1、術后靜脈高營養配制三升袋的靜脈營養及三升袋的應用一、 歷史與進展：20世紀60年代末靜脈高營養(gntravenous hyperalimentation。營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施， 正在向組織特需營養(Tissue specific Nutrent)、 代謝調 理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發展。佃90年成立中華外科學營養支持學組，組長黎介壽。歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠， 其臨

2、床使用效果不佳；如 果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同， 所以不 是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。二、 應用全腸外營養(TPN)的準則：1、TPN作為常規治療的一部分：1病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴重 腹瀉等。2大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。3中重度急性胰腺炎。4胃腸功能障礙引起的營養不良。5重度分解代謝病人，胃腸功能57天內不能恢復者，如50%燒傷， 復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對治療有益:1大手術：710天內

3、不能從胃腸道獲得足夠營養。2中等度應激：710天內不能進食。3腸外痿。4腸道炎性疾病。5妊娠劇吐，超過57天。6需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人， 在治療前710天予TPN。7在710天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。8炎性粘連性腸梗阻，改善營養24周等粘連松解后再決定是否手術。9大劑量化療病人。3、應用TPN價值不大：1輕度應激或微創而營養不良， 且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度 急性胰腺炎等。2手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。3已證實不能治療的病人。4、TPN不宜應用：1胃腸功能正常2估計TPN少于5天。3需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間。4病人預后提示不宜TPN，

4、如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養物質的代謝:1、 葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當于產生4Kcal熱量。正常 人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產生9Kcal熱量。3、 蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當于產生4Kcal熱量，1克 氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。基礎需要量：熱卡2530Kcal/kg d,氮0 120.2 g；NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/1g）。四、營養狀態的評估：1、靜態營養

5、評定：1脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：3540%重度（Depletion）;2534%中度；v 24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm;女：16.5mm。2骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。3臟器蛋白質：a、血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長后才顯著 下降。b轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。4免疫功能測定 淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數 刈淋巴細胞百分比2、 動態營養平定：氮平衡=攝入量一排出量（

6、尿素氮g/d+4g）3、 簡易營養評定法：參數輕度中度重度體重血 白蛋白g/ITCL（ X106/I）下 降10%20%30351200下降20%40%21308001200下降40% V 21 V 800五、能量消耗的推算：1、Harris -Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6 755A女：BEE=65.51+9.563W+1 85H4 676A*BBE:基礎能量消耗W:體重Kg H:身高cm A:年齡。校正系數因素增加量體溫升高1 C（ 37 C起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12%+1030% +1030% +1030% +50150% +2

7、0%2、 體重法：BBE=2530KcaI/kg d W3、 每日營養底物的配比葡萄糖量=NP50治治4脂肪供量=NPCX 50治治9氮供=0.160 26g/kg d熱/氮=100150KcaI/1g胰島素量=葡萄糖量45維生素：水樂維他24支維他利匹特1支微量元素：安達美1支電解質：10%氯化鉀4070ml氯化鈉812支液體總量=5060ml/kg d W六、營養液的配制技術（三升袋）1、潔凈臺啟動20分鐘后使用；2、 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的營養液置4 C冰箱保存；4、 營養液的配伍禁忌：1葡萄糖pH34時穩定，在堿性條件下易分解。2葡萄糖加

8、入氨基酸后會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚 合成褐色素。3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養液的PH值4維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維 生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入。腸外營養常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系統）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。（2）能量來源：補充脂肪50-100g/d（占熱量30%-50%，供能量及必 需脂肪酸），其余補充葡萄糖。1）成人的每天一般基質供應量：氮入量（nitrogen）0.10-0.15g/kg熱卡量96-134kJ/k

9、g（24-32kcal）/kg熱量比（kcal）脂肪：糖=1：1或3：7氮（N）:鉀（K）1g： （5-10）mmol鈉（Na）50-100mmol2）水和電解質的基礎需要量：水的入量：2000-2500ml/d（1kcal熱量/kg d,給水1-1.5ml）。尿量：1000-1500ml/d。電解質：鈉100-126mmol，鉀60-80mmol,鎂7.5-12.5mmol,鈣5-10mmol，磷酸鹽10mmol。每日維生素需要量：VitA25000IUVitB115mgVitB25- 10mgVitB66mg泛酸20mgVitB120-15微克葉酸2.5mgVitC500mgVitD100

10、IUVitE5mgVitK410mg每日微量元素需要量:銅0.3mg0.12mg鋅2.9mg錳0.7mg鉻0.02mg硒0.118mg鐵1.0mg三升袋的配法1、 能量：體重*20-25Kcal/kg d2、 脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常規不超過1/2）1g脂肪對應9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應10Kcal熱量計算。3、 糖：Energy*50%（總熱量-脂肪能量）1g糖對應4Kcal熱量4、Protein：臨床上給的是AA（主要是復方氨基酸），肝病應該給支鏈AA，腎病有腎病AA蛋白:0.8-1.2g/kg d氨卡比：氨基酸（g）:總能量=1:150-200蛋白（g）

11、=氨基酸（g）*6.255、Na：5-9g/d高血壓病人減量6、K : 15%KCl一般10ml為一支 應見尿補鉀，一般補的量為15%KCl30ml（三支）/d，低鉀時酌情多補。7、Vit:水樂維他（VitB禾口C）10ml一支/d維他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d8、Mg:25%MgSO4 10ml/d9、Ca：20%CaCl2 10ml/d或10%糖鈣10ml/d10、P:格列福斯10ml11、 微量元素： 安達美(不含Mg)10ml12、 抗炎：這個可以視抗生素種類使用。 但是別忘了沖抗生素的鹽水的 量要加到總量中13、止血：術后給一次(非常規應用)立止血1KU im/i

12、v止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1U im 1U入壺14、抑酸：高舒達(H2-receptor blocker)20ml立止血1KU im/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1U im 1U入壺14、抑酸：高舒達(H2-receptor blocker)20ml15、 治惡心嘔吐：預防樞丹8mg治療胃復安10mg16、中和量RI: 非DM患者為1：5-6，DM患者為1：417、RI泵：除中和量RI，再0.44*實際體重。RI泵主要模擬人體生理 量。1、配置室要求：應為單獨房間，室內用品整潔，地板和工作臺表面應用優氯凈濕布擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微

13、力數控制，每月2次。2、營養液的配置方法：護士配液前將所有用物準備齊全，避免人員走動而增加感染的機會。用優氯凈濕布檫拭桌面。嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。*作人員洗手戴無菌手套進行*作?；旌享樞? 電解質、胰島素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；維他利匹特加入30%脂肪乳中。 先將凡命、 葡萄糖、 鹽水加入三升袋后將脂肪乳加入三 升袋內。在此過程中應輕輕搖動三升袋，使袋內的藥液充分混合均勻， 混合應不間斷地一次完成。3、營養液的輸入方法：均速持續輸入。4、注意事項：4.1營養液中不要加入其他藥物。4.2營養液應現配現用，應于24小時內持續均勻輸完。配置好的營

14、養液應在室溫（1520攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養液的條 件，暫不使用者，應置于溫度為4攝氏度保存。4.3鈣劑應先加在葡萄糖液中，以免發生沉淀。加入氨基酸再次檢查袋內有無沉淀，如確認無沉淀，再加入脂肪乳液體。4.4配好的營養液袋上寫明床號，姓名，配置時間。4.5營養液的配置應在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發生率。5、監測與護理：5.1嚴密監測5.1.1嚴密監測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈 壓等。5.1.2配置安全胃腸營養液需要嚴格遵守無菌*作，按規定順序進行，注意藥物的配伍禁忌，以保持安全胃腸外營養的穩定性。5.1.3準確記錄24小時出入量，記錄結果的正確與否，直接

15、影響治療, 醫生根據前一日的出入量，決定當天的補液量。病情允許者，每周測 體重一次。5.1.4輸注安全胃腸外營養液時觀察病人的反應， 及時調整速度。 速 度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔, 或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。5.1.5輸液導管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于 輸血，給藥，測中心靜脈壓等。5.1.6觀察有無并發癥，如空氣栓塞、導管栓塞、高糖、高滲性非酮 癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5.2導管的護理：5.2.1做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說 明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取 得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。5.2.2密切觀察可能出現的并發癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導管脫 出等。5.2.3穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物 等炎癥反應。妥善固定導管，用手術貼膜固定導管，防止導管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應及時更換。5 2 4保持導管通暢，持續輸液時，每二十四小時沖洗導管一次，以 防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。5 2 5輸液時應在導管連接處用高效碘消毒后再接輸液管， 連接出消 毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導管時空氣進入靜脈內，應在連接出加用肝素帽。5 2 6每次營養液輸入完畢，用鹽水