1、四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院一病室：創傷整形外科病房床位： 住院號： 姓名：性別：年齡：民族：婚姻：職業：工作單位：永久通訊地址：1入院日期：年 月 日時 分病歷記錄日期：年 月 日 時病歷表達者： 可靠程度：.可靠 .根本可靠病 史主訴：現病史:病史屬實病員監護人或委托人簽字： 過去史：平素健康狀況：傳染病史：預防接種史： 過敏史：外傷史：呼吸系統：函哮喘咳嗽口咯血口呼吸困難口其他口無異常循環系統：心悸口氣促心前區痛血壓升高口其他0無異常消化系統：惡心嘔吐黑便 口黃疸 口腹瀉其他口無異常泌尿生殖系統：尿痛口血尿尿量異常口陰部潰爛口其他必無異常四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院二病室

2、：創傷整形外科病房床位： 住院號： 血液系統：口無異常 乏力 口鼻螞 口皮下出血 口骨痛 口其他代謝及內分泌系統： 口食欲改變 雙手震顫 口多尿 口體重改變 其他口多汗口多飲口性格改變 口性功能改變 口無異常肌肉骨骼系統：口無異常口關節痛口關節紅腫 口關節變形 口肌肉痛口其他神經系統：口頭痛 眩暈 口癱瘓口感覺異常 其他問無異常 個人史：地區病流行區如血吸蟲病流行區、缺碘區等居住情況： 冶游史:o否認 O是 吸煙：.無.有約_年,平均 支/日,戒煙情況：.未.戒煙 已 年飲酒：.無.有O偶爾 O經常約年,平均 g/日婚姻史：O未婚 O已婚 _歲結婚,配偶情況： 月經生育史：.男.女.兒童.尚無

3、 初潮 _歲 周期_天 每次 天 經量 末次月經日期： 絕經妊娠_次 順產_胎流產_胎 早產_胎 死產_胎家庭史：父： 母： 兄弟姐妹：子女： 家族中有無類似遺傳病史：o無O有 體格檢查一般情況：T: CP： 次/分R: 次/分BP： / mmHg/KPa體重： kg發育： .正常.不良.超常 營養：.良好.中等.不良 體位：.自動.被動步態： .正常.異常面容：.無病容.急性病容.慢性病容 表情： .自如.痛苦.憂慮.恐懼.冷淡.興奮神志：.清楚.異常配合檢查：.合作.不合作皮膚粘膜：色澤：.正常.蒼白.紫甜.黃染 彈性：.正常 .減低水腫：o無O有 皮疹：o無O有 皮下出血： O無.有 毛

4、發分布：o正常O異常 淋巴結：o無腫大O有頭頸部淋巴結情況見專科檢查頭部頭顱：o正常 O異常眼： 眼瞼： .正常.異常 結膜：.正常 .異常 鞏膜黃染： .無 .有眼球：.正常 .凸出 .振顫 .運動異常 瞳孔： 函等圓 函等大對光反射： .正常 .異常 耳： 耳廓：o正常 O異常 乳突壓痛： o無 O有 四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院病歷病室：創傷整形外科病房床位:住院號:外耳道：.正常.異常分泌物：.無.有鼻:.正常.異常頸部:氣管位置：.居中甲狀腺：.無腫大.異常頸強直：.無.有口腔頜面部異常詳見專科檢查胸部:胸廓:O正常O桶狀胸O扁平胸.雞胸.局部隆起或凹陷肺臟:視診:呼吸運動：

5、.減弱 .增強 .對稱 O不對稱觸診：語顫:.對稱.不對稱 增強：.左.右皮下捻發音:.有部位:聽診:.正常.異常異常時在下列圖中說明性質及部位.濁音.干羅音.實音O濕羅音O呼吸音減弱心臟:視診：心尖搏動.正常.未見.增強O彌散心前區隆起:O支氣管呼吸音.無 .有.消失心尖搏動位置： .正常 .移動觸診：心尖搏動： .正常 .抬舉感顫：.無聽診：心率:心律：.齊.不齊叩診：相對濁音界填入下表內右厘米肋間左厘米0.0n21 V 1平0.0m3胸骨0.0IV5右緣0.0V7次/分心音：.正常.異常心包摩擦音:.無 .有腹部:視診：外形：.正常.膨隆.蛙腹.舟狀腹.瘢痕 觸診：o全腹柔軟.腹肌緊張肝

6、臟：.未觸及 .觸及 肋下 cm ,僉U突下 cm ,硬度：.較軟 O中等硬 .堅硬外表：.光滑.結節邊緣：.銳.鈍四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院病歷四病室：創傷整形病房 床位: 住院號： 膽囊：壓痛.無 .有脾臟：肋下 .未觸及 .觸及肋下_cm,硬度.較軟 .中等硬 .堅硬外表.光滑.結節,邊緣.銳.鈍腎臟：壓痛.無 .有叩診：肝上界位于鎖骨中線第5肋間,移動性濁音：.無.有腎區扣痛：.無.有聽診：腸鳴音.正常 .亢進 .減弱肛門外生殖器：.未檢查.正常.異常脊柱四肢：o正常O畸形 神經系統：肌張力：o 正常 .增強 .減弱肢體癱瘓：.無 .有神經反射：生理反射.正常.異常病理反射：

7、.無O有 專科情況頜面頸部圖視診：面外形：O對稱.不對稱面上中下比例：.協調 .不協調面癱：眉毛區：眼瞼外形 眼瞼功能 眼球位置 耳廓：.無.有.正常 O正常.正常 O正常 .正常.畸形/缺損 .畸形/缺損 .異常 鼻淚管：.通暢 .不通暢 .異常 眼球缺失：.是.否 描述眼窩特點:.畸形/缺損 外耳道分泌物:O無.有外鼻：.正常.畸形/鼻通氣：O通暢.阻塞上頜骨突度：.正常.小止常下頜骨突度：.正常.小止常頸外形：.對稱.不對稱面部病變：O無.有部位、質地及大小范圍:觸診:鼻分泌物：.無.有 特點及分泌量:四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院病歷五病室：創傷整形病房床位: 住院號： 面骨病變

8、：.無.有 部位、質地及大小范圍： 壓痛：.無.有 骨擦音：o無O有異常活動：o無O有副鼻竇區壓痛：o無O有 頸部病變：.無.有 部位、質地及大小范圍： 與周圍組織關系 壓痛：o無O有 面部淋巴結眶下、頰、耳前、耳后、枕、頜下.無腫大 .腫大部位、大小、個數與周圍組織關系： 頸部淋巴結頸淺、頸深上、中、下 .無腫大 .腫大 部位、大小、個數與周圍組織關系： 探診發現開放性創傷或竇道的部位及深度：.無.有口腔： 圖唇： .正常 .異常 部位、范圍及特點： 頰： .正常 .異常一部位、范圍及特點:一二ZZZZZZZZ牙齦:w槽突粘膜:.正常常.異常常常部范a及特點： 腭： .正常 .異常一部位、范

9、圍及特點:一常常常常常常常常常常常二舌：形態.正常 .異常 部位、范圍及特點：一舌運動.正常.異常 部位、范圍及特點：口底： O、圍!一.異常一部位、范圍及特點:一圍常:常圍二常常二圍口咽部： .正常一.異常 部位、范圍及特點： 牙體畸形：O無.有阻生牙：O無.有11,阻生情況：圍齒:O無.有11昔禹未充填,1 1制已充填,殘冠或殘根牙體缺損：.無.有四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科住院病歷六病室：創傷整形病房床位: 住院號： 牙磨耗：O無.有牙松動：O無.有牙折：O無.有牙缺失：.無.有“牙合覆：.正常I IIII或以上II.,未修復：四齒：|.深覆牙合.I OII OIII 覆蓋：o正常.

10、超覆蓋.i0 OIIOII反“牙合：.無.有前牙I I后牙II,開“牙合：.無.有|. I 其他錯,牙合 ：o無O有咬合關系：o正常O異常顆頜關節關節彈響：o無O有咀嚼肌壓痛：.顆肌 .咬肌.翼內肌.翼外肌.無壓痛 降頜肌壓痛：.無O有顆頜關節壓痛：耳前：O無.有.左.右.雙側外耳道前壁：.無.有.左.右.雙側張口度 mm開口型：.正常.偏斜 開口下頜中線偏斜：.不偏.偏 向：.左.右側 mm 側方向運動：左側 mm 右側 mm 前伸 mm運動試驗引疼痛+:左側 四 無匚區張口口前伸口左偏口右偏匚修咬口推頜右側回無匚區張口口前伸口左偏口右偏匚隙咬口推頜涎腺：腮腺：大小形態：O 正常O異常質地：o正常O異常腮腺區： o無病變O有腮腺分泌：o正常O異常頜下腺：大小形態：o 正常O異常質地： o正常O異常頜下腺區：o無病變 O有頜下導管口：o正常O異常頜下腺分泌：o 正常O異常舌下腺：大小形態：o 正常