1、冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)心肌缺血可表現(xiàn)為心絞痛、無癥狀性心肌缺血、心律失常、急性肺水腫和猝死。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類，心絞痛可分為勞累型、自發(fā)型和混合型三類。勞累型心絞痛屬于冠狀動(dòng)脈相對(duì)缺血，多因勞力、情緒激動(dòng)等使心肌代謝和耗氧量增加的因素而誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛屬于冠狀動(dòng)脈絕對(duì)缺血，因冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成而發(fā)作心肌缺血，多于靜息狀態(tài)發(fā)病，無任何誘發(fā)因素。不穩(wěn)定性心絞痛和變異型心絞痛均屬于自發(fā)性心絞痛。混合型心絞痛指患者同時(shí)并存勞累型心絞痛和自發(fā)性心絞痛，心絞痛可能由于心肌代謝增加和冠狀動(dòng)脈血流量減少兩種因素所誘發(fā)。各種類型的心絞痛的心電圖表現(xiàn)大體相似，鑒別主要依靠昨床表現(xiàn)。從臨床

2、心電力學(xué)角度考慮，冠狀動(dòng)脈供血不足分為急性冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足和變異型心絞痛三種類型更有意義，因?yàn)檫@三種類型冠脈供血不足各有其相對(duì)的心電圖特點(diǎn)。 （一）急性冠狀動(dòng)脈供血不足 患者可能因勞力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)心絞痛，敢可能于靜息狀態(tài)發(fā)病。發(fā)作心絞痛過程中可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖改變。通常于心絞痛發(fā)作過后，心電圖改變迅速恢復(fù)正常，少數(shù)病例心電圖改變可持續(xù)一定的時(shí)間。部分病例于心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，可能由于缺血面積過小或兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的部分發(fā)生心肌缺血所致。臨床病史典型者發(fā)作胸痛時(shí)描記心電圖正常并不能排除心絞痛。急性冠狀動(dòng)脈供血不足常可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)改變。 1一過性ST段偏

3、移多呈下垂型或水平型ST段下移，偶可為緩慢上升連接點(diǎn)型ST段下移。 2一過性T波變化T波高聳或倒置，多見于I、aVL和左胸前導(dǎo)聯(lián)。有時(shí)可出現(xiàn)T波偽性改善。 3一過性U波倒置。 4一過性心律失常如一過性過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室阻滯、束支阻滯、左前分支阻滯。不能將一過性心律失常作為診斷急性冠狀動(dòng)脈供血的依據(jù)，但過早搏動(dòng)后第一、二個(gè)竇性出搏出現(xiàn)T波低平、倒置或U波倒置提示心肌缺血。 5其他變化一過性Q波（伴有或不伴有R波振幅減低）提示心肌嚴(yán)重缺血。此外，多數(shù)患者發(fā)作心絞痛時(shí)出現(xiàn)QT間期延長。 （二）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足患者可能發(fā)作心絞痛或無癥狀性心肌缺血，也可能

4、不發(fā)作急性心肌缺血。當(dāng)其不發(fā)作急性心肌缺血時(shí)，心電圖可能大致正常，也可能出現(xiàn)“非特異性ST-T改變”，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)典型的心肌缺血心電圖改變。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的診斷必須結(jié)合臨床資料，有時(shí)需一系列的心電圖描述，前后進(jìn)行對(duì)比，方能作出診斷。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變常有動(dòng)態(tài)變化，為其相對(duì)特點(diǎn)。對(duì)診斷有困難者，可進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)等，對(duì)特殊職業(yè)患者（如飛行員，火車、汽車駕駛員）則應(yīng)及早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以求明確診斷。 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足可能出現(xiàn)以下心電圖改變： 1QRS-T夾角增大如VIII>TI，TV1>TV5，中

5、、老年患者出現(xiàn)上述改變，應(yīng)追蹤觀察。 2缺血型T波左胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，右胸前導(dǎo)聯(lián)T波相對(duì)增高，有時(shí)可呈典型的冠狀T。 3ST段形態(tài)改變及ST段下移I、II、aVL及左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段水平延長，交接角變銳；ST段呈下垂型、水平型下移，也可呈連接點(diǎn)型ST段下移。 4U波倒置左胸產(chǎn)導(dǎo)聯(lián)U波倒置。 5房室阻滯、室內(nèi)阻滯無特異診斷價(jià)值。 6PtfV1絕對(duì)值超逾0.030.04mm·s若能排除二尖瓣狹窄、左心功能不全，對(duì)本病有一定診斷價(jià)值。 7QT間期延長ST-T改變伴有QT間期延長，可作為與“非特異性ST-T改變”鑒別的條件。 （三）變異型心絞痛 變異型心絞痛在臨床上并不罕見，約占心絞痛占病

6、例數(shù)2%3%。Prinzmetal（1957）首先報(bào)道23例此型心絞痛并予命名。本型心絞痛發(fā)生于休息時(shí)，無誘發(fā)因素，疼痛部位及放射部位與典型心絞痛并無差別，但程度較重，持續(xù)時(shí)間稍長，每天多于固定的時(shí)間發(fā)作。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)心絞痛發(fā)作是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致。痙攣的冠狀動(dòng)脈可能正常，也可由于粥樣硬化性病變引起狹窄。冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣的機(jī)制不明，推測與自主神經(jīng)張力平衡失調(diào)有關(guān)。發(fā)作心肌梗死后，心絞痛可能消失。 變異型心絞痛的心電圖表現(xiàn)如下： 1心絞痛發(fā)作時(shí)，面向左心室心尖及鄰近部位的導(dǎo)聯(lián)如V2V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，呈弓背向上，ST段抬高常>0.4mV，有時(shí)可呈單向曲線，ST段抬高還可見

7、于下壁導(dǎo)聯(lián)。心絞痛緩解后，ST段可迅速降至基線。與ST段抬高相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段下移，原有ST段下移者，發(fā)作心絞痛時(shí)ST段可僅上升至基線。 2伴隨ST段抬高，T波高聳，有時(shí)出現(xiàn)典型的冠狀T。原來T波倒置者，發(fā)作心絞痛時(shí)T波可變?yōu)橹绷ⅰ波改變于心絞痛緩解后迅速恢復(fù)原狀。 3嚴(yán)重發(fā)作的病例可出現(xiàn)R波振幅增高，反映急性損傷性阻滯。原為RS型者發(fā)作心絞痛時(shí)S波可變淺甚至消失。 4約半數(shù)病例于心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心律失常，以室性過早搏動(dòng)，室性心動(dòng)過速最多見，偶可發(fā)生心室顫動(dòng)，也可出現(xiàn)一、二、三度房室阻滯。左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者多出現(xiàn)室性心律失常。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者多出現(xiàn)房室阻滯。ST段抬高愈顯著的病例心律失常發(fā)生率愈高。 5少數(shù)患者可出現(xiàn)左胸前導(dǎo)聯(lián)U波倒置，一過性右束支阻滯、左前分支阻滯、電軸左偏等。 6患有冠狀動(dòng)脈狹窄的病例50%于一年內(nèi)發(fā)作急性心肌梗死或死亡，發(fā)作急性心肌梗死的部位與ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)相吻合。 7本型患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可無改變