1、高危新生兒的識別和處理高危兒：指已發生（當時情況并不一定危重）或可能發生危重疾病而需要監護的新生兒。降低圍產兒死亡率及減少存活兒后遺癥的發生率，在于早期識別及時處理高危新生兒。高危兒雖與嬰兒本身的先天缺陷及其所患疾病有關，但很大程度上與高危妊娠對嬰兒的威 脅，與嬰兒出生體重、妊娠周齡、出生體重與妊娠周齡間偏離等有關，這些嬰兒中部分出生 時已有威脅生命的病癥存在，部分則處于潛在的危險因素中，必需要有經驗的醫師、護士及 有一定設備條件的嬰兒室或監護中心密切觀察及監護，觀察、監護時間自生后數天至數周不等，但一般為數天。一、高危兒范疇（高危兒發生高危病癥者約占5%£右）1、妊娠周齡37周或4

2、2周；2、出生體重2。5kg或4kg者；3、出生體重與妊娠周齡有偏離者（或小于第10百分位或大于第90百分位者）；4、出生時Apgar評分1分鐘為0-4分需進行復蘇者；5、以往有異常妊娠、胎兒畸形、新生兒死亡或血型不合者；6、母親有妊娠毒血癥或其他內科疾病（如心臟病、慢性肺部疾病、高血壓、慢性腎炎等時 嬰兒有產時窒息及小于胎齡可能，母患糖尿病嬰兒有大于胎齡兒可能）；7、母于孕早期有出血（胎兒畸形可能）；8、母孕期有劇烈嘔吐及營養不良時（嬰兒有可小于胎齡兒可能）；9、母初產年齡35歲者（嬰兒有染色體病可能）；10、母年齡16歲（嬰兒常有早產可能）；11、長期不孕后懷孕者（胎兒有畸形可能）；12、

3、妊娠多于4次或二次妊娠間隔小于6月者或多胎妊娠；13、母有藥物嗜好（新生兒會產生撤藥綜合征），母大量吸煙者（嬰兒有小于胎齡兒可能）； 14有產科并發癥需手術產或剖宮產者（新生兒有產傷可能，前置胎盤或胎盤早剝剖宮產者 嬰兒有貧血、窒息可能）；15、羊水過多、過少或胎盤、臍帶有畸形者（胎兒有畸形可能）；16、母有感染、或羊水早破超過 24小時者（新生兒有感染可能）；17、母于妊娠期內經受意外事故者。二、小兒危重病例評分（摘自小兒危重癥急救上海科學技術文獻出版社 1987 ） （一）危重病例評分法：1、本方案采用記分法，對危重患者評出危重病例和一般重病病例（不包括慢性疾病的垂危 狀態）。2、本方案包

4、括6個系統的器官功能不全及22個單項指標。3、每個系統均有5項指標，每項指標均分0分、1分和2分三種嚴重程度，最高總分均為 10分。4、評分方法：(1)根據檢查結果，對各系統器官功能不全進行評分。(2) 1個或1個以上系統達6分以上者，均為危重病例。局限于 1個系統者為單個功能衰 竭，侵及2個或2個以上系統者為多器官功能衰竭。(3) 1個或1個以上系統達5分者，為一般重病病例。局限于1個系統者為單個功能不全， 侵及2個或2個以上系統者為多器官功能不全。(4)凡符合單項指標者，一律為危重病例。(二)療效評定：出院時評分比住院期間最高分高者為惡化，相同者為無變化，減少一半、小于或等于4分者為好轉。

5、六個系統的器官功能不全的指標(見表 17):表1呼吸功能不全神志青 紫呼吸困難呼吸頻率呼吸節律與幅 度0)清無無正常正常1煩燥或嗜 睡輕鼻扇或二凹征較快偶不規則2!昏迷重點頭或下頜式 呼吸甚快或減 慢不規則表2急性心功能不全心率青 紫肝大呼吸頻率心胸比或心音0)無無正常正常<0。55或正常-較快或較慢輕輕較快0. 550。7或彳氐專屯2!甚快或甚慢重重甚快>0。7或奔馬率或明顯 低鈍表3-1循環功能不全心率青 紫收縮壓尿量四肢溫度或皮膚循環0)正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較涼或342!甚快或甚慢重甚低無尿 "甚保或>4表3-2新生兒循環功能不全四肢溫度股

6、動脈搏 動收縮壓皮膚色澤皮膚循環0)正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較慢2!甚快或甚慢重甚低無尿甚慢”表4急性腎功能不全NPNK BUN血鉀收縮壓尿量尿比重0)<40mg 或<20mg正常正常正常正常140 60 mg或20 40 mg>5。 56 mEq/L嬰幼兒110 兒童130少尿2次以上比重1。 0182>>60 mg 或>40 mg>6 mEq/L或EKG高鉀嬰幼兒130 兒童150無尿2次以上比重固士在1。010左右表5急性肝功能不全神經精神 改變SGPT肝大黃膽出血() 無異常正常正常無無»1 In級正常2倍以 上按年齡

7、增大明顯 增加局限或少量 出血? IVV級膽酶分離急劇增大或縮 小急劇 增加廣泛或大量出 血表6急性腦水腫神志顱內 壓肌張力增 高瞳孔呼吸節律0)清正常無正常正常-煩燥或嗜 睡偏局偶有忽大忽小或 光反應遲鈍偶不規則2!昏迷甚身頻繁或驚 厥不等大、固定或 對光反應消失不規則(三)危重病例的單項指標：1、凡需行插管、氣管切開、機械輔助呼吸者。2、嚴重心律率亂控制不滿意，必須持續監護者3、有DIC的臨床與化驗指標者4、急性貧血危象Hb小于5克或24小時內Hb下降一半者。5、癲癇持續狀態者，持續抽痙 30分鐘以上或兩次驚厥間神志不清者。6、手術后在麻醉恢復期間，未能恢復知覺須持續監護者。7、電解質率亂

8、：(1)低鈉血癥：血鈉<110mEq/L.(2)高鈉血癥：血鈉>160mEq/L(3)低鉀血癥：血鉀<2。5 mEq/L,或EKG有嚴重低鉀。(4)高鉀血癥：血鉀>7 mEq/L,或EKGW QRSM增寬。(5)低血鈣癥：血鈣 6mg/dl.(6)低血鎂癥：血鎂0 1.2mEq/L(7)酸中毒：pH<7.15,或 COCP<15Vol%.(8)血氣分析：一般吸氧下，PaO<45kPa.(9)血氣分析：PaC665kPa8、新生兒單項指標：(1)早產兒或低體重兒，胎齡0 30周，或體重0 1500g。(2)新生兒體溫過低：肛溫0 30Co(3)新生兒體溫

9、過高：肛溫41Co(4)新生兒硬月中癥：硬月中面積60%(5)新生兒高膽工素血癥：總膽紅素 早產兒15mg/dl o成熟兒18mg/dl,或有需換血指征者。(6)新生兒低血糖。血糖：早產兒0 20 mg/dl。成熟兒0 30 mg/dl。(7)新生兒貧血危象。新生兒貧血標準： 生后48小時內48小時7天 7天血色素(Hb)<16 克 <140 5克 <10 克新生兒貧血危象：指血色素低于以上指標一半者。注：(1)呼吸頻率：新生兒小于1歲 13歲47歲 814歲呼吸正常平 4030252320均值50%呼吸甚快或呼吸次數增加)100麻減慢30蛆上減慢心率:新生兒小于1歲13歲4

10、7歲814歲平均值1401201109585較快或較>180>160>140>120>110慢<120<100<80<70<60甚快或減>200>180>160>140> 130慢<90<80<65<60< 50(3)收縮壓：除新生兒外，休克血壓標準為(60+年齡X 2)。未達休克血壓標準者為0分; 等于或低于休克血壓10%Z內或月壓差20為1分；低于10犯上為2分。(4)呼吸節律或幅度：呼吸不規則是指嘆息樣呼吸、雙吸氣、呼吸暫停、屏氣、或呼吸深淺快慢不勻。(5)青紫：輕度：

11、一般給氧10分鐘以內口鼻周圍青紫消失者。重度：一般給氧10分鐘以上，青紫持續存在者。(6)肝大：按年齡組較正常增大 2 cm以內為1分；較正常增大2 cm以上或進行性增大1 cm 以上者為2分。(7)尿量：少尿：嬰兒10毫升/小時，學齡兒20毫升/小時。無尿：2毫升/小時。(8)四肢溫度：較涼：肢端發冷至膝肘以下或肛指溫差 68C。甚涼：肢端發冷至膝肘以上或肛指溫差9 c。(9)皮膚循環：較慢：指壓前臂屈側皮膚褪色，放手后皮膚轉紅時間為34”。甚慢：皮膚轉紅410(10)黃疸：明顯增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。急劇增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。(11)神經精神改變：按 Parson

12、s Smith法標準：III級精神淡漠、嗜睡或心理性格改變者。1Vv級 較重的精神紊亂和定向障礙或木偶，對外刺激無反應或昏迷者。(12)顱內高壓：偏高：兇門飽滿，尖叫，嘔吐，頭痛，面色蒼灰，或壓力在150200毫米水柱。甚高：兇門緊張，突出，或球結膜水月中或視神經乳頭水月中，壓力>200毫米水柱。三、高危病癥的識別：1、有圍產期窒息1分鐘及5分鐘Apgar評分<6分伴有中樞或心血管、肺、腎及胃腸道癥 狀時；2、氣急，呼吸率>60次/分，有呼吸困難吸氣凹陷癥狀及鼻翼煽動、呼吸節律不規則有呼吸 暫停者，吸空氣時有明顯紫荊者；3、有明顯中樞神經系統癥狀、體征者如淡漠、激惹、驚厥、前

13、兇隆重起等；4、脫水、失血、低灌流及低血壓者；5、明顯的先天畸形需外科手術者（如腦脊膜膨出、腹裂畸形、食道氣管瘦、膈疝等） ；6、出生24小時內出現黃疸或證實 RH血型不合者；7、頻繁嘔吐，生后24小時未排胎使者；8、體溫不穩定有敗血癥可疑時；9、貧血、紅細胞增多癥、血小板減少性紫瘢及出血性素質者；10、低出生體重兒（早產兒、小于胎齡兒）、大于胎齡兒、過期產兒均可出現較多高危病癥， 處理時應高度警惕。四、需轉運至NICU者：1、呼吸窘迫2、早產兒呼吸窘迫綜合征；吸入氧濃度達到 0。4, PaO<7。98kPa時。；PaCO>7。13kPa時; pH<7.25時；呼吸暫停反復發

14、作者；有呼吸窘迫但無條件監測血氣及吸入氧濃度或無條件進 行輔助通氣時。3、外科急診。4、出生體重<1。5kg , <32周齡者。5、嚴重圍產窒息1及5分鐘Apgar評分<6分者。6、反復發作驚厥者。7、低灌注、低血壓者。8、不明原因全身情況不良者。四、不同類型嬰兒可能發生的高危病癥：1、早產兒：呼吸暫停；發生率約 40%-50% NRDS腦室內腦室周圍出血，發生率約 15% <1。5 kg者尸檢腦室內出血占50%-70%動脈導管開放。壞死性小腸、結腸炎。低血糖。其他：早產兒易發生低體溫、水鹽代謝紊亂及易發生感染，較低膽紅素水平即可導致核黃疸。2、小于胎齡兒：占低體重兒的

15、1/3左右由于不良因素發生于妊娠中的不同時期，故所造成 的高危病癥亦不相同，如發生在孕早期則以畸形為主，如發生在孕晚期，當胎盤功能不良為 主時（以影響營養物質的輸送及氧合為主），常見于產時窒息、胎糞吸入、低氧血癥、紅細 低增多癥及低血糖，個別嚴重低血糖常難以糾正，因皮下脂肪少常易致低溫，當其母親有高 血壓所致小于胎齡兒時常可見中性粒細胞及血小板降低，可使感染機會增加。3、大于胎齡兒及巨大兒：大于胎齡兒并不一定成熟，如糖尿病母親嬰兒常可出現肺不成熟、紅細胞增多、高膽紅素血癥、低鈣血癥及畸形等，其他高胰島素血癥所致的大于胎齡兒（如Rh血型不合及Beck with綜合征），生后不久即可發生低血糖。巨

16、大兒體重超過 4kg者，產 傷機會增加。4、過期產兒：由于胎盤老化，功能低下影響血供及氣體交換可致宮內營養不良、缺氧、胎 糞吸入及紅細胞增多癥等，部分過期產兒為 1618三體綜合征，少數為無腦畸形。六、高危兒監護及處理1、窒息搶救：見新生兒窒息復蘇流程。2、初步穩定后作全面檢查：小于胎齡兒應全面檢查有無畸形及宮內感染跡象。3、體溫監護：擦干羊水后置于遠紅外線輻射臺或暖箱中， 使皮膚溫度維持在36。236。5C, 每12小時監測體溫。4、呼吸、心率監護：每小時監測并記錄呼吸、心率。5、血壓監護：根據需要每24小時測血壓，足月兒收縮壓需維持在 6。65 kPa,早產兒維 持在 5。32 kPa。6、血氣監護：出生窒息，生后有呼吸困難及青紫者，根據需要定期作血氣檢查，進行氧療 的早產兒應以無創性經皮測氧儀或血氧飽和度儀監測血氧，如需頻繁監測血氣者必要時可放置臍動脈插管。7、其