1、關于我國醫療衛生體制改革的歷程、現狀、問題與對策的思考【摘要】:本篇論文將對近年來我國醫療衛生體制改革歷程進行簡要梳理,結合新醫改后我國醫療行業的現狀以及醫改后仍顯見的問題,嘗試對近年來我國醫療衛生體制改革過程中的問題與出路做一分析。關鍵詞:醫療改革困境“市場化”對策一、我國醫療改革歷程建國初期,在計劃經濟體制下,醫療衛生體系定位明確。我國醫療衛生創造了一系列輝煌,在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。但因社會經濟發展和綜合國力的影響以及政事一體化的管理,我國在醫療技術、服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。為適應經濟發展,社會進步和全民健康素質提高的需要,我國不斷探

2、索醫療體制新的發展途徑。相繼進行了一系列改革。總結來說,我國醫療衛生改革經歷了如下幾個階段:1.摸索階段:十一屆三中全會至1998年醫療保障改革試點1979年,醫療改革“初露端倪”。當時的衛生部部長錢信忠媒體采訪時提出要“運用經濟手段管理衛生事業”。1980年,國務院批轉衛生部關于允許個體醫生開業行醫問題的請示報告,打破了國營公立醫院在醫療衛生領域一統天下的局面。1985年,中國醫改“元年”,衛生部提出“必須進行改革,放寬政策,簡政放權,多方集資,開闊發展衛生事業的路子,把衛生工作搞好”。1989年,國務院批轉衛生部關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見,醫改在爭議中繼續前行。1992年,向“醫療

3、市場化”進軍。國務院下發關于深化衛生改革的幾點意見,醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績,醫療服務進入市場化階段。從1978年開始農村醫療事業逐漸發展,至1996年,農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1%,覆蓋率為9.6%,主要集中在經濟比較發達的沿海省市。這一時期涉及58個醫療改革試點城市,參加醫療改革的職工達401.7萬人,此時出現了綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險等醫療保險,有利地促進了醫療事業的飛速發展。2.完善階段:1998年2003年城鎮醫療保障制度的確立和發展1998年是城鎮醫療改革的轉折點,城鎮確立了醫療保險制度。1998年12月,國務院召開

4、全國醫療保險制度改革工作會議,發布了國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定,明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架,要求1999年,在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度,中國城鎮職工醫療保險制度的建立進人了全面發展階段。中國城鎮基本醫療保險制度的建立,是中國醫療改革的轉折為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。2000年,公立醫院產權“變賣”。國務院公布了關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見。其中,“鼓勵各類醫療機構合作、合并”,“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構”,“醫療服務價格放開,依法自主經營,照章納稅”等條目,被解讀為完全“市場化”

5、的醫改開了綠燈。此時期醫療救助體系全面開展,同時補充醫療保險,出現了商業保險等模式,醫療改革取得很大的突破。2003年,SARS疫情在全國蔓延,中國開始反思公共衛生體系的漏洞,進而開始檢討整個衛生事業。3.成熟階段:2003年以后新農村合作醫療的全面發展和城鎮居民醫療保險制度試點從2003年起,中央財政每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元補助資金。2006年1月10日開始國家提出擴大新型農村合作醫療改革試點。2006年全國試點縣(市、區數量達到全國縣(市、區總數的40%左右;2007年擴大到60%左右;2008年在全國基本推行。同時中央加大財政投入力度,提高合作醫療的補助水平

6、。同時2006年3月27日國務院出臺了國務院關于解決農民工問題的若干意見,提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。從2004年下半年起國家開始探討建立城鎮居民醫療改革保障制度,并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作并在一些地方陸續展開試點。2007年4月,國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議,決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點,并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市,進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點,城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年啟動。縱觀醫療改革的三個階段,醫療改革由城鎮輻射到農村,再到城鎮農村平衡發展。對于一個農村人口約占56%的發展中國

7、家來說,中國農村醫療改革事業的發展是對中國醫療改革的一個巨大的推動,更是保障了中國醫療事業的健康有序的發展,保障了農村居民生活水平的提高。而城鎮社區衛生服務體系的建設和醫療保障制度的完善也顯示了我國醫療改革的進步。4.新醫改大事件新醫改是中共中央、國務院向社會公布的關于深化醫藥衛生體制改革的意見。新醫改方案于2008 年公開向社會征求意見,方案涉及公共衛生服務、醫療服務、藥品供應以及醫療保障等多方面內容,勾勒出我國基本醫療衛生制度的新框架。經過數年的努力,中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見這個具有中國特色的醫改方案于2009年3月橫空出世,提出“有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解看病

8、難、看病貴”的近期目標,以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。方案提出了5項改革措施:一是加快推進基本醫療保障制度建設;二是初步建立國家基本藥物制度;三是健全基層醫療衛生服務體系;四是促進基本公共衛生服務逐步均等化;五是推進公立醫院改革。2010年,國家提出在全國范圍內實行新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險,并將在校大學生也納入其中,保障范圍從重大疾病逐漸向門診小病延伸。與此同時,國家基本藥物制度出臺,基本藥物價格下降達30%,基層用藥零差率銷售。2011年,主要政策是改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制,堅持公益性質

9、,同時民營醫院管制放開,醫藥市場充分發揮其資源優化配置的作用;基層社區醫院的作用日益突出,在我國“看病難、看病貴”問題逐步緩解。2012年,值“十二五”規劃開局年,國家提出核心理念是“使基本醫療衛生制度向全民提供”。在這個背景下,國家提出加強全民醫保體系建立,鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制,推進公立醫院改革以及統籌其他相關領域改革等措施。2013年,醫改安排出爐,醫保、醫療、醫藥繼續聯動改革繼續鼓勵商業保險經辦醫療保障管理,醫保補助提高16.7%,在部分省份試點跨省就醫即時結算,推動建立短缺藥品常態化儲備機制,引導社會資本參與公立醫院改制重組。二、我國醫療現狀及問題伴隨著我國

10、醫療衛生體制改革進程的加快,我國醫療衛生行業有了一些明顯的變化。我們可以比較清晰地感受到,伴隨著醫改節奏的加快,我國醫療衛生機構條件、質量技術、裝備方面有了明顯改善。醫療改革滿足了人民群眾日益增長的醫療衛生需求,保障和改善人民群眾的身體健康。國家保持用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務,滿足城鄉居民醫療服務的需要, “看病難、就醫難”的問題也基本得到了解決。始于 2009 年的新一輪醫藥衛生體制改革,經過各級政府和廣大醫藥工作者的共同努力,取得了明顯進展和成效,具體體現在以下方面。1、基本建立起了多層次、多維度的全民醫保體系近年來,我國醫療保障制度已經基本實現了體制轉軌和機制轉換,完成了從原

11、來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌。包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三方面的我國基本的醫療保險制度基本確立。它們分別從制度上覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口。在綜合考慮各方面承受能力的前提下,通過國家、雇主、集體、家庭和個人責任明確、合理分擔的多渠道籌資,實現社會互助共濟和費用分擔,滿足城鄉居民的基本醫療保障需求。在 2010 年新農合開始探索建立重大疾病醫療保障制度的基礎上,2013 年,我國各級財政對城鎮居民基本醫保和新農合的人均補助標準均有提高。新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為 75%,城鎮居民基本醫保為 70%,醫保補助平

12、均提高16.7%,我國全民醫保在廣覆蓋的同時,大病保障制度也得以構建,醫療救助制度不斷發展。在新制度下實現了社會統籌和個人賬戶相結合,費用分擔,醫療服務競爭,費用控制,以及社會化管理等新的運行機制;在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以各種補充醫療保險(公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助醫療保險為補充,以社會救助為底線的多層次的醫療保障體系基本框架。2、財政投入加大,基層衛生醫療改革機制得以健全,服務能力有所提升2009年的新醫改提出了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長期目標。根據統計,目前,全國已有

13、 19 個省份出臺下發了國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見的實施方案。通過調查問卷分析了解到,超過 90%的群眾反映看病方便了,超過 80%的群眾反映看病便宜了,患者對環境的滿意度達到大幅度提升。在政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物制度基礎上,山西、江蘇、安徽、陜西等 6 省份已實現了基本藥物在村衛生室全覆蓋。北京、天津、海南、四川、青海在半數以上的非政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。基層醫療衛生服務機構能力的提升離不開機制的健全和政策的完善。為健全基層醫療機構的補償機制,目前,絕大多數地區在基層醫療衛生機構實行一般診療費政策,并納入醫保支付范圍,社區衛生服務

14、中心和鄉鎮衛生院每次10 元左右,村衛生室為 5 元左右,其余通過醫保報銷,基層醫療衛生機構服務能力進一步提升。3、公共衛生服務水平明顯提高改革開放以來,我國不斷加強公共衛生服務體系建設,基本建成了覆蓋全國城鄉的疾病預防控制體系和應急醫療救治體系。一些嚴重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病得到有效控制。包括為城鄉居民建立符合規范要求的電子健康檔案、設置健康教育宣傳欄、為老年居民提供健康管理服務等項目的公共衛生服務范圍不斷擴大,可及性不斷提高,服務條件明顯改善,我國在應對突發公共衛生事件和重大傳染病時的能力明顯增強。在我國醫改取得明顯成效的同時,也存在著諸多問題,它們具體表現為:1、醫藥流通以及資

15、源配置方面、“以藥補醫”現象依然存在。高昂的醫藥費用讓許多患者無力承擔于醫院而言,相關補償機制沒有建立起來,“以藥補醫”是醫院的主要創收方式,增加醫療服務收費彌補減少的收入。取消“以藥補醫”,是醫藥服務領域的一項重大改革,關鍵是建立科學的補償機制,合理彌補醫院減少的收入。有些地方在改革“以藥補醫”的同時,財政既沒有增加對醫院的經費補貼,也沒有嚴格對醫院收支的監管,單純靠增加醫療服務收費來補償。這種做法只是改變了醫院創收的手段和途徑,醫院仍能依靠醫療服務謀取收入,群眾的醫療費用負擔也難以明顯減輕。有些地方調整醫療收費標準過高、增加醫療收費過多,抵消了改革“以藥補醫”的效果。科學的補償機制應堅持政

16、府增加補貼為主、適當調整醫療服務收費為輔的原則,并與建立經費保障機制相協調,切實減輕群眾的醫藥費用負擔。、藥品生產和購銷秩序仍比較混亂,藥價虛高、商業賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出藥品是關系人民健康的特殊商品,國家應實行特殊的藥物政策和更加嚴格的監管措施。一是嚴格藥品生產企業準入標準,重新進行資格評審,淘汰落后產能,推動企業兼并重組,提高研發生產能力,保證藥品質量安全;二是規范藥品經營行為,減少流通環節,確定藥品流通費率,嚴禁隨意加價;三是對現有藥品品名和藥品價格進行清理,規范藥品審批和定價標準,努力做到同成分、同質量、同療效的藥品同名,同品名的藥品同價,解決藥價不合理虛高問題;四是改進藥品集

17、中招標采購辦法,由目前的藥品經營企業投標采購,改為政府按藥品名稱、規格、數量、價格等要素向生產企業招標生產,再委托藥品經營企業集中收購,并附加一定的流通費用后,直接配送到醫療機構。、醫療資源配置仍不夠合理,優質資源仍集中在大城市和大醫院,基層醫療機構高素質人才少、服務能力差的狀況還沒有明顯改變。要改變這個境況,需要做到以下幾點:一是建立健全遍及城鄉的基層醫療衛生網絡,為居民保健提供基本醫療和公共衛生服務;二是加強基層醫療衛生機構能力建設和人才培養,提高服務水平;三是按照城鄉一體化和醫院與社區一體化的思路,完善以縣帶鄉、以醫院帶社區的醫療衛生服務機制,實行患者雙向轉診和醫務人員雙向流動制度,使醫

18、院醫生能夠下鄉鎮、進社區服務,鄉鎮和社區醫務人員能夠進醫院培訓進修;四是實行定點、分級診療制度。社區醫生與若干居民簽訂服務契約,成為家庭醫生,社區衛生機構應承擔起“守門人”的職責,居民患病必須先找家庭醫生就診,如需轉診應憑家庭醫生的轉診證明!這是“強基層”的一項根本措施。、社會辦醫仍存在不少障礙,多渠道辦醫的格局尚未形成。鼓勵社會辦醫,我們講了多年,但實際成效不大,多渠道辦醫的格局尚未形成。原因在于公立醫療機構過多,既擠占社會辦醫的空間,又增加政府支出的壓力。應按照政府與市場的責任劃分,對某些以提供非基本醫療服務為主的公立醫院,有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫,應堅持四點

19、:一是部分公立醫療機構改制的目的是發展壯大醫療服務資源,政府不能有“卸包袱”的思想,不能放松應承擔的辦醫職責;二是部分公立醫療機構改制,不能簡單“一賣了之”,必須科學規劃,做好深入細致的工作,妥善安置好有關人員;三是優先支持社會資本興辦非營利性醫療機構,嚴格區分營利性與非營利性醫療機構的界限、標準和政策,并嚴格監管,防止以非營利為名行營利之實;四是必須保留相當數量的公立醫療機構,由政府給予必要的保障,為群眾公平提供質優價廉安全有效的基本醫療衛生服務。2、醫療保障制度方面我國醫療保險制度經過近十年的改革和建設,取得了重要的進展。其主要標志就是確立了新型城鎮職工基本醫療保險制度模式,并針對基本醫療

20、保險的制度缺陷,逐發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險,并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管我國的醫療保險還沒有覆蓋農村居民,但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度,失地農民的醫療保險在許多省市已開始實施。我國醫療保障制度已經基本實現了體制轉軌和機制轉換,完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌。在新制度下實現了社會統籌和個人賬戶相結合,費用分擔,醫療服務競爭,費用控制,以及社會化管理等新的運行機制;在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以各種補充醫療保險(公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助醫療保險為補充,以社會救助為

21、底線的多層次的醫療保障體系基本框架。盡管我國醫療保險制度的改革和建設取得了長足的進展,但新制度在運行的過程中暴露出了很多矛盾,有些問題還比較嚴重。2、醫療保障制度方面統籌層次低,保障能力不足目前,我國絕大部分地方醫療保險只統籌到縣(市級,整體統籌層次較低,各統籌地區由于經濟基礎和社會狀況不同,醫療保險政策差異較大,沒有共享的醫療保障信息管理系統,異地就醫和報銷困難。目前現行的異地就醫存在墊付費用多、報銷周期長、個人負擔重等問題。這種局面,導致農村醫療保障因參保人數總量和基金規模受限而降低了抵御疾病風險的能力,以及參保人在跨地區跨制度流動時轉接困難。另外,由于我國人口老齡化速度加快,農村的疾病模

22、式有了一些新的變化,從傳染病為主轉向慢性非傳染病為主。患病率尤其是慢性病發病率是不斷上升,給農村醫療保障造成一定的財務壓力。使得在提高保障程度和擴大覆蓋面的同時還面臨著提高制度運行效率,促進制度長期可持續發展的雙重壓力。資源配置錯位,醫德失范現象明顯從總體來看,農村三級醫療服務體系的分工還是比較明確的,村級醫療機構主要開展門診服務,鄉鎮衛生院和縣級醫院承擔門診和住院服務。農民有的一般性疾病就到村級醫療機構和鄉鎮衛生院,大病才到縣醫院。然而,城鄉之間醫療資源配置的結構失衡,就是農村地區醫療資源流失,城市大醫院醫療資源集中的問題,使得患者都涌向城市大醫院,鄉鎮衛生院醫療資源因此而被閑置。不僅醫療資

23、源配置嚴重失衡,激勵機制也被嚴重扭曲,新型農村合作醫療的事后報銷及補償機制缺乏對醫療服務提供方的有效約束,容易引發醫療服務提供方和患者的道德風險,出現醫生誘導下的過度醫療消費,醫生濫開大處方和檢測單的道德風險已經成為“看病貴”的重要原因,這最終很可能導致醫療支出費用的急劇增長,既增加了農民的醫療負擔,也影響合作醫療基金的合理使用。參保積極性不足,籌資能力弱新農合的籌資模式是個人(或家庭繳費加上各級財政的補貼。各地的具體籌資水平往往根據當地經濟發展水平、參保人群的醫療消費需求以及農村居民的家庭和政府財政的負擔能力設定。這種籌資機制具有很大的局限性。首先,在全國大部分地區,這種籌資機制近乎靜態,無

24、法隨同農村經濟社會發展、農民收入的不斷提高、醫療費用的不斷增長等因素進行適當的調整,導致醫療待遇的提升空間非常有限。其次,各地區基本都是實行“無差異參保”,即同一個制度的參保人群繳費相同,待遇一致。這種參保方式沒有考慮參保人員在繳費能力和繳費意愿方面的差異性,以致于低收入參保群眾反映繳費負擔較重。再次,在推行新型農村合作醫療制度過程中,由于有些地區政策宣傳引導工作做得不夠深入,使農民沒有完全明白新型農村合作醫療制度對他們的重要意義,因而農民參保積極性有待提高。另一方面農民對以大病統籌主的新農村合作醫療經驗不足,與舊系統相模糊,導致部分農民參保積極性不高,自愿主動參與者不多,缺乏信心長期執行。最

25、后,新型農村合作醫療的融資由政府主導,農民參與,政府出大部分,農民出小部分,但農民價值觀,文化層次普遍都不高,互助共濟意識比較薄弱,也導致一些農民參保積極性不高。他們認為只要健康沒有必要參加合作醫療,只有在患有疾病后才想到要參保。釆用農民自愿繳費的方式進行籌資,隨意性和不確定性比較大,不參保或者退保現象時有發生,難以控制。管理欠規范,基金保值增值難首先,新型農村合作醫療基金由衛生部門主管,和其他醫療保險主管機構不同,這種分割的格局導致許多問題的產生。如經辦機構和工作人員的重復設置、信息網絡的重復建設、管理服務標準的不統一、參保人數統計口徑存在差異等,不利于城鄉醫療保障體系的統籌發展。其次,新農

26、合基金是農民參與合作醫療的救命錢,其管理更強調資金管理的流動性,基金的使用更強調互助供給性,管理難度很大,缺乏科學性。大部分地區合作醫療的管理都是由合作醫療管理辦公室負責,管理機構人員編制少,而且大多數是從其他崗位臨時抽調過來的,業務知識一般都不夠熟悉,缺少專業的知識和技能,只能應付曰常辦公室工作,管理質量比較低,真正發揮應有作用的不多,影響了新農合的運作效率。最后,在一般情況下,為確保基金的安全,在管理上實行新農合基金“專戶儲存、封閉運行”的管理模式,即所有的新農合基金全部存入專戶,經辦機構管賬不管錢,銀行管錢不管賬。這種模式的確保證了基金的安全,但忽視了基金的保值和增值問題,更不能更充分的

27、發揮基金的作用。其實很多試點地區新型農村合作醫療機構資金管理不規范,經辦機構既管錢又管賬,既管政策又管基金收支,缺乏科學的制約、監督機制。3、醫療衛生服務方面醫療衛生體制改革使醫療單位和醫務人員的經濟激勵不斷增強。在醫療衛生市場上,醫務人員擔負著雙重的角色:一方面以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案,另一方面又以醫療服務供給方的身份從病人身上取得自己的經濟利益。醫務人員擔負的這種雙重沖突角色,使得病人和消費者處于一種劣勢地位。這也是醫療費用的上漲難以得到有效控制的深層次制度原因。對藥品價格缺乏有效的監控機制,變相漲價和亂收費的現象越來越嚴重地損害到病人的利益。在目前的醫療保險條件下,病人仍

28、需承擔相當部分的醫療費用。醫療費用的過快增長對于廣大病人的利益,特別是對低收入社會階層的利益,帶來了嚴重的損害。醫療衛生服務業存在的問題,既有管理體制上和所有制結構上的問題,也有資源配置機制和機構運行效率的問題。部門所有,條塊分割我國醫療服務業存在的問題主要是從計劃經濟時期延續下來的在管理體制上部門所有、條塊分割。在一個區域內,除了衛生部門所屬醫療機構外,還有工業及其他部門所屬的醫療機構;同時,還存在中央、省、市、區等不同層級的衛生行政部門管理的醫療機構,這一資源配置格局改革以來尚沒有得到根本的改革。在市場經濟條件下,當醫療衛生服務領域引入市場競爭機制后,部門保護和行政保護則加劇了不公平競爭和

29、衛生資源配置的不合理。所有制形式單一在所有制形式上,表現為制度形式單一。縣及縣以上醫院全民所有制成分比重很高,其運行機制僵化。醫療機構分類管理以來,據統計,個體、私營、中外合資合作、股份制等營利性醫療機構占醫療機構總數 44.2%,但是,其中醫院數不到 1%,床位數只有 1.4%。民營醫院和中外合資合作醫院無論從數量上還是規模上都不足以與公立醫院展開競爭。巨大的城鄉差距在醫療衛生服務的公平性和可及性上,仍然存在著城鄉之間衛生資源配置的差距,農村地區衛生技術人員的專業水平較低,20 世紀 80 年代初開始的“劃分收支,分級包干”的財政體制改革,使農村的醫療衛生機構投入明顯不足。20世紀 80 年

30、代以來,在全國縣及縣以上醫院床位數、衛生技術人員持續增加,醫療服務資源平均配置水平提高的背景下,農村的醫療服務資源配置狀況并沒有明顯的改善。20 世紀 90 年代以來,雖然通過中央和省財政的專項撥款作為引導資金,大力實施農村衛生三項建設,但是,農村醫療衛生機構的資源配置水平仍舊較低。三、我國醫療改革關鍵點及對策總體上看,我國衛生事業發展取得了明顯成效,但應該看到,制約衛生事業發展的體制性、機制性、結構性矛盾仍然存在。主要表現在財政衛生投入不足、衛生保障覆蓋率低、資源分布不均、初級醫療服務體系的不完善,藥品流通環節過多、醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者使患者等等。伴隨醫改,百姓最為關注的“看

31、病難、看病貴”問題依然嚴重存在著。因此公立醫院改革是我國醫療改革最為重要的關鍵點。現在的問題是符合公立性質和職能要求的運行機制和績效考核評價機制還沒有建立起來。醫院的人員工資和運行經費仍主要依靠服務收費解決,醫患之間仍存在利益沖突。造成這樣的原因主要在于醫院的制度。以前醫院事業單位,靠政府撥款維持運營。93年發生了一場變革,政府對醫院搞“三年斷奶”(用三年時間,每年對醫院的投入減少三分之一,三年后完全停止對醫院進行財政投入。相應地,允許醫院通過藥物加價來補償減少的投入,維持運營實質上,就是把醫藥費原來由政府承擔的部分,通過藥物加價,轉變為病人承擔。這種改革是把醫院企業化了,必須靠自己掙錢養活自

32、己。但是表面上,醫院還是非盈利的、提供人道主義慈善援助的公益單位,人們也始終拿這種性質要求醫院。這種情況一直持續到現在,這些年來,看病的核心矛盾就是“醫院企業化的本質和人們對醫院公益化的要求的矛盾”,并且這個矛盾愈發地尖銳。加快公立醫院改革,必須明確是堅持公益性,還是推行市場化。這是公立醫院改革兩種不同的思路,我們應當從國情出發,作出科學的選擇。我國雖然建立了全民醫保制度,但在醫保之外,有很多藥品和醫療項目全部由患者自費,這種情況決定了我們不能將醫療服務完全推向市場。現在的問題是,我們既要求公立醫院堅持公益性,為群眾公平提供醫療服務;又沒有建立規范的公立醫院經費保障機制,而是由醫院靠創收發放人

33、員工資,這種機制應當改變。那么,要建立完善的醫療體制,還需從一下幾個方面入手:1、明確醫療衛生事業的基本目標定位在所有國家的醫療衛生事業發展過程中,特別是對于中國這樣的發展中國家,一個無法回避的基本矛盾是:社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的,而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發,一個必須回答的原則性問題是:有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間,以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配?換句話說,必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇:一是以市場化的方式逐步推開。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基

34、本醫療需求,在此基礎上,滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。第一種選擇的優點在于便于操作,將醫療衛生需求作為私人消費品,購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題,整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以,這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性,以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難,世界上也沒有一個國家的醫療衛生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下,優先保障所有人的基本醫療需求,在此基礎上,盡可能滿足更多社會成員更

35、多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足,但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護,大大提高醫療衛生服務的公平性,而且也便于操作。世界多數國家的醫療衛生體制,大體上都屬于這種類型。舍此選擇,別無它路。醫療衛生事業的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現,而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫療衛生體制在影響社會目標實現的同時,必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反,一個好的醫療衛生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到本醫療服務(廣覆蓋的的醫療衛生保障體制,一是可以促進社會公平和社會穩定,社會環境的改善必然

36、有利于經濟增長;二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔,減少疾病帶來的經濟損失,同時也有利于提高人口素質,強化國家競爭力;三是可以大幅度提高居民的生活預期,刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。2、合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾,還有一個原則性問題必須解決:一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效,也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果之間進行比較。不同的醫療衛生干預

37、環節、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇,在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家,在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先,應當突出公共衛生服務;第二,在疾病治療方面,應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務;第三,對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果,但成本非常高昂的臨床服務,在現階段不宜廣泛提倡;第四,必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務;第五,應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。目前,中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上,都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很

38、多人的認同:大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決,小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理,事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決,則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求,這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計,基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求,醫療衛生事業的公平性無法實現。另外,醫療衛生的理論和實踐已經證明,很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律,對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的,將保障目標定位為大病,也不符合效益原則。將醫

39、療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一,這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求,而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業保險等可以承擔相關費用,這種需求應予以滿足。第二,常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分,而是需要綜合考慮多方面的因素。第三,對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病,合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦。在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的 合理性外，應當對所有社會成員進行理性思

40、維教育。不少疾病的發生、演化屬 于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很 多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。 從中國的情況 看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比， 整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地 選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比 計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。 3、核心問題在于強化政府責任 十八屆三中全會提出加快公立醫院改革，落實政府責任，這是醫改啟動十 年來最牢固的“冰山”。一方面，要落實政府責任，政府要為公立醫院撥付必 要的經費

41、，規范醫院的收支，抑制醫院的創收沖動；負責制定醫院的各項管理 制度，包括績效考核評價制度、醫務人員薪酬分配制度、醫療質量安全制度、 各項收費標準制度等；切實加強對公立醫院財務收支和執業行為的監管，及時 處理醫療服務中的不正之風和損害人民利益的問題；加強醫務人員的思想道德 教育，正確引導輿論，表彰忠誠為人民健康服務的好人好事，批評損害人民健 康的不良行為，維護患者的合法權益和醫務人員的正面形象，構建和諧的醫患 關系。另一方面，要建立規范的公立醫院經費保障機制，落實政府責任，并不 是說由財政承擔公立醫院所需的全部經費，而是要建立規范的公立醫院經費保 障機制。 具體包括 5 個方面：一是改變公立醫院

42、的創收機制，由政府科學核定醫院 的預算收支，建立適應行業特點的人員薪酬制度；二是政府確定的醫務人員崗 位工資，應由財政預算撥付，保障醫務人員最基本的收入；三是醫務人員的績 效工資和醫院運行經費，由醫療保險機構支付的報銷費用解決，激勵醫務人員 提供更多更好的基本醫療服務；四是公立醫院的基礎設施建設和設備購置經 費，應由政府財政、衛生部門共同核定，落實政府責任；五是對公立醫院來自 于群眾自費的醫藥服務收入，應嚴格控制，不能再由醫院自收自支，而應由政 府財政、衛生部門統籌用于公立醫院的經費保障和對醫院的獎勵，以扭轉公立 醫院熱衷于非基本醫療服務的傾向。其中，建立科學的醫院績效考核評價機制 和監管機制

43、尤其重要。對完成服務目標好、群眾滿意的醫院，政府應給予適當 獎勵；反之，則應適當減少補助。對醫務人員應制定規范可、行的績效考核指 標和辦法，實行多勞多得、優勞多得，適當拉開收入檔次，但必須切斷醫務人 員收入與服務收費的聯系，不實行任何形式的掛鉤。 四、結論 中國現行的醫療體制存在著大量問題，其中醫療費用快速增長和醫療服務 對低收入人群的可及性降低，乃是引發民眾普遍不滿的大問題。這兩大問題的 凸現，在一定程度上顯示出多年的醫療體制改革不成功。 費盡千辛萬苦好不容易建立起來的醫療保障制度，無論是城市職工基本醫 療保險，還是農村的合作醫療，還是城鄉的醫療救助，充其量只是扮演了醫保 障的功能，卻未能克盡其醫療服務第三方購買者的職守。由于這一制度錯位， 中國醫療制的一大特色在于雖然有了一定的醫療保障制度，但卻沒有醫療服務 的第三方購買者。如果醫療服務市場上缺乏強有力的購買者，服務提供者主宰 服務價格的現象也就在所難免。第三，中國醫療