1、設 備 檢 修 記 錄填寫單位：神華大雁青龍寺項目部 神華大雁工程建設有限公司礦山建設分公司設備檢修記錄填制單位：設備名稱設備編號規格型號檢修日期檢修部位：檢修記事（包括檢修更換主要配件、使用主要材料）試運記錄（包括足夠的試運轉時間）檢修人員檢修班長備注五小電器隱患排查記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司五小電器隱患排查記錄表名稱排查人排查日期規格型號排查區域被檢負責人排查內容：處理整改措施：五小電器隱患排查記錄表名稱排查人排查日期規格型號排查區域被檢負責人排查內容：處理整改措施：五小電器隱患排查記錄表名稱排查人排查日期規格型號排查區域被檢負責人排查內容：處理整改措施：電氣設備整定

2、計算單填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司電氣設備整定計算單機體號名稱規格型號額定容量負荷總功率負荷額定電流電纜換算長度（m）負荷起動電流（A）兩項短路電流（A）負荷電壓（V）整定電流（A）整定人整定時間1、 開關保護類別：2、 整定電流計算過程：過負荷保護整定：速短保護整定：效驗計算過程：整定試驗結果：試驗人員試驗時間備注設置地點：施工設備檢修（保養）記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司施工設備檢修（保養）記錄填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點檢修類別檢修、保養部位及更換配件和材料消耗情況試運存在問題及處理結果檢修人員檢修負責人備注：施工設備日檢記錄

3、填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司施工設備日檢記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注施工設備日檢記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注施工設備日檢記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注機電事故追查記錄 填寫單位： 神華大雁工程建設有限公司礦山建設分公司機電事故追查記錄表事故發生地點發生時間事故類別責任人監督人現場人員追查時間記錄人填寫時間事故原因分析：事故整改預防措施：管理部門處理意見：設備試驗整定記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司設備試驗整定記錄表名稱規格型號負責人使

4、用地點試驗人整定人試驗日期整定日期試驗整定計算過程：試驗整定結論：管理單位檢查處理意見：設備試驗整定記錄表名稱規格型號負責人使用地點試驗人整定人試驗日期整定日期試驗整定計算過程：試驗整定結論：管理單位檢查處理意見：計量器具管理臺賬填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司計量器具管理臺賬序號名稱規格型號精確度廠家編號使用單位公司編號檢定日期檢定周期備注記錄人：井下絕緣測試記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司井下絕緣測試記錄表測試地點測試項目測試結果測試人測試日期記錄人設 備 大 修 記 錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司設備大修記錄表設備名稱機體編號規格型號檢修單位負

5、責人檢修人員記錄人檢修起止時間每天檢修內容：更換零部件名稱及時間：領料、配件名稱及時間：設備大修記錄表設備名稱機體編號規格型號檢修單位負責人檢修人員記錄人檢修起止時間每天檢修內容：更換零部件名稱及時間：領料、配件名稱及時間：車 輛 派 車 記 錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司車輛派車記錄車牌號車型回庫時間派車單位司機出車時間用車單位記錄人用車原因和行駛路線：車輛派車記錄車牌號車型回庫時間派車單位司機出車時間用車單位記錄人用車原因和行駛路線：車輛派車記錄車牌號車型回庫時間派車單位司機出車時間用車單位記錄人用車原因和行駛路線：計量器具維護保養記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責

6、任公司計量器具維護保養記錄器具名稱規格型號使用單位維護保養內容更換零部件內容計量器具維護保養記錄器具名稱規格型號使用單位維護保養內容更換零部件內容計量器具維護保養記錄器具名稱規格型號使用單位維護保養內容更換零部件內容設 備 試 驗 記 錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司設備試驗記錄名稱型號機體編號試驗人使用地點包機人試驗日期使用單位試驗內容1、電氣試驗、短路、過載狀況正常異常2、試驗參數（電壓、電流等）正常異常3、電機三相平衡電流正常異常4、各閉鎖機構、機械傳動機構操縱機構是否靈活可靠正常異常試驗增加內容：試驗異常處理措施：試驗開始至結束時間：試驗結論：設備試驗記錄名稱型號機體編號

7、試驗人使用地點包機人試驗日期使用單位試驗內容1、電氣試驗、短路、過載狀況正常異常2、試驗參數（電壓、電流等）正常異常3、電機三相平衡電流正常異常4、各閉鎖機構、機械傳動機構操縱機構是否靈活可靠正常異常試驗增加內容：試驗異常處理措施：試驗開始至結束時間：試驗結論：設備調試安裝驗收單填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司設備調試安裝驗收單名稱規格型號安裝地點機體編號安裝單位調試單位驗收單位調試日期驗收日期調試結果：驗收結果：處理意見：驗收人調試人設備調試安裝驗收單名稱規格型號安裝地點機體編號安裝單位調試單位驗收單位調試日期驗收日期調試結果：驗收結果：處理意見：驗收人調試人五小電器防爆性能檢查

8、記錄表填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司五小電器防爆性能檢查表名稱規格型號使用地點包機人電壓等級煤安標志檢 查 項 目檢查內容檢查結果防爆面防爆面間隙防爆面寬度緊固件螺栓同一部位的螺栓規格必須一致，堅固用的螺栓要有放松裝置螺栓出口長度螺栓緊固后螺紋露出螺母13個螺距彈墊緊固用的螺栓彈墊齊全、無斷裂、無銹蝕、規格應與螺栓直徑相符隔爆性能隔爆面有無損傷隔爆結合面無銹蝕、無油漆、無劃痕、無損傷、無裂紋隔爆外殼隔爆外殼無變形，觀察孔膠封及透明度良好，無破損，無裂紋引入裝置密封圈密封圈無變形、無老化、無破損擋圈擋板厚度不小于2mm，擋板外徑與進線裝置的內徑的間隙為D20時為1.0；20D60時

9、為1.5；D60時為2.0喇叭嘴無缺損，壓線裝置完好電纜護套進入氣壁長度低于5mm為失爆；達到515mm為完好；超過15mm為不完好有無壓絕緣護套有無絕緣護套破損有無雜質檢查人檢查日期五小電器防爆性能檢查表名稱規格型號使用地點包機人電壓等級煤安標志檢 查 項 目檢查內容檢查結果防爆面防爆面間隙防爆面寬度緊固件螺栓同一部位的螺栓規格必須一致，堅固用的螺栓要有放松裝置螺栓出口長度螺栓緊固后螺紋露出螺母13個螺距彈墊緊固用的螺栓彈墊齊全、無斷裂、無銹蝕、規格應與螺栓直徑相符隔爆性能隔爆面有無損傷隔爆結合面無銹蝕、無油漆、無劃痕、無損傷、無裂紋隔爆外殼隔爆外殼無變形，觀察孔膠封及透明度良好，無破損，無

10、裂紋引入裝置密封圈密封圈無變形、無老化、無破損擋圈擋板厚度不小于2mm，擋板外徑與進線裝置的內徑的間隙為D20時為1.0；20D60時為1.5；D60時為2.0喇叭嘴無缺損，壓線裝置完好電纜護套進入氣壁長度低于5mm為失爆；達到515mm為完好；超過15mm為不完好有無壓絕緣護套有無絕緣護套破損有無雜質檢查人檢查日期接地電阻測試記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司接地電網接地電阻測定記錄序號測定項目名稱及地點規定阻值實際測定值測定結果檢測時間檢測人員說明：按照煤礦安全規程檢測周期進行檢測填寫電器設備關鍵零部件維修更換記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司電器設備關鍵零部件

11、維修更換記錄表部件名稱規格型號單位數量更換日期更換人備注在用設備防爆性能檢查記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司在用設備防爆性能檢查記錄檢查時間設備臺數檢查人檢查臺數合格臺數記錄人檢查內容：存在問題：處理情況：在用設備防爆性能檢查記錄檢查時間設備臺數檢查人檢查臺數合格臺數記錄人檢查內容：存在問題：處理情況：電氣設備預防性檢修計劃填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司電氣設備預防性檢修計劃表設備名稱編號型號天數檢修內容人員干部上崗查崗登記表填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司干部上崗查崗登記表姓名職務單位進入時間離開時間值班人員檢查內容：存在問題及處理意見：處理結果：干

12、部上崗查崗登記表姓名職務單位進入時間離開時間值班人員檢查內容：存在問題及處理意見：處理結果：電纜絕緣電阻測試記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司電纜絕緣電阻測試記錄序號名稱規格型號電壓等級用途使用地點標準阻值實測阻值檢查人員檢測時間注明：嚴格按照煤礦安全規程檢測周期進行檢測填寫調度絞車運轉、交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司調度絞車運轉、交接班記錄名稱型號機體編號使用地點包機人當班司機檢查項目零點班八點班四點班1、基礎螺栓（前后支柱）牢固可靠2、各部螺栓、銷軸及連接裝置有無松動缺少和損壞3、閘把操作機構及安全閘是否靈活可靠4、閘帶有無斷裂或磨損超限5、鋼絲繩在滾

13、筒上排列情況6、鋼絲繩斷股、斷絲及銹蝕情況7、電動機、絞車機械運轉聲音是否正常8、傳動部分、操作閘把轉軸部分是否缺油9、電控開關、控制按鈕是否正常可靠10、聲光信號裝置是否齊全可靠11、設備及環境衛生情況交班人接班人備注調度絞車運轉、交接班記錄名稱型號機體編號使用地點包機人當班司機檢查項目零點班八點班四點班1、基礎螺栓（前后支柱）牢固可靠2、各部螺栓、銷軸及連接裝置有無松動缺少和損壞3、閘把操作機構及安全閘是否靈活可靠4、閘帶有無斷裂或磨損超限5、鋼絲繩在滾筒上排列情況6、鋼絲繩斷股、斷絲及銹蝕情況7、電動機、絞車機械運轉聲音是否正常8、傳動部分、操作閘把轉軸部分是否缺油9、電控開關、控制按鈕

14、是否正常可靠10、聲光信號裝置是否齊全可靠11、設備及環境衛生情況交班人接班人備注螺桿式壓風機運轉、交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司螺桿式壓風機運轉、交接班記錄名稱型號機體編號使用地點包機人當班司機檢查項目零點班八點班四點班1、油溫油壓是否正常，油氣溫度應不超過95。2、安裝位置及周圍環境是否合理3、是否按時更換空濾和機濾4、油氣分離器的油位保持在“0”到“+10”左右5、冷凝液應及時排放6、是否定期檢測安全閥， 安全閥失靈時不可操作壓風機。7、各部位連接螺栓是否松動缺少損壞，檢查是否有漏油跡象。8、電控部分是否定期維護，檢查開關內連線插件是否松動。9、不可甩掉油溫、壓力

15、、過載等保護10、檢查防火器具是否完好交班人接班人備注螺桿式壓風機運轉、交接班記錄名稱型號機體編號使用地點包機人當班司機檢查項目零點班八點班四點班1、油溫油壓是否正常，油氣溫度應不超過95。2、安裝位置及周圍環境是否合理3、是否按時更換空濾和機濾4、油氣分離器的油位保持在“0”到“+10”左右5、冷凝液應及時排放6、是否定期檢測安全閥， 安全閥失靈時不可操作壓風機。7、各部位連接螺栓是否松動缺少損壞，檢查是否有漏油跡象。8、電控部分是否定期維護，檢查開關內連線插件是否松動。9、不可甩掉油溫、壓力、過載等保護10、檢查防火器具是否完好交班人接班人備注文 件 收 發 記 錄填寫單位：內蒙古大雁礦山

16、建設工程有限責任公司文件收發記錄表發放單位標題字號接收日期記錄人備注記錄本發放、回收記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司記錄本發放、回收記錄表記錄本名稱數量/本發放、回收日期領用人/送回人備注外單位拆卸設備配件記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司外單位拆卸設備配件記錄拆卸原因拆卸內容拆卸人拆卸日期要求修復期同意人會 議 記 錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司會議記錄主持人日期時間地點記錄人參加人：內容：會議記錄主持人日期時間地點記錄人參加人：內容：會議記錄主持人日期時間地點記錄人參加人：內容：三防工作安全檢查記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司三

17、防工作安全檢查記錄檢查地點日期時間檢查人被檢負責人記錄人檢查問題：整改措施：三防工作安全檢查記錄檢查地點日期時間檢查人被檢負責人記錄人檢查問題：整改措施：三防工作安全檢查記錄檢查地點日期時間檢查人被檢負責人記錄人檢查問題：整改措施：班次蓄電池交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司班次蓄電池交接班記錄表交班人交班時間接班人接班時間交班情況：接班情況：蓄電池每班運行是否正常：班次蓄電池交接班記錄表交班人交班時間接班人接班時間交班情況：接班情況：蓄電池每班運行是否正常：班次蓄電池交接班記錄表交班人交班時間接班人接班時間交班情況：接班情況：蓄電池每班運行是否正常：蓄電池運行測量記錄填寫

18、單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司蓄電池運行測量記錄蓄電池運行狀態一組電池電壓二組電池電壓環境溫度電池號電壓電池號電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓161116212631364127121722273237423813182328333843491419242934394451015202530354045測量人蓄電池運行測量記錄蓄電池運行狀態一組電池電壓二組電池電壓環境溫度電池號電壓電池號電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓1611162126313641271217222732374238131823283338

19、43491419242934394451015202530354045測量人蓄電池運行測量記錄蓄電池運行狀態一組電池電壓二組電池電壓環境溫度電池號電壓電池號電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓電池號電壓161116212631364127121722273237423813182328333843491419242934394451015202530354045測量人外來人員和車輛出入登記記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司外來人員和車輛出入登記記錄表日期單位、姓名、車牌事由出門時間更夫交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司交 接 班 情 況

20、三防設施完好庫 房 狀 態完好設 備 群 狀 態完整院內設施正常出門情況手續是否齊全缺件缺件缺件丟失拉出其它物件損壞損壞丟失損壞上車檢查情況其它需要交接事項交接日期交接人簽字交 接三防設施完好庫 房 狀 態完好設 備 群 狀 態完整院內設施正常出門情況手續是否齊全缺件缺件缺件丟失拉出其它物件損壞損壞丟失損壞上車檢查情況其它需要交接事項交接日期交接人簽字交 接三防設施完好庫 房 狀 態完好設 備 群 狀 態完整院內設施正常出門情況手續是否齊全缺件缺件缺件丟失拉出其它物件損壞損壞丟失損壞上車檢查情況其它需要交接事項交接日期交接人簽字交 接三防設施完好庫 房 狀 態完好設 備 群 狀 態完整院內設施

21、正常出門情況手續是否齊全缺件缺件缺件丟失拉出其它物件損壞損壞丟失損壞上車檢查情況其它需要交接事項交接日期交接人簽字交 接運輸設備自檢記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備自檢記錄表自檢日期設備名稱型號機體編號自檢地點自檢人員自檢內容：更換零部件名稱：自檢日期設備名稱型號機體編號自檢地點自檢人員自檢內容：更換零部件名稱：自檢日期設備名稱型號機體編號自檢地點自檢人員自檢內容：更換零部件名稱：自檢日期設備名稱型號機體編號自檢地點自檢人員自檢內容：更換零部件名稱：運輸設備交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備交接班記錄表交接日期交班人接班人設備名稱規格型號機體

22、號使用地點運行狀態交班情況：接班情況：交接日期交班人接班人設備名稱規格型號機體號使用地點運行狀態交班情況：接班情況：交接日期交班人接班人設備名稱規格型號機體號使用地點運行狀態交班情況：接班情況：交接日期交班人接班人設備名稱規格型號機體號使用地點運行狀態交班情況：接班情況：運輸設備干部上崗查崗登記簿填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備干部上崗查崗登記簿查崗時間姓名單位設備名稱規格型號機體號地點離崗時間查出的問題：解決措施:查崗時間姓名單位設備名稱規格型號機體號地點離崗時間查出的問題：解決措施:查崗時間姓名單位設備名稱規格型號機體號地點離崗時間查出的問題：解決措施:查崗時間姓名單位

23、設備名稱規格型號機體號地點離崗時間查出的問題：解決措施:電器設備定期保養記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司電器設備定期保養記錄日期名稱型號地點保養人保養內容：日期名稱型號地點保養人保養內容：日期名稱型號地點保養人保養內容：日期名稱型號地點保養人保養內容：運輸設備運行記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備運行記錄表名稱型號地點運行時間周期包機人設備運行狀態記錄：名稱型號地點運行時間周期包機人設備運行狀態記錄：名稱型號地點運行時間周期包機人設備運行狀態記錄：名稱型號地點運行時間周期包機人設備運行狀態記錄：名稱型號地點運行時間周期包機人設備運行狀態記錄：運輸設備維護保

24、養記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備維護保養記錄填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點維護類別維護內容：填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點維護類別維護內容：填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點維護類別維護內容：填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點維護類別維護內容：填制單位:： 年 月 日設備編號設備名稱規格型號使用地點維護類別維護內容：運輸設備檢修記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備檢修記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注運輸設備檢修記錄

25、日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注運輸設備檢修記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人檢修人員檢修、維護內容備注運輸設備潤滑記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備潤滑記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人潤滑部位、點，加油多少，加油標準型號。運輸設備潤滑記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人潤滑部位、點，加油多少，加油標準型號。運輸設備潤滑記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人潤滑部位、點，加油多少，加油標準型號。運輸設備潤滑記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人潤滑部位、點，加油多少，加油標準型號。運輸

26、設備潤滑記錄日期名稱機體編號型號使用單位使用地點記錄人潤滑部位、點，加油多少，加油標準型號。運輸設事故記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司運輸設備事故記錄表事故發生地點發生時間事故類別責任人監督人現場人員追查時間記錄人填寫時間事故原因分析：事故整改預防措施：管理部門處理意見：水泵運轉交接班記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司水泵運轉交接班記錄編號型號班次項目早班中班晚班設備狀態水泵運行情況更換盤根次數電器設備運行情況管件及泵體有漏水壓力表指示情況電器設備接地是否良好故障停車時間故障原因水泵運行時間衛生情況交班人接班人記事使用地點： 年 月 日編號型號班次項目早班中班晚班

27、設備狀態水泵運行情況更換盤根次數電器設備運行情況管件及泵體有漏水壓力表指示情況電器設備接地是否良好故障停車時間故障原因水泵運行時間衛生情況交班人接班人記事使用地點： 年 月 日起重機械安全檢查記錄填寫單位：內蒙古大雁礦山建設工程有限責任公司起重機械安全檢查記錄表設備名稱設備型號牌照生產廠家使用單位檢查地點檢查項目檢查結果處理意見作業環境及外觀吊車外觀操作室內儀表操作室門鎖、刮水器、遮陽板、起重特性曲線和性能參數標牌起重機工作時，臂架、吊具、輔具、鋼絲繩及重物等與輸電線的安全距離金屬結構結構件鉚接、螺栓駕駛室、操縱室及附屬構件防護裝置伸縮臂架防腐主要零部件支腿鋼絲繩鋼絲繩在滾筒上的排列起升、變幅機構外觀檢查和日常使用檢查制度的執行情況吊鉤防意外脫鉤的保險裝置，吊鉤的轉動