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文檔簡介
1、胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床觀察【摘 要】 目的:分析胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床療效。方法:選取我院2011.102013.01收治的慢性膿胸患者 60 例,就手術治療的情況進行回顧性分析。結 果: 手術基本順利, 無手術死亡病例。 治愈 56 例(93.3%), 好轉 3例( 5%),無效 1 例( 1.7%)。術后隨訪 612個月, 無膿胸復發和結核播散。結論:采用胸膜纖維板剝脫術治療 慢性膿胸具有良好的臨床效果和治愈率,具有可靠的臨床應 用價值?!娟P鍵詞】 胸膜纖維板剝脫術 慢性膿胸 膿胸,其發展過程分為急性和慢性兩種情況,病菌分型 則有化膿性、結核性和特異病原性三種情況,
2、從發病范圍則 分為全膿胸和局限性膿胸。 從臨床表現來看, 膿胸病因多樣, 肺炎、肺膿腫、創傷、手術、膈下膿腫擴散、自發性氣胸、 敗血癥擴散等均有可能引發膿胸。目前膿胸的治療手段不一, 針對不同的病程、病癥和病情宜采取不同的治療手段。而針 對常見的慢性膿胸,目前在數種手術方式中胸膜纖維板剝脫 術應列為首選,是治療慢性膿胸最理想的術式。為了更深入 的了解和探討胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床效果 和術后表現, 本文特選取我院 2011.102013.01 收治的慢性膿胸患者 60 例,就手術治療的情況進行回顧性分析并作報 告如下。1 資料和方法1.1 臨床資料選取我院2011.102013.01
3、收治的慢性膿胸患者 60例, 年齡1570歲,平均年齡41歲;其中男性患者 36例,女 性患者 24 例;病程 1 月 24 月不等。所有患者中原發性膿 胸 51 例,其中化膿性膿胸 20例,結核性膿胸 31 例;繼發 性膿胸 9例。局限性膿胸 48例,其中左側膿胸 27例,右側 膿胸 21 例;全膿胸 12 例。患者主要癥狀表現為胸痛、 胸悶、 氣促、低熱、咳嗽、膿痰,伴有消瘦、貧血和食欲不振等。 所有患者慢性膿胸膿液均已得到基本控制,每天膿液量在 50ml 以內,但膿腔依然存在,膿液持續不斷;肺內無廣泛病 變,無廣泛纖維化改變,無空洞,無支氣管擴張及狹窄,無 大的支氣管胸膜瘺。1.2 治療
4、方法術前向患者及家屬告知應補充營養、糾正低蛋白和貧血, 選用有效的抗生素、控制感染、維持水電解質平衡、鼓勵患 者咳嗽,保持呼吸道的引流通暢,從而有效的防治呼吸道吸 入感染。攝胸部正、側位 X 射線片,手術準備:氣管內插管 全身麻醉下進行(氣管雙腔插管,靜脈復合麻醉) 。主要的手術過程包括:全麻一后外側切口一去除第5或第6肋骨一沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板。術后放置兩 根粗大的引流管,一上一下,保持引流通暢,必要時術后引 流管加負壓吸引。手術操作說明:根據膿腔的位置和范圍,通過膿腔中部 的肋骨作后外側切口,切除次根肋骨,如果是全膿胸則切除 第六肋骨。切開皮膚和皮下組織、將其向切開兩側分離、切
5、斷附著于胸骨上的胸大肌,顯露出肋骨。切開肋床(肋間外 肌、肋間內肌、肋間后動脈、肋間后靜脈、肋間神經) ,從 切口的肋骨床下找到胸膜外層(壁胸膜) ,從胸膜外層分離 纖維板。嚴格沿邊界剝離, 避免大出血。 準確估計膿腫位置、 大小以決定分離范圍, 先分離疏松 (縱膈處)出血少的部位, 后分離粘連緊密 (隔肌區)、出血多的部位, 有時交替進行, 邊分離、邊用干紗墊或熱紗布壓迫剝離部位,動作要緩慢, 活動性出血點可電烙止血;全膿胸因體積大、操作不方便或 纖維板增厚無法分離時,可用紗布墊保護術野,打開膿腔, 清除內容物,刮凈肉芽,對膿腔進行消毒,根據膿腔大小剝 除或剪去膿腔壁;胸膜外剝離到達一定范圍
6、后,放入撐開器 有助于進一步像膿腔上下部分離。分離過程中,應盡量避免 損傷迷走神經、膈神經、奇靜脈、無名靜脈(頭臂靜脈) 、 鎖骨下靜脈等。鈍性和銳性分離交替進行。切開璧層纖維板 之后,進入膿腔, 吸盡膿液。 選用質地、口徑合適的引流管, 以保證引流流暢有效。引流的正確部位為膿腔的最低處。刮去膿腔內壞死組織及炎性肉芽組織(由新生薄壁的毛細血管 以及增生的成纖維細胞構成,并伴有炎性細胞浸潤,肉眼表 現為鮮紅色, 顆粒狀,柔軟濕潤,形似鮮嫩的肉芽故而得名。 為幼稚階段的纖維結締組織) ;臟層纖維板的切除:以十字 形或 #形切開,直達肺表面,使肺松解。以食指輕柔分離肺 表面纖維板,邊剝離邊切開,力求
7、徹底切除肺表面上的任何 纖維并盡量避免損傷肺組織,使肺組織充分松解復張。臟層 纖維板粘連緊密時, 強行分離可造成肺嚴重損傷, 大量出血、 漏氣等。用絡合碘水沖洗胸腔,于腋中線和腋后線之間,切 口下 2 肋間置胸前閉式引流。胸腔閉式引流術是消滅殘腔, 減少滲液,防止感染,促進肺復張的重要措施??p合:用 10 號線縫合肋間,必要時可跨肋縫合,縫合時肋骨的斷端止血 一定要徹底,胸膜腔封閉盡量完全,再用 7 號線復合肌肉, 4 號線復合皮下組織和皮膚。1.3 評價標準( 1)治愈:膿腔消除,癥狀消失,全身狀況改善; ( 2)好轉:膿腔消除,創口有瘺道,全身狀況良好; ( 3)無效:術后有肺不張等并發癥
8、。2 結果本組所有患者的手術基本順利,術中出血量為3201050ml,平均450ml,共有18例患者術中未輸血, 42例患 者術中輸血, 其中 31 例術中輸血 400ml,11 例患者輸血 800ml 手術時間24h,平均3.6h。無手術死亡病例。治愈 56例(93.3%),好轉3例(5%),無效1例(1.7%)。術后隨訪6 12個月,患者的臨床癥狀明顯改善,X線胸片肺復張滿意,胸廓塌陷基本恢復,無膿胸復發和結核播散。3 討論 采用胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸具有良好的臨床 效果和治愈率,具有可靠的臨床應用價值。對本組中手術失 敗的 1 例患者進行調查分析,結果顯示止血不徹底,肺組織 有破口
9、時修補不全,術后血胸及肺破口漏氣影響肺復張,這 是手術失敗的主要原因。 開胸手術危險性大, 特別是老年人, 手術中胸腔大血管的出血及纖維板剝離時的創面出血,隨時 有心跳呼吸驟停的危險,因此臨床手術治療中應加強對醫生 操作手法的指導,應建立標準化的手術質控手段,避免因手 術部分環節尤其是止血不徹底導致手術失敗的情況發生。近 年來慢性結核性膿胸逐漸增多,而胸膜纖維板剝脫術創傷小, 能夠較好地保持胸廓的完整性,最大限度保護和改善肺功能, 是治療慢性結核性膿胸的首選方法和最佳術式。但任何治療 手段的關鍵因素還是人的因素,包括手術中醫師的臨床經驗 和水平,醫護配合的水平,以及護理策略是否得當,這些都 會對胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的效果產生影響。因此, 為了進一步提高胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的治愈率 和臨床效果,仍需加大對醫護人員的培訓和指導,加強實踐 教學,通過提高醫護人員的專業水平,從而促進胸膜纖維板 剝脫術治療慢性膿胸的治療水平。參考文獻1 鄭慧禹,戴天陽,詹福生等 .胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸 112 例J.西南軍醫,2009, 11 (2) : 186-187.DOI: 1
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