量出血或 12 小時后檢查易忽略和不能發現。根據積血部位及分布情況，近 50%-70% 的患者可初步診斷動脈瘤的部位。  &

8、#160;  CT 血管造影（CTA）可發現 3 mm以上的動脈瘤，巨大動脈瘤還可見由層狀血栓與血流形成的“靶環”，征。與 DSA 比較，簡單、安全、省時，可在計算機屏幕上從不同角度旋轉觀看，其敏感性為 76%-98%，特異性 85%-100% 。     2、MRA     MRA 敏感性和特異性相同于 CTA，動脈瘤 6 mm 敏感性 95%，動脈瘤 3 mm 不易發現。動脈瘤 5 mm 敏感下降到 56% 。加用自旋回波成像可提高檢出準確率，同時還可通過冠狀、矢狀像了解動脈瘤與周圍神經、血

9、管、腦組織的關系。     3、DSA     DSA 仍為診斷腦動脈瘤的金標準 。 6小時內容易誘發再次出血，已經有腦血管痙攣癥狀者宜延時檢查。 現多數人主張出血后及早作檢查。隨著 CT 和 MRI 設備及技術改進，對高危人群用 CTA 或 MRA 進行檢查以期發現未破裂動脈瘤應是一種有效的方法，在有些動脈瘤甚至 CTA 或 M RA 還可代替 DSA 的診斷。Okuyama 等認為大腦中動脈瘤、后交通和前交通動脈瘤已不需要做 DSA， DSA 只用于那些大和巨大型動脈瘤手術前了解腦的循環情況。  &#

10、160;  4、超聲檢查 采用三維對比增強經顱多普勒超聲檢查，主要用于了解腦血管痙攣情況。在腦血管痙攣呈現血流速度加快、血管阻力加大、血流頻譜紊亂，其敏感性達 85% 。術中使用 TCD，將 20 MHz （直徑 1 mm）微血管多普勒探頭置放于載瘤血管可了解血管血流變化，是否有狹窄 ; 放置在瘤囊周圍可了解囊內血流情況，瘤頸是否被完全夾閉；對手術側較遠端血管的測定還可以了解是否有栓子脫落。     四、顱內動脈瘤的治療     1、手術治療 直接手術死亡率已由早期的 20%-30% 下降至 1

11、%-7%，并發癥 4%-15.3% 。前循環和小的動脈瘤死亡率較低，而后循環和大的動脈瘤死亡率與致殘率分別為 9. 6% 和 37. 9% 。  手術時機文獻報告，手術治療一月內再出血率達 38%，再出血的死亡率達 43%-64% 。目前手術死亡率已大大降低，故及時手術是有益的。早期手術（3 天內）夾閉動脈瘤可預防再次出血，同時因清除了蛛網膜下腔的積血，有利于防治血管痙攣、交通性腦積水發生。目前大多數人都主張 I-II 級早期手術， III-IV 級病情有緩解時積極手術，如有較大血腫應及早手術。     動脈瘤頸夾閉手術目前動脈瘤頸夾閉手術仍是

12、顱內動脈瘤的最佳治療手段之一。影響手術質量的兩個重要原因       術中動脈瘤夾位置安放不當引起的載瘤動脈或/和鄰近分支血管狹窄、閉塞可導致腦缺血粳塞，造成患者嚴重的神經功能障礙甚至死亡；       動脈瘤夾閉不全可造成動脈瘤再破裂出血。隨著顯微手術技術和器械的進步，多數情況下能在術中清楚地分離并看清瘤頸及載瘤動脈夾閉，血管閉塞和動脈瘤殘留的發生已較前明顯減少，但直視手術下仍不能完全避免。術中多普勒監測有助于定位和顯露動脈瘤，特別在動脈瘤體、頸被小腦幕、前床突遮擋和瘤體表面蛛網膜明顯增厚粘連

13、難以暴露時，可輔助判斷動脈瘤的位置，避免盲目分離；判斷暫時阻斷動脈的血流情況，動脈瘤術中常需暫時阻斷動脈血流，動脈阻斷后殘余血流與腦缺血的發生，還可監測夾閉后載瘤動脈血流情況，防止血管狹窄腦缺血。     影響手術預后的重要因素       年齡，身體狀況       動脈瘤的大小，位置，形態       手術前 Hunt- Hess 分級情況      

14、術中情況：有無大出血、穿支血管的損傷及誤夾、血管痙攣等    2、血管內介入治療     血管內介入治療包括載瘤動脈閉塞術和動脈瘤囊填塞術。由于栓塞材料發展，通過介入栓塞治療的患者逐漸增加，隨訪研究報道栓塞永久性并發癥約為 3.7%，完全閉塞率 54% 。一組國際合作動脈瘤治療對照研究 1 年隨訪，血管內介入組生活不能自理和死亡各占 23.7%，再出血率 2.4%，手術組分別為 30.6% 和 1.0%，治療結果 2 組間無顯著差別，但血管內介入治療尚缺乏遠期效果觀察。    

15、0; 優勢       與開放性外科手術相比，介入栓塞并不與較高的致病率和死亡率相聯系，在不適合外科手術的位置上，受損傷的風險可能甚至更低       在防止早期再出血上，甚至在危重病人中，介入栓塞技術是創傷更小、更有效的選擇     局限性       經血管內填塞彈簧圈治療顱內動脈瘤只是部分瘤囊被彈簧圈填塞，而大部分瘤囊是依靠腔內形成的血栓填塞      

16、; 由于血栓的自然溶解作用，在彈簧圈填塞后會出現動脈瘤的復發。如果一個動脈瘤是靠較少的彈簧圈和較多的血栓而填塞，那么它就有更大的復發的可能    3、治療選擇      顯微直視手術夾閉動脈瘤頸仍然是治療腦動脈瘤可靠的技術，高齡、身體情況差、病變深、暴露困難，經濟條件好可考慮血管內栓塞治療。      存在的問題      顯微外科手術或血管內栓塞治療顱內動脈瘤都面臨著一個共同的難題，即夾閉不全或栓塞不全，留有瘤頸或瘤囊殘余。 

17、0;    此種情況多發生于寬頸動脈瘤、大型或復雜動脈瘤，殘余的部分仍然被血流沖擊，有出血和繼續增大的可能。 由于動脈瘤大小、類型以及部位的不同，在進行血管內治療前，掌握嚴格的適應證并進行適當的術前評估尤為重要。      顱內巨大動脈瘤 一般來說巨大動脈瘤不是微彈簧圈栓塞的適應證，因為它不能解除占位效應并且有高復發率。這種巨大動脈瘤往往是球囊閉塞載瘤動脈或外科手術的適應證。對于血管內栓塞治療某些寬頸、巨大和復雜的動脈瘤來說，更存在彈簧圈易從寬頸動脈瘤中脫出、不能解除占位效應、瘤囊上的重要動脈被堵塞以及瘤囊閉塞不全率較高等缺

18、點。 血管內栓塞治療顱內動脈瘤主要考慮的因素是動脈瘤的大小和動脈瘤囊與頸的比例，相對來說對動脈瘤的位置要求不高，這也正是血管內治療優于手術治療之所在。當動脈瘤頸 / 瘤體之比 1/3 時，可望行血管內栓塞治療，當動脈瘤頸/瘤體之比 2/3 時，則不適合于栓塞治療，而可以采取閉塞載瘤動脈或外科手術夾閉瘤頸。 無論采用的是血管內治療術抑或是顯微外科手術，都應該考慮到醫生的經驗與技巧、病人的醫療條件、疾病的自然發展史，更進一步包括權衡每一種方法的利弊以及治療的可行性。      聯合治療 顱內巨大動脈瘤是神經外科醫師面臨的難題之一，盡管大多數復雜的動脈瘤能夠通

19、過顯微手術夾閉瘤蒂或血管內彈簧圈栓塞治療，但是仍有部分患者需要兩種方法聯合進行治療。兩組方案       血管內治療后行外科手術治療：包括超選擇性血管造影 + 手術夾閉、血管內動脈瘤底填塞 + 手術夾閉、近端臨時血管球囊阻斷 + 動脈瘤夾閉和血管內近端永久性閉塞 + 動脈瘤減壓術；        外科手術治療后行血管內治療：包括手術探查 + 血管內治療、手術部分夾閉 + 血管內動脈瘤閉塞、顱外 - 顱內旁路手術 + 血管內載瘤動脈閉塞。      血管內栓

20、塞治療新技術      新型栓塞材料       三維彈簧圈在寬頸動脈瘤中的應用；        三向翼展瘤頸閉塞裝置的設計等；        液體栓塞劑 Onyex 的臨床應用。      栓塞新技術       球囊塑形技術        血管內支架輔助技術 針對寬頸動脈瘤不僅可以采用球囊塑形技術，目前血管內支架輔助技術也越來越多地應用于頸動脈近端、椎動脈遠端