1、截癱病人的護理截癱病人的護理脊柱外科脊柱外科脊柱外科 2004年 截癱后患者發生一系列生理紊亂，容易導致多系統合并癥，引起死亡。這些合并癥的發生與否與護理質量直接有關，因此對截癱患者的護理被認為是衡量護理水平的重要標準。對于此病，護理的主要任務是防治各種合并癥，為后期的功能恢復和重建創造條件。前言原因原因一一 創傷性截癱系指創傷引起的截癱，絕大多數均由脊柱骨折、脫位所致。 脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎體或突入椎管的骨片,可壓迫脊髓或馬尾,使之發生不同程度的損傷 脊柱炎癥 脊柱結核 腫瘤 其他原因 壓迫癥狀脊脊髓髓病病變變分類分類完全性截癱不完全性截癱 高位截癱及低位截癱完全性截癱完全性截癱完全

2、性截癱是指受傷脊髓橫斷面以下,肢體的感覺、運動、反射完全消失,膀胱、肛門括約肌功能完全喪失不完全性截癱不完全性截癱是指受傷脊髓橫斷面以下,肢體的感覺、運動、反射不完全消失,膀胱、肛門括約肌功能不完全喪失,有部分功能存在護理護理一一 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 預防墜積性肺炎預防墜積性肺炎 呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，傷后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平臥位呼吸道內分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，繼發感染，缺氧加重，形成惡性循環 頸椎骨折合并高位截癱后，肋間肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，氣體交換量大為減少，同時呼吸無力，分泌物難以排除，更易發生肺炎或支氣管肺炎肺

3、自然排痰自然排痰 輔助排痰輔助排痰 呼吸練習呼吸練習自然排痰自然排痰 有效咳嗽的方法有效咳嗽的方法 進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣3-5秒，用力將痰從肺部呼出秒，用力將痰從肺部呼出輔助排痰輔助排痰 保持適宜的濕度溫度保持適宜的濕度溫度(20_22度度,50-60%) 口服化痰藥口服化痰藥 超聲霧化吸入稀釋痰液超聲霧化吸入稀釋痰液 協助病人咳痰協助病人咳痰護理措施：護理措施： (一)幫助并鼓勵病人咳痰： 教給病人正確的有效咳痰的方法。定期指導患者用力

4、咳嗽，促使肺膨脹和排痰。因疼痛不敢咳嗽者，適當應用止痛劑，胸部有損傷者可用雙手固定胸部，肋間肌麻痹而咳嗽無力者，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸。輕輕叩擊胸背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并攏彎曲，由下向上，由兩側向中央拍擊病人背部 (二)體位 長期仰臥易發生分泌物淤積，不利于引流，應經常變換體位(軸位翻身)。如發現一側肺部感染或肺膨隆不全時，應使患側居上，以利于肺的膨隆和引流。體位引流體位引流 原理：將感染的肺部置于高位，利用重力作用原理，蓄積的粘液從末細氣管流向大的支氣管，在大支氣管原理：將感染的肺部置于高位，利用重力作用原理，蓄積的粘液從末細氣管流向大的支氣管，在大支氣管中，粘液刺

5、激咳嗽中樞中，粘液刺激咳嗽中樞 方法：根據病變部位，采取適當體位方法：根據病變部位，采取適當體位體位引流體位引流禁忌征：無法耐受所需體位；無力排出分泌物；胸廓或脊柱骨折、近禁忌征：無法耐受所需體位；無力排出分泌物；胸廓或脊柱骨折、近期大咳血或嚴重骨質疏松期大咳血或嚴重骨質疏松 注意事項：注意事項：年老體弱、呼吸困難明顯，心力衰竭，或其他原因無法耐受暫不易實年老體弱、呼吸困難明顯，心力衰竭，或其他原因無法耐受暫不易實行體位引流行體位引流引流應在早晚飯前或飯后引流應在早晚飯前或飯后2小時進行小時進行引流過程中觀察病人有無咯血、發紺、頭暈出汗、疲勞等情況，若有引流過程中觀察病人有無咯血、發紺、頭暈出

6、汗、疲勞等情況，若有應及時停止引流應及時停止引流每次引流位置保持不應少于每次引流位置保持不應少于15分鐘，分鐘，2-6次次/天天三三 霧化吸入霧化吸入 可使分泌物稀釋以利于排出。吸入液以生理鹽水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，每日2-3次四四 人工氣道人工氣道 指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道。可糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能，有效地清除氣道內分泌物，進行機械通氣治療。臨床常用人工氣道為口（鼻）咽通氣道、氣管插管（經口插管與經鼻插管）、氣管切開套管。 氣管切開氣管切開 對高位截癱的患者早期施行氣管切開是減少肺部并發癥和降低死亡率的重要措施。（1）適應癥 需長期機械

7、通氣者需長期機械通氣者 已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物者已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物者 因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者（2）合并癥）合并癥 出血 皮下、縱隔氣腫 氣道閉塞 氣管狹窄（3 3）優點）優點 明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗 管腔短，口徑大，便于吸除氣道內分泌物，便于插入支氣管鏡管腔短，口徑大，便于吸除氣道內分泌物，便于插入支氣管鏡 不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可

8、長期保留或終身帶管。留或終身帶管。（4)4)氣管切開氣管切開護理要點護理要點 妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在4848小小時內嚴防套管滑脫或移位時內嚴防套管滑脫或移位 注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼吸道干燥吸道干燥 密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應及時靜脈或局部給密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥予止血藥 傷口每天更換敷料傷口每天更換敷料1212次次 觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發癥。必要時傷口觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發癥。

9、必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養，以指導用藥周圍分泌物留取標本做細菌培養，以指導用藥 使用金屬套管時，內套管應每班清洗、消毒一次。外套管使用金屬套管時，內套管應每班清洗、消毒一次。外套管在術后在術后710710天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每管每1212月更換一次月更換一次 拔管前應先吸除套管內外的分泌物，拔管后吸除竇道中的拔管前應先吸除套管內外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布上消毒紗布，使傷口不

10、漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。（5 5）吸痰方法）吸痰方法 采用非定時吸痰技術采用非定時吸痰技術 1 1 選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應超過超過 氣管導管內徑的氣管導管內徑的1/21/2 2 2 檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應不檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應不超過超過 40-53kpa40-53kpa 3 3 進行純氧膨肺，氣道灌洗進行純氧膨肺，氣道灌洗 4 4 阻斷吸痰管負壓，將吸痰管插入氣管導阻斷吸痰管負壓，將吸痰管插入氣管導管，管， 達到氣管導管末端時上提達到氣管

11、導管末端時上提0.5cm0.5cm開放負壓，開放負壓，旋轉上提旋轉上提 5 5 吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過超過 15 15 秒秒 6 6 嚴格無菌操作嚴格無菌操作 7 7 吸痰后吸凈口咽部分泌物吸痰后吸凈口咽部分泌物 密切觀察患者的病情變化。密切觀察患者的病情變化。 二二 皮膚的護理，預防壓瘡皮膚的護理，預防壓瘡壓瘡的概念(pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發生在一骨質凸出的部位 截癱患者容易發生壓瘡截癱患者容易發生壓瘡相關因素：相關因素： 截癱

12、部位不能活動 皮膚失去感覺，沒有正常皮膚受壓后的疼痛信號刺激 植物神經功能紊亂導致局部缺血褥瘡的好發部位：褥瘡的好發部位：體位 平臥 側臥常見于骶尾部、大粗隆和足跟，其次為外踝、腓骨頭，高位截癱者肘部及后枕部亦可發生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。褥瘡發生后愈合困難，大而深者發生營養不良、體溫高、血漿蛋白降低、中毒、惡液質。褥瘡可成為致死原因，應著重預防。氣預防措施預防措施 保持床鋪整潔干燥,避免物理性刺激 變換體位。根據病人1-2小時翻身一次，一般2小時翻身一次。翻身的注意事項： 掌握正確的翻身方法：頸椎骨折的病人腰注意頭、頸、肩一條直線，防止脊柱扭曲，加重脊髓損傷；行顱骨

13、牽引者還要注意保持牽引效能，防止牽引弓脫落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一條直線；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一條直線 翻身時應將患者輕輕抬起移動翻轉，禁止在床上拖拉患者 翻身后，對受壓的骨隆突部位進行按摩，并嚴格交接班 指導為病人進食高營養多纖維素飲食，增加皮膚抵抗力壓瘡臨床分期：壓瘡臨床分期： 淤血紅潤期 炎性浸潤期 潰瘍期：（1）淺度潰瘍期 （2）深度潰瘍期 黨 男 21歲 脊柱病變入院第一天第三天第三天第七天第七天第十天第十天第十二天第十二天褥瘡的處理：褥瘡的處理： 褥瘡的早期征象是受壓皮膚呈暗紅色，彈性降低，繼而出現水泡，此時加強護理，使局部不再受壓，將水泡抽空，保持皮膚干燥并在水泡

14、周圍輕輕按摩，可望恢復。如發生皮膚及皮下組織壞死、潰爛，則應換藥，清除壞死組織，局部涂東方一號（有去腐生肌的作用）。創面新鮮后涂貝復劑每日兩次，同時注意加強全身營養。 神燈照射三三 預防泌尿系感染預防泌尿系感染 泌尿系感染在截癱病人中是很常見的，其相關因素是長期使用導尿管，因此在護理過程中，對無菌操作要嚴格要求，以防止加重感染。護理措施：護理措施： 向病人講解長期留置尿管的危害，以在實施護理時取得病人的合作 協助病人每日飲水大于2500毫升 每日為病人行會陰擦洗 妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面，患者改為側臥位時，尿管不應橫跨體側，而應由兩腿間通過 尿袋每周應更換兩次，尿管每兩周更換一

15、次，嚴格無菌操作 一旦發生感染，有高燒等臨床癥狀時，應加大飲水，將尿管持續開放引流，行膀胱沖洗，使用廣譜抗生素，防止逆行性感染發生腎盂積膿四四高熱高熱-中樞性高熱中樞性高熱 高位截癱患者經常出現高熱可達40度以上，但臨床檢查并未發現肺炎或泌尿系感染，這是由于頸髓損傷后，大部分交感神經失去作用，損傷平面以下無出汗功能，使體溫調節的能力大大下降，出現高熱 因此應保持室溫適宜，勿過高 在夏季采取通風和降溫措施 一旦體溫升高時，可使用物理降溫的方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷、風扇等降溫五五 大便的管理大便的管理 排便機能失調主要表現為次數減少，常數日不排便造成便秘或大便失禁 便秘處理措施便秘處理措施： 調

16、節飲食。多食含纖維素較多的食物，如青菜和水果，刺激腸蠕動，促使排便 按摩。順結腸走向由右下向上向左下進行按摩 使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導、開塞露等 灌腸對截癱患者的要求，一般保持2-3天一次即可大便失禁處理措施：大便失禁處理措施： 糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油，必要時用紅外線燈將局部烤干。六六 加強功能鍛煉加強功能鍛煉 預防廢用綜合癥預防廢用綜合癥 1 肺部：同預防肺部感染 病人恢復期，如病情允許可協助病人取半臥位，每日指導病人做深呼吸練習數次，鍛煉肺部功能，增加肺活量 2 泌尿系統：病人如無泌尿系感染癥狀，應將尿管改為定時開放，使膀胱有

17、脹有縮。這一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同時也可避免長期不膨脹而形成攣縮性膀胱。數周后拔除尿管，訓練排尿功能。可以用手掌輕輕按壓下腹部，協助排尿。通過訓練盡量達到病人自行排尿 3 肌肉萎縮：加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節的活動，特別加強未癱瘓部分的主動運動。如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準備；同時可在仰臥位或仰俯臥位積極鍛煉腰背肌。病情穩定后盡早開始起坐、離床。在上肢的幫助和上身的帶動下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四退拐等，下地練習站立和行走。通過練習增強生活自理能力，可使患者樹立信心。 4 肢體畸形：畸形最常發生的部位是髖、膝、踝和足趾 髖關節易發生屈

18、曲內收和內旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動髖關節而造成。因此，每天均應最大幅度的活動髖關節，注意充分伸直和外展，防止關節僵硬。后期逐步發展為攣縮性癱瘓，應注意保持髖關節伸直和外展位并施加被動活動； 膝關節易發生屈曲畸形，應每日數次將膝關節完全伸直；踝關節和足趾均易發生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動時成為極大的障礙，甚至行手術矯正，須保持功能位，加強功能鍛煉 每日每日2-32-3次次 每次每次10-1510-15分鐘左右分鐘左右 七七注意病人的心理狀態注意病人的心理狀態做好心理護理做好心理護理 截癱病人由于突然失去了獨立生活的能力， ，對個人生活、婚姻、工作、前途等會有許多

19、顧慮，表現為抑郁、憤怒、內疚。針對病人的心理情況應給予安慰和鼓勵，使其正確對待疾病配合治療八八 圍術期護理圍術期護理 現場急救包括脊椎骨折或疑為脊椎骨折的病人不要輕易搬動。如需搬運用木板床搬運,以免造成嚴重后果。 術前護理包括如下內容執行骨外科一般護理常規嚴密觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢頸椎骨折脫位者,頸托制動。損傷在24小時內,頸部兩側置冰袋降溫,以達止血、減輕頸髓水腫、減少耗氧量的目的。早期應用高壓氧治療,以減少出血、減輕水腫及缺氧狀態,有利于脊髓功能的恢復按醫囑及時給予脫水、激素、抗生素等藥物氣管切開或人工呼吸機輔助呼吸者,按常規護理 術后護理包括如下內容 執行骨外科術后護理常規 嚴密觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢 保持刀口敷料清潔干燥 保持引流通暢,負壓一般0.671.33KPa(510mmHg),同時觀察手術平面以下感覺、運動恢復情況。拆線后可酌情起床活動。活動前應以圍領固定頸部。掌握截癱病人的護理明確截癱病人三大并發