1、食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書Preon 24 November 2020NO：食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年 月日 填報(bào)說明1 . 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱 一致。2 .社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì) 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證 件號(hào)碼。3 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）；個(gè)體工商

2、戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。4 .填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住 所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打J。6 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。7 .提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與 原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8 .提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9 .填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10 .在申請(qǐng)?jiān)S可過程中.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

3、附申報(bào)資料資料名稱 .食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)書； .原食品經(jīng)營許可證正、副本原件；.營業(yè)執(zhí)照及變更通知書，學(xué)校食堂需提供組織機(jī)構(gòu)代碼證，工地食 堂需提供施工許可證及營業(yè)執(zhí)照（原件及復(fù)印件）；.食品銷售經(jīng)營者變更地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目、食品安全設(shè)施設(shè)備需 提供：與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營場(chǎng)所使用證明（原件及復(fù)印件）、經(jīng)營設(shè)施 空間布局圖及操作流程；.餐飲服務(wù)經(jīng)營者變更地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目、食品安全設(shè)施設(shè)備需 提供：與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營場(chǎng)所使用證明（原件及復(fù)印件）、餐飲服務(wù) 經(jīng)營場(chǎng)所布局流程圖、標(biāo)示加工設(shè)備設(shè)施和功能區(qū)（需電腦打印制圖）.變更法定代表人需提供新任法定代表人身份證明及變更相關(guān)決議或

4、證明 （原件及復(fù)印件）；.變更食品安全管理人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員需提供新任食品安全管理人員或 專業(yè)技術(shù)人員的身份證明（原件及復(fù)印件），餐飲服務(wù)經(jīng)營者需另提供新任 食品安全管理人員培訓(xùn)證及健康證（原件及復(fù)印件）； .委托辦理的，應(yīng)當(dāng)提供委托書及委托代理人身份證明。（1）企業(yè)分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)食品流通許可的，應(yīng)提交其隸屬企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副 本復(fù)印件并蓋總部公章。（2）所有材料的復(fù)印件應(yīng)注明與原件一致，加蓋本企業(yè)公章。食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營場(chǎng)所項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者 名稱社會(huì)信用代 碼（身份證 號(hào)碼）住所主體業(yè)態(tài)匚食品銷 售經(jīng)營者商場(chǎng)超市口便利店食雜店口食品貿(mào)易商 口食品自動(dòng)售貨銷售商 口

5、網(wǎng)絡(luò)食品銷售藥店兼營 口食品銷售連鎖企業(yè)總部口食品銷 售經(jīng)營者 商場(chǎng)超市口便利店 食雜店口食品貿(mào)易商 口食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口約店兼 營口食品銷售連鎖企業(yè)總部匚餐飲服 務(wù)經(jīng)營者 大型餐館口中型餐館 小型餐館中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲口飲品店 糕點(diǎn)店餐飲管理企業(yè) 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部餐飲服 務(wù)經(jīng)營者 大型餐館口中型餐館 小型餐館中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲飲品店 糕點(diǎn)店口餐飲管理企業(yè) 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部匚單位 食堂 學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 工地食堂口其他食堂單位 食堂學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 口工地食堂口其他食堂主體業(yè)態(tài)備

6、注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，口否； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店：口是.否。備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是.否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具后實(shí)體門 店：口是，口否。經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食 品銷售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品包品 預(yù)食 售 裝銷口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 口不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品 銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食口不含散裝熟食口散裝食品 銷售含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食口不含散裝熟食口特殊食品 銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售口特殊食品銷售口保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途

7、配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種：其他類食品銷售具體品種：熱食類食品制售口熱食類食品制售口冷食類 食品制售口含燒鹵熟肉不含燒鹵熟肉口冷食類 食品制售口含燒鹵熟肉口不含燒鹵熟 肉生食類食品制售口生食類食品制售糕點(diǎn)類食 品制售口含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕糕點(diǎn)類食品制售含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕口自制飲品 制售口含自釀酒口不含自釀酒口自制飲 品制售口含自釀酒口不含自釀酒其他類食品制售具體品種：其他類食品制售具體品種：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口 其它口企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口 其它保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真

8、實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如 看不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情 況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位 公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單 位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同

9、 時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月曰食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦 理（名稱）的食品經(jīng)營許可 證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)