1、急腹癥急腹癥急腹癥的概念 急腹癥（acute abdoman)指一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。 臨床上有40余種腹痛需要加以鑒別 廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創傷性；非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮癥酸中毒等） 狹義：非創傷性、急性發作，以腹痛作為病人主訴或主要臨床表現的外科疾病。 特點：發病急、進展快、變化多、病情重、易誤診誤治。 早期診斷-治療關鍵，部分是自限性，部分是有生命危險，如誤診，后果嚴重 診斷依據：詳細病史、細心體檢 診斷證據：實驗室資料、影像學檢查 綜合分析判斷鑒別診斷一、病史 誘因： 油膩食物-膽道疾病

2、 暴食飲酒-胰腺疾病 飽食后 -潰瘍穿孔 劇烈運動-腸扭轉一、病史 疼痛緩急程度 反映引起腹痛病變的性質及其嚴重程度 分四型：一、病史 腹痛性質： 持續性、鈍痛、隱痛炎癥 陣發性、絞痛、劇痛痙攣結石、阻塞 持續性陣發性加重炎癥、梗阻 疼痛程度： 輕度炎癥 重度痙攣、梗阻、扭轉、嵌頓、缺血、化學刺激一、病史 疼痛部位：部位與病變病理及解剖相關 全腹臟器破裂穿孔，但仍以原發部位疼痛最明顯 轉移性急性闌尾炎 放射性：肩背部肝膽胰疾病伴隨癥 厭食小兒急性闌尾炎 惡心嘔吐常見消化道疾病，急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻等 咖啡樣嘔吐物出血胃擴張 排氣排便停止機械性腸梗阻 水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重

3、急性痢疾 小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便急性壞死性腸炎伴隨癥 寒顫高熱、黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎 貧血休克出血 黃疸肝膽胰頭疾病 尿頻尿急尿痛、血尿泌尿系統疾病 月經停止宮外孕 月經中期卵巢囊腫及黃體破裂二、體格檢查認真按步驟進行 全身情況： 神志、表情 生命體征：呼吸、心率、血壓、體溫 體位：抬、扶、強迫位、蜷曲位 面色、黏膜：急性貌、惡液質 鞏膜、皮膚：黃疸、貧血腹部檢查 望：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動波、腹壁皮膚及靜脈 觸：最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛病變部位肌緊張腹膜炎體征輕度早起炎癥、出血明顯細菌性感染炎癥、重度板狀腹化學刺激反跳痛腹膜反應肝脾腫物異常搏動血管瘤腹部檢查 腹部

4、叩診： 肝濁音界：縮小氣腹癥 移動性濁音腹腔積液 鼓音腸腔積氣 腹部聽診 腸鳴音：活躍高調、氣過水聲機械性腸梗阻消失麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤 其他：腹股溝、盆腔、直腸檢查三、輔助檢查實驗室檢查及影像學 實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、血氣分析、血尿淀粉酶、心肌酶譜、凝血譜等 影像學檢查：X片、CT、MRI等 其他：內鏡、腹腔穿刺等四、急腹癥診斷思路 哪類急腹癥： 爆發型、進展型、漸進型、間歇發作型 是否需要手術（手術指證） 生命體征異常，全身情況不穩定者 有內出血引起失血性休克者 嚴重腹膜炎、大量腹腔內滲出激發感染、中毒性休克者 內臟急性梗阻引起血運障礙繼發絞窄者 非手術治療和觀察8小時

5、以上，癥狀加重、生命體征不穩者診斷步驟及技巧 腹痛部位，考慮相應部位疾病，排除轉移性疼痛的闌尾炎 詢問與此疾病相關的病史，初步證實所考慮的疾病 進一步體檢，確定最為壓痛的部位，往往是發病部位 必要時進一步實驗室及輔助檢查，腹腔穿刺等有創檢查 綜合判斷，考慮是否有手術指證常見的外科急腹癥炎性急腹癥-急性闌尾炎 急性闌尾炎最常見的外科急腹癥 癥狀：轉移性右下腹痛：上腹部-臍周-右下腹 胃腸道癥狀、全身癥狀 體征：右下腹局限壓痛，麥氏點最重要診斷依據 腹膜刺激征、右下腹包塊 實驗室檢查：白細胞、CRP升高 超聲波檢查：腫大闌尾或周圍膿腫（檢出率低） 必要時CT檢查闌尾積液擴張和周圍脂肪 治療： 非手

6、術治療：單純性急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫 頭孢II、III代、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖類、碳青酶系類 療程足夠 手術治療：化膿性急性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、穿孔急性闌尾炎 闌尾切除術炎性急腹癥-急性膽囊炎 癥狀：女性多見，突發右上腹發作性疼痛，油膩飲食有關，既往有相關病史多見。惡心、嘔吐、厭食、持續性脹痛、陣發性加重，嚴重者伴有發熱、黃疸 體征：右上腹局限壓痛，Murphey（+） 腹膜刺激征 實驗室檢查：白細胞、CRP升高、膽紅素增高可能 超聲波檢查：最佳方法 CT檢查，有時難以發現結石，但可以更明確膽囊周圍炎癥及積液情況 治療： 非手術治療：急性膽囊炎早期，或者發病超過72小時的膽囊炎 手術

7、治療：發病72小時以內，有膽石存在，反復發作的膽囊炎；或者超過72小時，有梗阻、壞死、穿孔可能的 術式：膽囊切除術，或者膽囊引流術，待二期切除。炎性急腹癥急性梗阻性化膿性膽管炎 發病原因：膽管結石、梗阻，大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌多見 癥狀：發病急、病情重、發展快 急性病容，絞痛、寒顫高熱、黃疸 右上腹壓痛明顯，腹膜刺激征 典型：Charcor三聯征：絞痛、寒戰高熱、黃疸 實驗室檢查：白細胞升高、血小板減少、膽紅素升高 超聲波檢查：實用性檢查：膽道阻塞部位及結石存在與否 CT、MRI檢查，明確梗阻部位及梗阻程度、有無結石 治療： 原則：緊急解除梗阻，實行排膿引流 ERCP：切開取石或者放置鼻膽

8、管 手術：切開取石+T管引流 術前準備：6小時內抗菌素聯合應用，糾正水電解質紊亂及心肺功能炎性急腹癥急性胰腺炎 分型：急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎（死亡率高） 癥狀：多與飲酒、暴飲暴食、膽道疾病有關 腹痛：劇烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有惡心、嘔吐，劇烈頻繁。可有明顯腹脹。 全腹壓痛，肌緊張、輕者壓痛局限于中上腹。腹膜刺激征 全身可有發熱、寒顫、黃疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷 實驗室檢查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于 300u/dl, 血清脂肪酶升高，白細胞升高，血糖升高，血鈣降低 X片：腸脹氣、膈肌抬高 超聲波：胰腺水腫、周圍滲出、壞死等 CT可

9、明確診斷，最佳診斷方法 治療：非手術治療為主 禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、營養支持、抗生素、對癥支持治療、導瀉 必要時手術治療：清創引流為主穿孔性急腹癥 消化道穿孔：胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔、結腸穿孔， 化學性腹膜炎、化膿性腹膜炎 癥狀：突發刀割樣疼痛，全腹劇痛，痛苦病容、強迫體位，面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐 腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板狀腹、腹部移動性濁音、肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失 實驗室檢查：白細胞升高、血淀粉酶可升高 X片：膈下游離氣體 CT檢查，有時低位消化道穿孔，如闌尾穿孔，X片較難發現膈下游離氣體，CT可進一步發現，尤其肺窗更容易發現 B超：腹腔積液，腹腔穿刺

10、，膿液、消化液、食物等可能 治療：急診手術 適應癥：腹膜炎癥重，體征明顯，腹腔滲液多、非手術治療6小時病情加重； 術式：單純穿孔修補、胃大部切除、闌尾切除、腸段切除、造瘺等，根據術中情況決定。別忘記取活檢。梗阻性急腹癥 梗阻原因 粘連性腸梗阻：腹腔手術、感染、創傷、出血、異物史，多為小腸梗阻，高位嘔吐為主，低位腹脹為主。 腹部脹滿，局部壓痛，肌緊張，腸鳴音亢進，氣過水聲 腹部立位片：多個液氣平段，腸型 腸套疊：多見于小兒、回盲部、小腸、結腸套疊 嵌頓性腹外疝：有病史，腹部腫塊增大，腹痛，不能回納，觸痛、惡心嘔吐等 扭轉性疾病：腸扭轉、腸系膜扭轉， 實驗室檢查：炎癥表現，淀粉酶偶有輕度升高 B超

11、：有無腹腔積液等 影像學檢查，X片、CT等， 有梗阻的相關表現， 不同部位的腸梗阻，往往有不同的影像學表現 雙泡癥：上消化道，十二指腸梗阻 空回腸梗阻的X片表現 結腸低位梗阻腸套疊 大腸扭轉 治療： 保守治療： 單純粘連性腸梗阻 腸套疊、扭轉：灌腸復位 手術治療： 單純粘連性腸梗阻，癥狀24小時不緩解 絞窄性腸梗阻 嵌頓疝，套疊扭轉灌腸復位失敗 腸系膜扭轉、內臟扭轉伴隨癥 寒顫高熱、黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎 貧血休克出血 黃疸肝膽胰頭疾病 尿頻尿急尿痛、血尿泌尿系統疾病 月經停止宮外孕 月經中期卵巢囊腫及黃體破裂診斷步驟及技巧 腹痛部位，考慮相應部位疾病，排除轉移性疼痛的闌尾炎 詢問與此疾病

12、相關的病史，初步證實所考慮的疾病 進一步體檢，確定最為壓痛的部位，往往是發病部位 必要時進一步實驗室及輔助檢查，腹腔穿刺等有創檢查 綜合判斷，考慮是否有手術指證炎性急腹癥-急性膽囊炎 癥狀：女性多見，突發右上腹發作性疼痛，油膩飲食有關，既往有相關病史多見。惡心、嘔吐、厭食、持續性脹痛、陣發性加重，嚴重者伴有發熱、黃疸 體征：右上腹局限壓痛，Murphey（+） 腹膜刺激征 CT檢查，有時難以發現結石，但可以更明確膽囊周圍炎癥及積液情況炎性急腹癥急性梗阻性化膿性膽管炎 發病原因：膽管結石、梗阻，大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌多見 癥狀：發病急、病情重、發展快 急性病容，絞痛、寒顫高熱、黃疸 右上腹壓痛明顯，腹膜刺激征 典型：Charcor三聯征：絞痛、寒戰高熱、黃疸炎性急腹癥急性胰腺炎 分型：急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎（死亡率高） 癥狀：多與飲酒、暴飲暴食、膽道疾病有關 腹痛：劇烈上中腹