1、精選優質文檔-傾情為你奉上血液透析感染預防的國內外進展近年來，隨著我國終末期 腎臟病(End Stage Renal Disease，ESRD ) 患者數量不斷增多，血液透析作為腎臟替代治療的主要方式之一，已在各級各類醫療機構中得到廣泛開展和應用。雖然醫療技術在不斷發展，但血液透析患者的死亡率仍然較高。據國外文獻報道， 感染是導致 E SR D 患者死亡的第二位原因，僅次于心血管疾病 【 1- 2 】。感染不僅加重了患者的病情，降低了生活質量，還增加了經濟負擔，直接影響醫療質量與患者安全。因此，血液透析所引發的感染及其預防，已成為全球性突出的公共健康問題，并引起衛生行政部門及各級醫療機構管理者

2、的高度關注。 血液透析患者可以發生多種類型的感染，包括病毒感染、細菌感染、真菌感染等【3】 感染傳播的途徑主要有：血液傳播、空氣傳播、呼吸道傳播、胃腸道傳播等。本文主要針對血液透析室經血液傳播的病毒及細菌性的感染預防進行綜述。1 國內外血液透析室感染現狀國外調查顯示 ： 血液透析患者透析1 年內死亡率為 20，而 5 年死亡率超過 20。感染是血液透析患者主要死亡原因之一，占全因死亡的 14，僅次于心血管疾病 【 1 -2】 。感染導致死亡率升高，主要是因為感染不僅對患者本身造成直接影響，同時又間接成為心血管疾病危險因素【4】 。而美國自1993年以來，由于血行感染 (Bloodstream

3、Infections，BSIs) 和血管通路所致的感染，血液透的感染是導致析患者住院率急劇升高【5】 。 我國也曾多次報道血液透析患者丙型肝炎(以下簡稱丙肝) 的暴 發性事件【3】 。暴發丙肝的感染率為 32756. 9不等 3,6 ,而血管通路所致的感染中，中心靜脈插管患者的感染率最高，約為 27 1每一百患者月，占所有感染的 77(自體動靜脈內瘺和人工血管所致的感染占23) 7, 金黃色葡萄球菌是血管通路相關性感染最常見的致病菌，約占所有感染的 27 750 0，其次是凝固酶陰其次是凝固酶陰性葡萄球菌 。2 血液透析感染的相關危險因素血液透析患者是一個特殊的群體，比普通人有更高的感染發生率

4、。其主要原因有 ： 營養狀態較差 ； 機體免疫力低，多數患者存在免疫缺陷 ； 反復動靜脈內瘺的穿刺和深靜脈置管，使得血液暴露的機會增多 ； 血液透析需要體外循環，經血傳播疾病的感染概率增多 ； 每班護理人員需要護理多個患者，增加了感染傳播的風險 ； 透析班次間交替的時間緊張，機器消毒程序及通風可能不能很好地完成 ；反復住院或手術導致的院內感染等 【3, 8 -9 】。3 血 液透 析感 染預 防和管理的相關策略3 1 透析室的合理布局血透室嚴格界定清潔區和污染區。清潔區包括獨立的配藥間 (避免使用配藥車配藥) 和清潔物品的儲存間，污染區包括獨立處理血標本和其他實驗室標本的區域 、污物處理 間、

5、垃圾存放間等。清潔區域必須與污染區嚴格分開 【 9 ,1 0 】。每 4 張床應配備一個洗手池，且必須配備洗手液和干手裝置。每個透析單元應有足夠的空間，床與床之間的間距應達到 4 尺 (1 尺 = 33 33cm )，單個 透析單元的面積至少有 80 平方尺。如果有開放性結核的患者，需要設立空氣隔離間和單獨的等候區。乙型肝炎患者須設立隔離間 【 1 0】 。在設計透析用水輸送系統時，要盡量避免使用沒有作用的管路分支或水龍頭，以免滋生細菌 【11】。3 2 個人防護設備 (Personal P rotective E quipm ent，PP E) 的使用個人防護設備為醫護人員的眼睛、面部及手提

6、供機械屏障。美國職業安全健康管理局 (O SH A )要求血液透析室的工作人員必須佩戴 PPE 。血透室的個人防護裝置包括隔離衣、面罩、護目鏡、口罩、手套。隔離衣一般需要遮住上肢和身體的大部分 (從頸部到大腿或以下部位)，且需要配備不同大小的隔離衣，以保證不同工作人員的需求。血透室護理人員在進行穿刺、上機或下機等可能導致血液噴出或濺出的操作時，應該佩戴 P PE 。PP E一旦被血、體液、分泌物防污染時，應及時更換。醫護人員離開透析間時，必須脫下 P PE ，以預防透析室外的環境被污染 【9, 1 2】 。3 3 清潔和消毒透析室應該制定清潔消毒規范，其中包括在消毒程序之前的機械性清洗。如果生

7、產商明確規定了物品的消毒方法，遵循其指示即可。對于消毒劑和滅菌劑，要嚴格按照其生產商的要求使用，包括接觸時間和濃度 ?；颊咄肝鼋Y束后，必須擦拭環境表面。其中包括 ： 透析床或透析椅、工作臺面、透析機的表面。醫療器械必須遵守醫院的消毒規范?；颊吲c患者之間必須清潔消毒的器械有 ：剪刀、止血鉗、夾子、聽診器、血壓計袖帶。如果物體表面有肉眼可見的血跡，需要使用抗結核菌的消毒劑 【 8-9】。如果地面有血液濺出，首先立即用一塊含有抗結核菌的消毒劑或者 l ： 100的含氯消毒劑 (300 600m g L 的自由氯) 的布清潔地面，清潔人員須戴手套和其他 PPE，沾有血液的布需要放在專用的桶中或者防滲漏

8、的容器中。當肉眼可見的血液被清潔后，使用一塊新的含有消毒劑的布或毛巾進行第二遍清潔消毒。如果有大量的血或體液濺出，首先用一次性 的且能吸收血或體液的布或紙巾擦干，然后用帶有消毒劑的布或紙巾擦拭污染區域 ，等待該污染區域變干 【 9, ll】 。對于水處理系統、水輸送系統、透析機內部循環需要定期清潔和消毒 。每周至少消毒水輸送系統一次 。對于單通道機器 (Singlepassmachine)， 每天早上或晚上清洗消毒一次即可。而對于批量循環機器 (Batch recirculatingmachine)，每次使用后都需要清洗和消毒。如果發生了破膜，無論機器是何種類型，都需要臨時進行一次清洗和消毒

9、【9】。 3 4 透析液和透析用水 定期使用標準定量方法，對透析液和透析用水進行細菌含量的檢測，每個月至少一次，在感染暴發流行時要增加檢測頻率。在細菌培養基的選擇上，不要選擇營養豐富的培養基，如血培養及巧克力培養基。除了對透析用水的細菌進行定量檢測外，每季度還需要對其進行 內毒素檢 測 【 11 , 1 3】。3 5 醫療垃圾的處理醫療廢物是高污染、高風險的垃圾，可能含有各種傳染性病菌、病毒、化學污染物、針頭銳器及放射性物質等有害物質 【14】。這些垃圾在疾病的傳播、流行過程中起到擴散作用，如不進行恰 當的處理，將會危害人類健康 【 1 5】。首先，要對垃圾進行正確的分類。根據我國原衛生部和國

10、家環境保護總局 2003 年印發的( (醫療廢物分類目錄規定，醫療廢物分為 5 類 ： 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、 藥物性廢物和化學性廢物 。其次，要制定垃圾處理計劃，包括垃圾的收集、前處理和終末處理全過程。委派一個責任人，負責整個計劃的建立、監控、回顧和管理 1 7-1 81 。再次，正確運輸、儲存、處理醫療垃圾。對垃圾處理人員進行培訓，并告知其垃圾的潛在感染風險。對于臨床工作人員，需要將銳器直接放置到銳器桶中，銳器桶離處理銳器的地方越近越好。對于帶針注射器，不要回帽 【 11 , 1 7】。3 6 手衛生醫療工作人員的手衛生是預防感染，尤其是預防經接觸傳播疾病的最重要、簡便、經濟

11、和有效的方法，并已成為全球患者安全聯盟 2007-2008 年患者安全目標 19 1 研究表明 ： 手上的總細菌計數為 3 9 X 104 4 6 106。 爪。美 國醫療保健感染控制實踐咨詢委員會在 醫療機構手衛生指南中推薦 ： 在接觸患者前后用肥皂和水洗手能有效預防感染的發生。該指南還指出 ： 用手消毒劑進行手的消毒效果比用水和肥皂洗手的效果要差 。手衛生的執行時機有 ： 接觸患者的血、體液或分泌物后 ； 接觸患者前 ； 接觸患者后 ， 戴無菌手套前 ； 摘掉手套后 ；飯前便后。指南對于手衛生的其他推薦 ：不要戴人工指甲； 手指甲長度不能超過1 4 英寸 (1 英寸 = 2 .54cm )

12、 ； 在接觸血理液或其他潛在感染性物質時戴手套 ； 治療結束后摘手套，不要使用一副手套照顧多位患者，不要用消毒劑清潔手套后照顧下一位患者 ； 戴著手套接觸身體的污染部位后，需要接觸清潔部位時，須更換手套 【20】。3 7 血管通路感染的預防通路的感染是血液透析患者感染的常見原因。2006 年美國疾病控制與預防中心 (C D C) 的一項透析監測報告結果顯示 ： 在 3699 例不良事件中，532 例為血管通路感染。血流感染發生率在臨時中心置管患者中的發生率 (27 1 100 患者月) 要遠遠高于自體動靜脈內瘺或人工血管的患者 (< 1 100 患者月)。動靜脈內瘺相對較低的血流感染發生

13、率使得美國的很多機構，如醫療保險和醫療救助服務中心 (C M S)、ESR D 網、腎臟社區、醫療保健促進學會 (IH I)，開始聯合美國 CD C 等 ，開展 了 “ Fistula First”的項目”【7】 。而作為北美最大的血液透析公司之一，F resen i us M edical C are 對慢性腎臟病 3 期和 4 期的患者就開始了“ Fistula F irst”的健康教育項目。中心靜脈插管的感染相關因素包括：手衛生的依從性和正確性 ； 手套使用的正確性 ；消毒劑的正確選擇 ； 換藥等。在 2006 年更新后的美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南 (K D O Q I) 中推

14、薦 ： 透析結束時在斷開插管接頭部位前，用洗必泰 (取代 2 000 年該指南中推薦的碘伏 ) 浸泡 3 5r a in 接頭能有效預 防感染 的發生。另外，抗 菌軟膏能使非隧道插管患者插管部位感染率下降，由此得到了美 國 C D C 和 K D O Q I的推薦 【21】 。3 8 傳感器所致感染的預防使用外部動靜脈傳感器，能有效預防透析機壓力監測部位的血液污染。如果傳感器變濕，立即更換一個新的傳感器。如果肉眼能看到傳感器朝機器側沾有體液或血液，透析結束后，需要找一位有經驗的工程師打開透析機，檢查有無污染。如果發生了污染，需要立即停止使用該機器，并進行徹底消毒。外部傳感器 需要每班 次更 換

15、，而機器 內部 的傳感器則不需要 【2 2】 。3 9 其他預防措施血液 透析患者感染 預防的其他措施包括 ： 規范化的感控制度、感染 的監測、人員的培訓、工作人員及患者的免疫接種、多學科團隊合作等。4 小結血液透析室是感染的高風險科室。血液透析所引發的感染及感染暴發，已成為全球性突出的公共衛生問題，已引起各級衛生行政部門及各醫療機構管理者高度的關注和重視。嚴格執行衛生行政部門的各種感染預防政策，遵守醫院及科室的各種規章制度，按照感染預防的指南和各種實踐標準進行臨床實踐，建立各種監測制度和手段，加強人員 的培 訓 ，采 用科 學 的管 理 手段 ，才能預防感染，保證臨床工作人員和患者的安全 。

16、參 考 文 獻【1】M alhotra V B eniw al P,Pursnani L Infections inchronic kidney disease Clinical Q ueries： Nephrology I，20 12： 253 -25 8【2 】N IH ： U S R enal Data Syste m U S R D S 2 0 0 6A n nu al Data Report B eth esd a M D ： N ational Institute0f D iabete s an d Digestive and Kidney Diseases 20 0 6【3】李六

17、億 血液透析感染丙型肝炎事件引發的思考 中國護理管理， 2010， 10( 4)： 36- 39【4】C ollins A J U nited States R enal Data System ：Infectious complicatio n s in the E S R D patientIntroduction Program an dabstracts from A merican Society of Nephrolog y Renal W eek 2 0 03 SanDiego ，Califo mia： L i p p inco tt W illiam s & W ilk

18、in s 2 00 3 【5】Patel PR Epidem iolo gy， S urveillan ce， and P reventi o n o f B l o odstrea m In fections in Hemod i a11， sisPatien ts American Journa l of Kidney Diseases， 2 0 10 ，56(3)： 56 6 -577【 6】楊榆娟 維持性血液透析丙肝感染事件回顧性分析醫學理論與實踐， 2013， 26(2)： 190- 191【 7】K levens R M ， E dw ards JR ， A ndrus M L ，

19、 et a1D ialysis Surveillan ceRep o rt： N ational Health careS afety Network rN H S N 、 一 D ata S u m m ary fo r 2 00 6 Sem i nar s i n dialys i s， 2008， 21( 1) ： 24- 28【 8】劉莉 血液透析感染控制措施 中國血液凈化，20 10， 9(12)： 646 647【 9 】 C D C R ecommend ation s for preven tin gtran smission o f infection s amon g ch

20、ronic hemodialysi spatients M M W R Recom m R ep 50 (R R-5)， 2001： 1 43【10】A merican Institut e of Archi t ect s： G uidelines f o rdesign an d con struc tion o f h o sp i tals and health carefacilities W ash ing to n， D C ： T h e A m eric a n Instit u te ofA rch itects， 20 06.【1 1】 Centers f o r Dis

21、ease Control and Preventi onH e alth care Infection Contro l P ractice s A d v iso ryCom m ittee (H IC PA C ) G ui delines for Environm entalIn fe ction Control in Hea lth Care Faci1itie sA tlanta ： H IC P A ， 2 00 3【1 2】Si egel JD ， R hi nehar t E， Jackson M ， et a1 2007 g uid e line f o r isolatio

22、n p recautio n s：p rev e n tin gtransmissi o n of infections agents in healthcare settings 2013- 04 05 ht t p ： w w w cdc gov nci dod dhgp p· driso lation 20 07 pd f【13】A ssociati on f o r the Advancem ent of MedicalIn strumentation A N S I A A M I R D 6 2 2 0 0 1 W atertreatm ent equipment f o

23、 r hemodialy sisapp lica tion sA rl in gto n ， V A ： America n Nation al Standard s Institute，In c， 2 00 1【 14】 衛生部 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法2 0 0 3- 10 11 【 15】 余結根， 李榮， 劉少鋒 醫療垃圾分類和集中處理的現狀及對策 臨床合理用藥， 201l， 4(1A )：14 2 14 3 【 l6】候鐵英， 廖新波， 胡正路 醫療廢物處理的研究進展 中華醫院感染學雜志， 2006 ， 1 6(12)： 1 438-14 4 0 【17】 U S D epart

24、ment of Labor O ccupational Safetya n d Health A dministratio n ：2 9 C F R 1 9 10 l0 3 0Occupation al exposure to blood bo rnepathogen s； finalrul e Feder al R e gi st er ,1 991 ( 56) ： 64004 641 82【18】 G reene R ， M iele D J， Slav ik N S Tech nicala ssistan c emanu al： state regula tory oversight ofmed ical waste treatm ent technologie s， 2nd ed Stateand Territorial Assoc